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1、刘笑芳刘笑芳2013-9-302013-9-30感染科护理查房一般资料姓名：王庭芳年龄：76岁主诉：发热12天入院日期：2013-9-24现病史 患者十二天前因“蛋白尿”住当地医院期间出现畏寒、发热 “头孢西丁、哌拉西林舒巴坦、阿奇霉素”抗感染治疗效果不佳 患者有间断腹痛，体重减轻20余斤，有胸壁疼痛 既往史 反复腹痛、头痛一年余，腔隙性脑梗死，慢性结肠炎，慢性肾小球肾炎，肺结核，腰椎骨折术后。生命体征体温：36.5 脉搏：76 次/分呼吸：16 次/分血压：138/70 mmHg诊 断 发热待查 陈旧性结核 高血压三级 结缔组织病？肿瘤？感染性发热？实验室检查09-1309-25正常值正常值
2、抗结核抗体抗结核抗体阳性（外院）阳性（外院）阴性阴性血培养血培养阴性（外院）阴性（外院）阴性阴性白细胞白细胞3.73.54-10*109/L钾钾2.93.5-5.3mmol/L实验室检查09-25正常值正常值白蛋白白蛋白22.840-55g/L血沉血沉11115mm/60minCRP65.10-8Mg/L免疫球蛋白免疫球蛋白M0.841-3g/L补体补体c30.450.88-2.01g/L补体补体c40.130.16-0.47g/L前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原7.334ng/ml游离前列腺特异性抗原游离前列腺特异性抗原1.820.934ng/ml实验室检查09-26尿白蛋白360mg/24
3、h(259)09-25尿常规：尿蛋白+、潜血：+、白细胞：+，红细胞计数363.44个/ul,白细胞计数88.88个/ul09-27抗核抗体弱阳性心超：主动脉瓣退行性变并关闭不全（轻度）二尖瓣三尖瓣关闭不全，左室舒张功能异常骨髓回报骨髓增生活跃，粒系增生明显，胞浆颗粒增多增粗CT:两侧上颌窦炎，右肺结节，纵膈淋巴结增大，两侧胸腔积液，两下肺膨胀不全，两侧胸膜钙化。胆囊结石 胆囊炎，前列腺增大治 疗护理饮食：一级 优质低蛋白静脉输液：肾康 生脉 人血白蛋白 门冬氨酸钾镁口服药物：安博维 波依定 思密达 培菲康护理诊断2013-09-24体温过高：与炎症有关2013-09-24营养失调低于机体需要
4、量：与患者腹痛，进食少有关2013-09-24舒适的改变：头晕与高血压有关2013-09-25活动无耐力：与低钾血症有关2013-09-26疼痛：与肠道炎症有关2013-09-28腹泻：与肠道疾病有关2013-09-28焦虑：与反复腹痛不能缓解，诊断不明有关THANK YOUSUCCESS2023/1/412可编辑体温过高：与炎症有关护理目标：患者体温正常护理措施：1、监测病人体温的变化，观察热型并做好记录。2、保持病房温度湿度适宜，经常通风，指导家属可酌情增减褥。3、指导患者家属正确的测量方法，测量之前半小时无进食、沐 浴、剧烈运动、情绪激动，无排便，腋下无汗以免影响测量 结果。4、患者体温
5、情况及时汇报医生，遵医嘱给予降温方法。5、降温后及时更换潮湿的衣物及被褥，注意保暖，加强皮肤护 理保持清洁干燥。6、及时补充患者的水及电解质，防止出汗过多引起电解质紊乱。7、做好口腔护理，指导患者饭后清水漱口，保持口腔清洁。护理评价：09-26患者体温正常营养失调低于机体需要量：与患者腹痛，进食少有关护理目标：患者住院期间摄入足够营养，体重保持原水平或有 所增加护理措施:1、鼓励患者进食，提供良好的就餐环境。做好口腔护理，增进患者食欲。2、饮食宜质软、易消化、少纤维素，富含营养、有足够 热量的食物，以维持机体代谢的需要。避免食用生 冷、油腻、辛辣等刺激性的食物。3、定期测量体重，监测血生化指标
6、等4、遵医嘱静脉补液如：卡文，人血白蛋白。护理评价：09-28患者未检测血生化指标，后续评价。舒适的改变：头晕与高血压有关护理目标：患者自诉头晕症状好转。护理措施：1、给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。2、指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息，改变体位时动作慢。3、协助病人满足生活需要。4、遵医嘱应用降压药，观察药物疗效及不良反应。5、监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。护理评价：09-28患者自诉头晕症状好转。活动无耐力：与低钾血症有关护理目标：患者血钾恢复正常，活动耐力增强。护理措施：1、动态监测血钾水平，及时留取血标本送检。2、嘱患者
7、进食含钾丰富的食物如：橙子，儿童榨 菜土豆等。3、遵医嘱静脉补钾，注意补钾的浓度，速度。4、根据患者病情，逐渐增加患者活动量。护理评价：09-28患者未复查血钾，后续评价。疼痛：与肠道炎症有关护理目标：病人腹痛逐渐减轻。护理措施：1、观察并记录腹痛的部位，性质及程度。2、分散患者注意力，行为疗法：深呼吸，听音乐，交谈等。3、遵医嘱使用止痛药如：曲马多。观察药物疗效 及不良反应。4、嘱患者卧床休息，加强巡视，做好生活护理。护理评价：09-28患者自诉腹痛症状减轻。腹泻：与肠道疾病有关护理目标：患者腹泻症状减轻。护理措施：1、观察排便情况及伴随症状。2、饮食宜少渣，易消化食物，避免生冷、多纤维刺激
8、性 食物。3、急性期嘱患者绝对卧床休息，注意腹部保暖。4、遵医嘱用药如：培菲康，思密达，黄连素。观察用药 效果。5、排便后温水清洗肛周，保持清洁干燥。护理评价：09-29患者腹泻症状减轻。焦虑：与反复腹痛不能缓解，诊断不明有关护理目标：患者焦虑程度减轻。护理措施：1、让患者和家属了解发热待查的疾病知识。2、鼓励安慰患者，增强其战胜疾病的信心。3、指导其家属多与其沟通，保持愉快心情。4、教会患者一些放松技巧：深呼吸，听音乐，多与病友交谈。护理评价：患者会使用放松技巧，减轻焦虑。健康指导1、教会患者及家属正确测量体温的方法及影响因素。2、介绍物理降温的方法，指导患者和家属配合处理发热 的方法。3、
9、注意卧床休息，防寒保暖。4、指导少量多次饮水，每天3000ml,饮食宜少渣，易 消化高热量食物，避免生冷、多纤维刺激性食物。5、告知患者各种药物的作用及副作用。健康指导6、告知患者骨髓穿刺术后注意观察穿刺处有无出血。如果渗血较多，立即汇报医生，予对症处理。穿刺伤口48-72小时内不要弄湿，多卧床休息，避免剧烈活动，防止伤口感染。术后伤口处有疼痛感，但不会对身体和生活带来不良效果。7、皮肤护理：做好肛周皮肤的清洁，减少刺激，用温水清洗，并在肛门周围涂油膏，以保护局部皮肤。8、尿管护理：保持尿道口清洁，为患者洗澡或擦身时要注意对尿管的保护，不得把尿管浸入水中。尿袋不可高于膀胱水平，并及时清空尿液。观察病人尿液的性状如有异常及时汇报医生。THANK YOUSUCCESS2023/1/423可编辑