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1、急性腹部损伤护理查房急性腹部损伤护理查房普外二科普外二科1概述概述l发病率：平时发病率：平时0.5%2%0.5%2%；战时；战时2%8%2%8%l多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达率可高达1020%1020%。l绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。l趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。2分类（根据体表有无伤口分类（根据体表有无伤口）l闭合伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意
2、义 l开放伤放伤腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等l医源性损伤如内窥镜检查 3分类（根据损伤的深度）分类（根据损伤的深度）一、单纯腹壁损伤二、腹内脏器损伤 实质性脏器损伤：肝、脾、肾、胰位置固定，组织结构脆弱，血供丰富易破裂并引起内出血。空腔脏器损伤：小肠、胃、结肠、膀胱、直肠在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎。4汇报病历汇报病历l20床，李天新，男，40岁，因外伤导致腹部疼痛不适2小时来院就诊，门诊以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查体：患者神志清，T36.5摄氏度，P90次/分，R22次/分，BP100/60mmHg,腹肌紧张，
3、压痛、反跳痛，完善相关检查，定于10:50在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为脾破裂、十二指肠穿孔，行脾切除术、十二指肠修补术，于15:00返回病房，持续胃肠减压通畅，引出淡黄色液，腹腔引流管引流通畅，引出淡红色液，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，敷料干燥，腹带包扎整齐，给予抗炎、补液、止血等对症支持药物治疗，现患者已拆线出院。5临床表现临床表现一、单纯腹壁损伤1、局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑；2、全身症状轻，一般情况好；3、实验室检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。6临床表现临床表现2 2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。损
4、伤。早期出现休克。早期出现休克。持续性腹痛进行性持续性腹痛进行性加重。加重。有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动性浊音。有气腹表现或移动性浊音。有呕血，便血或有呕血，便血或血尿等。血尿等。直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。有阳性发现。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤伤 7临临床床表表现现1、实质性脏器损伤 主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛腹膜
5、刺激征比较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛腹膜刺激征。出血量较多时可有腹胀和移动性浊音。2、空腔脏器损伤 主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续型剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。8实验室与其他检查实验室与其他检查一、实验室检查 1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升 3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。9实验室与其他检查实验室
6、与其他检查二、X线检查 腹部平片可见膈下游离气体提示胃肠道破裂，B超、CT和MRI 可用于诊断实质脏器损伤。10实验室与其他检查实验室与其他检查三腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90左右。通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。11救治顺序和原则：救治顺序和原则：l l首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、
7、明显的大出血）开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤实质脏器损伤空腔脏器损伤；空腔脏器损伤；l l对实质脏器损伤、失血性休克对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克应在抗休克的同时进行手术；的同时进行手术；l l在感染、空腔脏器的损伤在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠应最好在休克纠正以后再进行手术。正以后再进行手术。12治疗治疗（一）紧急治疗1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。4、休克卧位5.留置胃管及导尿管。6.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。13治疗治疗（二）非手术治
8、疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术 治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变化。14治治疗疗l2.观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CTCT、血管造影等检查。注意事项血管造影等检查。注意事项 禁食：以防万禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。一有胃肠穿孔而加重腹
9、腔污染。禁动：不禁动：不随意搬动病人，以免加重病情随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：禁用止痛剂：以免掩盖伤情。以免掩盖伤情。15治疗治疗3.治疗措施：输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 应行胃肠减压开放性创伤或大肠伤，注射TAT诊断不明确者，边急救，边进一步检查营养支持16手术治疗手术治疗适应征：适应征：l l已确定腹腔内脏器破裂者已确定腹腔内脏器破裂者l l对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤器损伤l l在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进在观察期间
10、出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术行剖腹手术 17剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩 大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物（8）胃肠出血不易控制者；18术术前前护护理理1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏呼吸并作前后对比,及
11、时发现病情变化。l。19术术前前护护理理3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。20术术前前护护理理4.腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。5.严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。6.积极做好术前准
12、备21术术前前准准备：备：l建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管l监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值l合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全22护理问题护理问题1.疼痛 与手术创伤有关2.清理呼吸道低效 与切口疼痛有关3.部分自理能力受限 与术后限制卧床及置管有关4.活动无耐力 与手术创伤有关5.营养失调 低于机体需要量 与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关。6.焦虑 与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关23疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关护理措施：l1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减
13、轻伤口疼痛。l2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。l3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。24清理呼吸道低效：与切口疼痛有关清理呼吸道低效：与切口疼痛有关护理措施：护理措施：l l1.1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。l l2.2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。l l3.3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。必要时，遵医嘱给予雾化吸入。l l4.4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。25部分自理受限部分自理受
14、限(与术后限制卧床及置管有关与术后限制卧床及置管有关)l护理措施：l评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。l根据病人情况，至少每2小时鼓励协助翻身1次。l各种操作轻柔，有便意时提供便器。l翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。26活动无耐力：与手术创伤有关活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：l1.加强生活护理l2.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。l3.给予营养支持27营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量护理措施：l1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。l2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给 予低脂、高热量的食物，少食多餐。l3.保持口
15、腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。l4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人 的营养状况。28焦焦虑虑护理措施：l1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。l2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。l3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。29潜在并发症：出 血l1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。l2、处理：出血量根据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可l1.术后严
16、密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。l2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。30潜在并发症：感染潜在并发症：感染护理措施：l1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。l2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。l3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。l4.遵医嘱使用抗生素。l5.做好基础护
17、理，加强营养支持。31潜在并发症：血栓潜在并发症：血栓护理要点：l1.术后早期活动四肢关节。l2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。l3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。l4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。32出院指导出院指导l心理指导:病人常出现焦虑，抑郁等负面情绪，从而影响疾病康复或治疗效果，应指导病人学会自我调整。l生活指导：休息病人应注意休息避免劳累，稍好转后循序渐进的适量活动，以散步为主。l 饮食：均衡饮食，合理营养。吃高蛋白、高热量、高纤维素、易消化食物。可适当能增加免疫力食物如蘑菇、肝脏、大蒜、番茄、胡萝卜、木瓜、茶等。忌烟酒。l预防和控制感染：病人长期住院免疫力低下已发生各种感染，故应重视预防感染，避免受凉、感冒、注意个人卫生。l自我病情监测与随访指导33思考题思考题l赵先生 28岁 因车祸伤及腹部 来院后查体：体温：38.5摄氏度，脉搏100次/分，血压100/60毫米汞柱 全腹压痛 反跳痛 肌紧张；肠鸣音减弱腹穿抽得食物残渣的浑浊液体1毫升。白细胞计数和中性粒细胞增高。请问：l1、本病例最可能的诊断是什么？l2、请提出该病人的主要护理诊断？l3、如需手术治疗，请列出手术前后护理措施？3435