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1、20162016脓毒症指南解读脓毒症指南解读及治疗进展及治疗进展11.n脓毒症脓毒症(sepsis)是由感染是由感染引起的全身炎症反应综合引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性和脓毒性休克休克(septicshock)。2.脓毒症定义的演变n1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis1.0），并制定了），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出
2、现器官功能障碍时的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（则定义为严重感染（SevereSepsis）。）。n而感染性休克则是而感染性休克则是SevereSepsis的特殊类型，即严重的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压纠正的组织低灌注和低血压。3.SIRS诊断n体温38or36n 心率90次/分n 呼吸20次/分或PCO24.25Kpan 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS
3、.A.1991年Sepsis 1.0非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准:体温：T 38C or 90 bpm呼吸：20 bpm白细胞计数：12,000/mm3 或 10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。2023/1/45.n随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。标准的缺陷越来越明显。n首先，首先，SIR
4、S作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。n其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合患者并不符合SIRS诊断标准。因此，基于诊断标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。缺乏敏感性。6.n再者，基于感染和再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观的诊断标准不
5、能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。病理生理特征。n另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。n因此，基于因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。准亟需修订和更新。7.2001版脓毒症标准版脓毒症标准n2001年美国危重病医学会年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会欧洲危重病医学会/美国胸科医美国胸科医师协会师
6、协会/美国胸科学会美国胸科学会/美国外科感染学会美国外科感染学会（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的诊断）联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。标准进行修订。n会议提出了包括会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即标准，即Sepsis2.0。n然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0标准。标准。8.A.2001年Sepsis 2.0明确
7、或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标发热(38.3)低体温(体内核心温度90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24 h内20 ml/kg)高血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病)炎症指标白细胞增多白细胞计数(WBC)12109/L白细胞减少(WBC10C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上器官功能障碍指标动脉低氧血症氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg急性
8、少尿(足量液体复苏，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功能异常国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)60 s肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL)组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸1 mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑未提出新的定义未提出新的定义扩展了诊断标准扩展了诊断标准未得到广泛应用未得到广泛应用2023/1/49.脓毒症第3版2016n2014年年1月，月，ESICM和和SCCM组织来自重症医学、组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，名专家，对脓
9、毒症和感染性休克进行基于循证医学证据对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis3.0）。）。n论文发表在论文发表在2016年年2月的美国医学会杂志月的美国医学会杂志(JAMA)n新定义认为，新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。性风险、需要紧急识别和干预。10.n专家组经过讨论，认为专家组经过
10、讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD），而），而OD是导致是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。患者预后较差的重要因素。n因此，因此，Sepsis3.0是过去重症是过去重症Sepsis的定义，即机体的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。n由此可见，对于符合由此可见，对于符合2条及以上条及以上SIRS标准但未出现标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为的感染患者将不被诊断为Sepsis。n专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有专家组认为，相对治疗感
11、染患者，治疗具有OD等死等死亡风险的感染患者才是重点。亡风险的感染患者才是重点。n无论无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。11.SOFA是定义OD更加准确的标准n全身性感染相关器官功能衰竭评分（全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）n专家组将专家组将Sepsis2.0中的中的21条诊断指标进行数据分析，从而条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有患者不良预后最有效的指标，结果有3个个指标脱颖而出：指标脱颖而出：呼吸频率（呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分）、格拉斯哥昏迷评分（G
12、CS）、收缩压（）、收缩压（SBP）。）。n这这3个指标被专家组命名为个指标被专家组命名为QuickSOFAqSOFA，SOFA即序即序贯性器官功能衰竭评分（表），将贯性器官功能衰竭评分（表），将qSOFA、SIRS、SOFA进行进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后，患者预后，结果结果qSOFA优于其他两者，而且优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非常容是重症监护中非常容易获取的数据。易获取的数据。12.n在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。n专家组建议当SOFA评分2时
13、，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis3.0=感染+SOFA2。13.SOFA2分2023/1/414.SOFA评分评分2分或以上代表器官障碍分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达时，病死率可达10%2023/1/415.16.脓毒性休克定义演变n既然既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的，的定义出现了变更，那么对应的，SepticShock的定义也要做出修改。的定义也要做出修改。n脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压
14、，但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。均缺乏统一的诊断操作标准。n专家组认为专家组认为SepticShock不单单是循环衰竭，不单单是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作的意义不大。是重要的，但对临床工作的意义不大。17.n因此他们用得出因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起的方法来分析哪些指标能够引起SepticShock患者比患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果患者具有更高死亡风险。结果3个个指标脱颖而出：指标脱颖而出：血
15、压、血乳酸水平和液体复苏量血压、血乳酸水平和液体复苏量。n但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。个指标。n再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为酸水平正常时，其死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳左右，但在此基础上当血乳酸水平酸水平2mmol/L时，其死亡率可达到时，其死亡率可达到42%，而只发生，而只发生Sepsis的患者的死亡率仅的患者的死亡率仅8%12%。
16、nSepticShock的最新定义就是在的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平法纠正的低血压以及血乳酸水平2mmol/L。18.n脓毒症定义：机体对感染的异常反脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯器官功能评分器官功能障碍：序贯器官功能评分（SOFA）=2分。分。n脓毒性休克：循环功能衰竭，经过脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液体复苏后，需给予血管活充份的液体复苏后，需给予血管活性药才能维持平均动脉压性药才能维持平均动脉压（MAP）=65mmHg以及血乳酸以及血乳
17、酸（Lac）2mmol/L19.n对于对于ICU以外的地方，如院外，急诊科，以外的地方，如院外，急诊科，普通病房，当出现可疑感染而且很可能普通病房，当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时，可通过快速序贯器官出现预后不良时，可通过快速序贯器官功能评分功能评分(qSOFA)即即可作出脓毒症的诊断；可作出脓毒症的诊断；只要符合其中只要符合其中2个指标：（个指标：（1）呼吸）呼吸22次次/分，精神状态改变，收缩压分，精神状态改变，收缩压（SBP）38摄氏度或摄氏度或90次次/分分3.呼吸呼吸20次次/分或过度通气分或过度通气,PaCO212*109/L或或12000/l或或10%）。一脓毒症定义的演变
18、缺乏特异性和敏感性！不能反应器官功能损害！.Sepsis 2.0：Sepsis 1.0基础上基础上+2条诊断标准（包条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）器官功能障碍指标、组织灌注参数）诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高。未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。一.脓毒症定义的演变.nSepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致命性器官功能障碍诊断标准：“Sepsis=感染+SOFA评分2二、Sep
19、sis 3.0Sepsis 3.0的定义及评估标的定义及评估标准准.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展1小时内！二、抗感染：一旦发病，立即上！.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展138.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012.Crit Care Med2
20、013;41:580-637.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展.三、脓毒症和感染性休克治疗三、脓毒症和感染性休克治疗进展进展.2014年中国脓毒症指南定义 为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学
21、分会组织专家应用家应用循证医学循证医学的方法制定了的方法制定了 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒脓毒性休克诊治指南性休克诊治指南(2014)(2014)，针对目前严重脓毒症，针对目前严重脓毒症/脓毒脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多不同层面、多角度角度地对其治疗地对其治疗进行概括与规范进行概括与规范，并依据循证医学的，并依据循证医学的证据证据提出相应的推荐意见提出相应的推荐意见。37.n脓毒症（脓毒症（sepsis）：）：脓毒症是指明确或可疑的感染引脓毒症是指明确或可疑的感染引起的起的SIRS。n严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的严重脓毒
22、症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低除外其他导致低血压的原因。血压的原因。n脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）乳酸增高或少尿）。脓毒症（脓毒症（Sepsis）感染感染+全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症脓毒症+急性器官功能不全或组织低灌注急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock）脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正
23、的低血压液体复苏难以纠正的低血压 .真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫感染感染菌血症菌血症脓毒症脓毒症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征与感染、脓毒症的关系与感染、脓毒症的关系与感染、脓毒症的关系与感染、脓毒症的关系.Sepsis的诊断标准的诊断标准指标指标标准标准一般指标一般指标发热（中心体温发热（中心体温38.3）或低温（中心体温）或低温（中心体温36.0）心率心率90 次次/min或同年龄段正常心率或同年龄段正常心率2个标准差个标准差气促气促意识改变意识改变明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20
24、 ml/kg 超过超过24 h）高血糖症（血糖高血糖症（血糖7.7 mmol）而无糖尿病史）而无糖尿病史炎症反应参数炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数白细胞增多（白细胞计数12109/L）白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数4109/L）白细胞计数正常白细胞计数正常,但幼稚白细胞但幼稚白细胞10%血浆血浆CRP正常值正常值2个标准差个标准差前降钙素正常值前降钙素正常值2个标准差个标准差血流动力学参数血流动力学参数低血压低血压收缩压收缩压90 mmHg,平均动脉压平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降或按年龄下降2 个标准差个标准差器官功能障碍
25、指标器官功能障碍指标低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO2300 mm Hg）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或或45mmol/L 的渗透浓度至少的渗透浓度至少2h）肌酐增加肌酐增加0.5mg/dl凝血异常（国际标准化比率凝血异常（国际标准化比率1.5 或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间60s）腹胀（肠鸣音消失）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数100109/L）高胆红素血症（总胆红素高胆红素血症（总胆红素40mg/L或或70mmol/L）组织灌流参数组织灌流参数高乳酸血症高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈毛细血管再充盈时间延长
26、时间延长(2s)或皮肤出现花斑或皮肤出现花斑符合感染参数的符合感染参数的符合感染参数的符合感染参数的2 2项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的1 1项以上指标即可诊断项以上指标即可诊断项以上指标即可诊断项以上指标即可诊断SepsisSepsis（20012001华盛顿）华盛顿）华盛顿）华盛顿）.严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准n严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）（以下任何一项均由感染引起的）：1.1.脓毒症诱发低血压脓毒症诱发低血压 2.2.乳酸水平超过测量上限乳酸水平
27、超过测量上限3.3.充分液体复苏后持续充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5ml/kg/h）4.4.无肺炎情况下急性肺损伤（无肺炎情况下急性肺损伤（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250）5.5.有肺炎情况下急性肺损伤（有肺炎情况下急性肺损伤（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200176.8umol/L176.8umol/L7.7.胆红素胆红素34.2umol/L34.2umol/L8.PLT10W8.PLT1.5INR1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。.SSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Ph
28、ase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Ca
29、mpaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%.指南采用新GRADE分级系统 推荐等级推荐等级n1（强力推荐：做或不做）（强力推荐：做或不做）n2（弱度推荐：可能做或可能不做）（弱度推荐：可能做或可能不做）证据证据nA（高质量随机对照研究（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）或荟萃分析研究）nB（中等质量（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）或高质量观察性及队列研究）nC（完成良好、设对照的观察性及队列研究）（完成良好、设对照的观察性及队列研究）nD（病例总结或专家意见，低质量研究）。（病例总结或专家意见，低质量研究）。.指南的主
30、要特点n本指南形成推荐意见57条，与SSC2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。.内 容l早期复苏早期复苏l诊断诊断l抗生素治疗抗生素治疗l感染源控制感染源控制l感染预防（感染预防（SOD+SDD）l液体疗法液体疗法l血管加压类药物血管加压类药物l正性肌力药物正性肌力药物l糖皮质激素糖皮质激素l机械通气机械通气l镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂l血制品的使用血制品的使用l肾脏替代治疗肾脏替代治疗l血糖控制血糖控制l预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡预防应激性溃疡l营养营养第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗 第二部分
31、第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗第三部分第三部分 中医药治疗中医药治疗.早期复苏n推荐意见推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸酸4mmol/L）的患者采取）的患者采取早期目标导向的早期目标导向的液体复苏液体复苏（EGDTEGDT）。（等级：（等级：1C1C 1B1B）a a）中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）812mmHg812mmHg b b）平均动脉压平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg c c）尿量）尿量0.5mLkg0.5mLkg时时 d d）上腔）
32、上腔静脉静脉血氧饱和度（血氧饱和度（Scvo2Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别）或者混合静脉氧饱和度分别是（是（Svo2Svo2）70%70%或或65%65%。.EGDT流程流程中心静脉插管、动脉插管中心静脉插管、动脉插管如果如果CVP8mmHgCVP8mmHg，输注晶体液，直至，输注晶体液，直至CVPCVP到到8 812mmHg12mmHg如果如果MAP65mmHgMAP90mmHg90mmHg，使用血管活性药物，使用血管活性药物，直至直至MAPMAP达到达到656590mmHg90mmHg如果如果ScvOScvO2 270%30%Hct30%，如果如果 ScvOScvO2 2仍仍70%
33、70%70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学如能达到，则继续保持稳定的血流动力学.EGDTnEarlynGoalnDirectednTherapy要求一旦组织细胞出现要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况灌注不足或缺氧状况，即应，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量失的血管内容量目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压9
34、0mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括包括输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使用血管活性使用血管活性药物或正性肌力药物药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环
35、障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白和预后，应避免盲目使用白蛋白.SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 黄金黄金3h测量乳酸浓度测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素予以广谱抗生素低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/L给予给予30ml/kg晶体液进行目标复苏晶体液进行目标复苏白金白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：容量复苏后仍持续低血压：需立即测量需立即测量CVP 和和 Scvo
36、2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平.注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：n鉴于近年来一些鉴于近年来一些RCT研究，如研究，如ProCESS研究、研究、ARISE研研究对早期目标导向治疗究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为提出了一些挑战，认为与常规治疗比，与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率并未改善脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的但根据现有文献的Meta分析和分析和GRADE分级结果显示，分级结果显示，nEGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率可以改善脓毒症患者的近期病死率(28d；证据等级为；证据等级为B)，而不影响远期
37、病，而不影响远期病死率死率(60d或或90d；证据等级为；证据等级为C)。.n今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。.n推荐意见推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸乳酸清除率清除率可作为判断预后的指标。（可作为判断预后的指标。（1D）n
38、指南强调要将指南强调要将6小时内乳酸清除率小时内乳酸清除率10%，这，这样可以减少患者院内死亡率。样可以减少患者院内死亡率。.液体与液体反应性n推荐意见推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）n推荐意见推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）.复苏液体的选择n对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体
39、复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。n推荐意见5：液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）n推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）.根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓
40、缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价.每10min测CVPCVP2mmHg 继续快速补液CVP2-5mmHg 暂停快速补液，等待10min后再次评估CVP5mmHg 停止快速补液容量负荷试验容量负荷试验简单实用评判液体反应性简单实用评判液体反应性补液试验：补液试验：SSCSSC指南建议指南建议30min30min内输入内输入5005001000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体液，根据患者的胶体液，根据患者的反应
41、性和耐受性反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。判断进而指导液体治疗。早期监测早期监测CVPCVP容量治疗时，遵循容量治疗时，遵循2-52-5法则法则.CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多n n容量负荷试验结束后容量负荷试验结束后容量负荷试验结束后容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度恢复原有维持液速度恢复原有维持液速度恢复原有维持液速度.危重病液体治疗的常见错误nCVP高时应当限制输液n胸片显示肺水肿时应当限制输液n短期内已经大量输液后应当限制输液n心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液n输液使得CVP达到12mmHg,以除外低血容量.总结n危
42、重病患者的容量不足非常普遍n临床检查不能正确鉴别n容量负荷试验n有必要改善灌注指标n怀疑存在低血容量时n短时间内快速输液n观察预定指标的反应.n碳酸氢钠n推荐意见7：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B）.缩血管药物 n推荐意见推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到达到65mmHg。（。（1C）n最佳最佳MAP应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。n推荐
43、意见推荐意见9：推荐：推荐去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。作为首选缩血管药物。（1B）n首次将去甲肾上腺素作为首选药物，既往一直首选多巴胺。首次将去甲肾上腺素作为首选药物，既往一直首选多巴胺。n推荐意见推荐意见10：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用者，可用多巴胺多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）n推荐意见推荐意见11：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用压时，建议选用肾上腺素肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）。（加用或
44、替代去甲肾上腺素）。（2B）.n推荐意见推荐意见12：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量剂量血管加压素血管加压素以升高以升高MAP或减少去甲肾上腺素用或减少去甲肾上腺素用量量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）。）。（UG）n推荐意见推荐意见13：不建议应用：不建议应用苯肾上腺素苯肾上腺素治疗脓毒性休治疗脓毒性休克，除外下述情况：克，除外下述情况：n（1）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；n（2）持续的高
45、持续的高CO和低血压；和低血压；n（3）当正性肌力药）当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（进行挽救治疗。（2C）.n推荐意见推荐意见14：不推荐将：不推荐将低剂量低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。多巴胺作为肾脏保护药物。（1A）n目前的研究认为，低剂量多巴胺不具备有肾脏保护作用，与目前的研究认为，低剂量多巴胺不具备有肾脏保护作用，与安慰剂作对照，患者的尿量、肌酐峰值、肾脏替代治疗需求安慰剂作对照，患者的尿量、肌酐峰值、肾脏替代治疗需求等均无明显差异常。等均无明显差异常
46、。n推荐意见推荐意见15：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG）.正性肌力药物n推荐意见推荐意见16：存在下述情况时，建议以：存在下述情况时，建议以2-20gkg-1min-1的速度输注的速度输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺：n（1）心脏充盈压升高、心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；降低提示心肌功能障碍；n（2）尽管已取得了充足的血容量和足够的尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注仍出现灌注不足征象。（不足征象。（2C）n推荐意见推荐意见17：如果充足
47、的液体复苏和足够的：如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，仍低，可考虑使用左西孟旦。（可考虑使用左西孟旦。（2C）n推荐意见推荐意见18：不推荐使用增加：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。达到超常水平的疗法。（1B）.受体阻滞剂n脓毒性心肌抑制脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南南首次提出，首次提出，如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较心排血量不低，心率较快，可考虑使用快，可考虑使用短效短效受体阻滞剂受体
48、阻滞剂。n推荐意见推荐意见19：如果充足的液体复苏后：如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，不低、心率较快，可考虑使用短效可考虑使用短效受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（UG）n脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，脉的灌注，受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。心率。.
49、容量反应性n推荐意见20：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）n推荐意见21：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）.抗感染治疗：n推荐意见推荐意见22：推荐一旦明确诊断严重脓毒症：推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，脓毒性休克，应在应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C）n脓毒症的脓毒症的早期早期抗感染治疗非常重要。指南再次抗感染治疗非常重要。指南再次强调了强调了1h内内开始有效的静脉
50、抗菌药物治疗开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方，初始经验性抗感染治疗方案采用案采用覆盖所有可能致病菌覆盖所有可能致病菌(细菌和细菌和/或真菌或真菌)，且在疑似，且在疑似感感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一，并且一旦旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的策略，抗菌药物的疗程一般为疗程一般为710d。n如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要不降低治疗有效率，这是目前临床