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1、解读脓毒症指南 第1页，本讲稿共46页以循证医学为基础20042004年年,全球全球1111个专业组织的专家代表对感染与脓毒症个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南第一个被国际广泛接受的指南指南代表了指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段拯救脓毒症运动的第二阶段,即进一步改善即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识患者预后及对脓毒症进行再认识 这些专家分别在这些专家分别在20062006年与年与20072007年应用新的年应用新的循证医学循证医学系统方法系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价对证据质量及推荐等级进行再次评价,对指对指南内容
2、进行了更新南内容进行了更新 第2页，本讲稿共46页严重脓毒症严重脓毒症(继发于感染继发于感染)和脓毒性休克和脓毒性休克(严重脓毒症严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压伴经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上每年影响成千上万患者万患者,其中其中1/41/4甚至更多患者甚至更多患者死亡死亡,且病死率不断升高且病死率不断升高严重脓毒症发病严重脓毒症发病第一时间治疗第一时间治疗的及时程度及具体措施极的及时程度及具体措施极可能可能影响患者预后影响患者预后 第3页，本讲稿共46页2008GRADE分级系统分级系统 推荐级别推荐级别循证级别循证级别 1 强力推荐强力推荐A 高等级高等级高质量随机对
3、照研究高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究或荟萃分析研究 2 一般建议一般建议B 中等级中等级中等质量中等质量RCT或高质量观察性及队列研究或高质量观察性及队列研究 1 1级级 是指可预见的有益作用（包是指可预见的有益作用（包 括风险、负担、费用等）明显优括风险、负担、费用等）明显优于其不良后果于其不良后果2 2级级 是指意见本身所带来的有益是指意见本身所带来的有益及不利影响相差不大或不明晰及不利影响相差不大或不明晰C 低等级低等级完成良好、设对照的观察性完成良好、设对照的观察性及队列研究及队列研究 D 很低等级很低等级低质量研究低质量研究，病例总结病例总结或专家意见或专家意见,注：分级
4、系统的改变是08版与04版最大的区别第4页，本讲稿共46页附附20042004DelphiDelphi分级分级推荐级别推荐级别研究文献的分级研究文献的分级A A至少至少2 2项项级级研究结果支持研究结果支持大样本、随机研究，结论确定，大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险低假阳性或假阴性错误的风险低B B至少至少1 1项项级级研究结果支持研究结果支持小样本、随机研究，结论不确定，小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和假阳性和/或假阴性错误的风险高或假阴性错误的风险高C C仅有仅有级级研究结果支持研究结果支持非随机，同期对照研究非随机，同期对照研究D D至少有至少有1 1项项级级研
5、究结果支持研究结果支持非随机，历史非随机，历史对照研究和专家意见对照研究和专家意见E E仅有仅有级或级或级级研究结果支持研究结果支持系列病例报道，系列病例报道，非对照研究和专家意见非对照研究和专家意见第5页，本讲稿共46页l早期复苏l诊断l抗生素治疗l感染源控制l液体疗法 第一部分 严重脓毒症的治疗 血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素重组人类活化蛋C(rhAPC)血液制品使用第6页，本讲稿共46页早期复苏1 针对针对确定存在组织低灌注（经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L）的第一时间，而不是延迟到患者入住ICU后实施是整个治疗中必不可少的一部分最初6小时内的复苏目标：中心
6、静脉压(CVP)812 mmHg平均动脉压(MAP)65 mmHg尿量0.5 ml/(kgh)中心静脉氧饱和度(SCVO2)70%,或混合静脉氧饱和度(SvO2)65%推荐级别：1C 原级别：B级第7页，本讲稿共46页在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/(kgmin)来达到目标 早期复苏2 推荐级别：2C 原级别：B级第8页，本讲稿共46页诊断1如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本为
7、更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 推荐级别：1C 原级别：D级第9页，本讲稿共46页推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶 一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本 但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效的方法 诊断2推荐级别：1C 04版:超声检查可能有益第10页，本讲稿共46页抗生素治疗1 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 推荐在确认脓毒性
8、休克(推荐级别:1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时(推荐级别：1D)在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用 推荐级别：1D原级别：E级04版未涉及第11页，本讲稿共46页a 推荐早期抗感染的经验疗法包括使用一种或多种覆盖潜在病原微生物(细菌和/或真菌)的广谱抗生素,并且具有良好的组织穿透力 推荐级别：1Bb 推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 推荐级别：1C抗生素治疗2 原级别：D级原级别：E级第12页，本讲稿共46页c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗 推荐级别：2Dd
9、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 推荐级别：2De 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5 天，一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 推荐级别：2D抗生素治疗2 原级别：E级原级别：E级原级别：E级第13页，本讲稿共46页推荐疗程一般为710 天但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程抗生素治疗3 推荐级别：1D原级别：E级第14页，本讲稿共46页如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险抗生素治疗4推荐级别：1D原级别：E级第
10、15页，本讲稿共46页感染源控制-1 a 对一些需紧急处理的特定感染(如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等)要尽快寻找病因并确定或排除诊断 推荐级别：1D 在症状出现6小时以内完成 推荐级别：1Db 对所有脓毒症患者均应进行感染灶的病原学检查，对脓肿或局部感染灶进行引流、清除坏死组织、拔除可能引起感染的置管或消除微生物污染 推荐级别：1C原级别：E级原级别：E级第16页，本讲稿共46页建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预 推荐级别：2B在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不
11、是外科引流 推荐级别：1D在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 推荐级别：1C感染源控制-2,3,4原级别：E级原级别：E级04版未涉及第17页，本讲稿共46页 液体疗法 推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏,目前没有证据支持某种液体优于其他液体，要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量，晶体液更便宜 推荐级别：1B推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到 8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗 推荐级别：1C n实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效 原级别：B级原级别：C级第18页，本讲
12、稿共46页推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善 推荐级别：1D对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗 推荐级别：1D在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度 推荐级别：1D 液体疗法 原级别：E级04版未涉及04版未涉及第19页，本讲稿共46页血管加压类药物 推荐将MAP保持在65 mmHg 推荐级别：1Cn在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注n
13、使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注n在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症04版：充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指针时应用升压药；或危及生命时刻暂时使用 级别：E级第20页，本讲稿共46页推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(中心静脉给药)推荐级别：1C不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 推荐级别：2C 0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同 血管加压类药物 原级别：D级原级别：E级第21页，本讲稿共46页如果去甲肾上腺素
14、或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物 推荐级别：2B推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 推荐级别：1A推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案 推荐级别：1D血管加压类药物 原级别：B级原级别：E级04版未涉及0.01g/kgmin开始渐增至0.20.5g/kgmin第22页，本讲稿共46页正性肌力药物 在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺 推荐级别：1C反对使用增加心指
15、数达超常水平的疗法 推荐级别：1B 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量原级别：E级原级别：E级第23页，本讲稿共46页糖皮质激素 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 推荐级别：2C对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者不建议行ACTH兴奋试验，以鉴别对ACTH有无反应 推荐级别：
16、2B 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松 推荐级别：2B原级别：C级04版建议做，但不应等试验结果出来再给予激素级别：E级n地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制 04版未涉及第24页，本讲稿共46页糖皮质激素如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗n由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议n一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用,而逐渐减量的后果仍不明确推荐级别：2D推荐级别：2C原
17、级别：E级04版：逐渐减量结束激素治疗级别：E级第25页，本讲稿共46页糖皮质激素针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 推荐级别：1Dn随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的原级别：A级原级别：E级推荐级别：1A第26页，本讲稿共46页重组人类活化蛋白C(rhAPC)对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功
18、能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗 推荐级别：2B 30天内手术患者 推荐级别：2C对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗 推荐级别：1A原级别：B级04版未涉及04版未涉及第27页，本讲稿共46页血液制品使用 一旦组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在(70-90g/L)推荐级别：1B不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 推荐
19、级别：1B原级别：B级原级别：B级第28页，本讲稿共46页血液制品使用在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常 推荐级别：2D在严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶 推荐级别：1B当血小板计数5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 n对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应禁止使用原级别：C级原级别：E级第32页，本讲稿共46页机械通气对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位 推荐级别：2C如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(
20、VAP)推荐级别：1B 建议床头抬高30-45度 推荐级别：2Cn肠内喂饲时不能把床头降为0度 原级别：E级原级别：C级04版:45度第33页，本讲稿共46页机械通气仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用无创通气:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道。建议维持较低的气管插管阈值 推荐级别：2B 04版未涉及无创通气第34页，本讲稿共46页机械通气制定脱机计划,患者满足以下条件:可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药),没有新的潜在严重疾患,只需低通气量和低PEEP,面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持
21、、持续气道正压(CPAP,5cmH2O)或T管进行自主呼吸试验 推荐级别：1An针对可能脱机的患者,每日自主呼吸试验可减少机械通气时间，成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率 原级别：A级第35页，本讲稿共46页机械通气推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规 推荐级别：1A对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数推荐级别：1Cn保守性补液策略只用于非休克期 04版未涉及04版未涉及第36页，本讲稿共46页镇静、麻醉、神经肌肉阻断 机械通气的危重患者需镇静时,推荐使用有镇静目标的镇静治疗方案 推荐级别：1B如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间
22、歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物 推荐级别：1B脓毒症患者避免应用肌松剂(NMBA)。如须用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度 推荐级别：1B原级别：B级原级别：B级原级别：E级第37页，本讲稿共46页血糖控制 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并发高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 推荐级别：1B建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl(8.3mmol/L)以下 推荐级别：1C原级别：D级原级别：D级第38页，本讲稿共46页血糖控制推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1
23、2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次 推荐级别：1C用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低 推荐级别：1B原级别：D级04版未涉及第39页，本讲稿共46页肾脏替代治疗 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 推荐级别：2B对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 推荐级别：2D 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异原级别：B级原级别：B级第40页，本讲稿共46页碳酸氢盐
24、治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 推荐级别：1Bn 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症n研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血 流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入 pH7.15的患者 原级别：C级第41页，本讲稿共46页预防深静脉血栓形成 对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等 推荐级别：1A对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防
25、措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证 推荐级别：1A原级别：A级原级别：A级第42页，本讲稿共46页预防深静脉血栓形成对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施 推荐级别：2C鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH 推荐级别：2C原级别：A级04版未涉及第43页，本讲稿共46页预防深静脉血栓形成9项随机安慰剂对照试验表明,急症患者接受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生DVT预防的益处也获荟萃分析支持,该措施成本低、风险相对较小,而不施行可能导
26、致严重后果,因此推荐级别较高 证据表明在一般患者中使用LMWH与UFH等效 对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH器械预防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌证的患者,或作为高危患者抗凝治疗的辅助对高危患者更推荐使用LMWH应对接受肝素治疗的患者进行监测,以发现肝素诱发的血小板减少-循证说明第44页，本讲稿共46页 预防应激性溃疡 对重症脓毒症患者推荐用:H2受体阻滞剂 推荐级别：1A 或质子泵抑制剂(PPI)推荐级别：1Bn预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险nCook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效 原级别：A级04版：在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂第45页，本讲稿共46页Thanks!第46页，本讲稿共46页