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1、 结直肠与肛管疾病 王 宏结直肠与肛管疾病第一节 解剖生理概要一、结直肠与肛管解剖:1、结肠：全长150CM（120-200CM），各部直径不一，盲肠7.5CM,依次减为乙状结肠末端2.5CM.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结肠有三个解剖标志,结肠袋,结肠带,肠脂垂.结直肠与肛管疾病 盲肠以回盲部为界,回盲瓣具有括约肌功能,在短肠综合征病人预后比无回盲瓣要好.结直肠与肛管疾病 盲肠，横结肠，乙状结肠为腹腔内位器官,有一定活动度,盲肠成人长约6CM。升、降结肠为腹腔间位器官。结肠壁分为浆肌层，肌层，粘膜层，粘膜下层。结肠肝曲与脾曲是结肠相对固定部位，乙状结肠系膜过长易发生扭转。结直肠与肛管
2、疾病 结直肠与肛管疾病2、直肠：全长12-15CM，位于盆腔后部，平第三骶椎处，沿骶、尾骨前面下行，至尾骨尖平面与肛管相连，形成900的弯曲，直肠下段扩大成直肠壶腹，是存粪便部位，男性直肠前方为膀胱，前列腺，精囊腺，输精管，输尿管。女性直肠前壁有直肠阴道隔，与阴道后壁相邻。直肠环状肌在直肠下段增厚形成肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，无括约肛门功能，直肠纵肌下端与肛提肌和内外括约肌相连。结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠壶腹部有上、中、下三条半月形直肠横壁，称为直肠瓣，直肠下端与口径较小的肛管相连，直肠粘膜呈现8-10个隆志邹壁，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形邹壁，称为肛瓣。肛瓣围
3、成小隐窝称为肛窦。肛门腺开口于此。窦内容易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎，肛管与肛柱连接部位有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端在肛管直肠交界处形成一锯齿状环行线，称齿状线。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 直肠系膜：解剖学无这一名词，外科学的直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹直肠形成半圈CM厚的结缔组织，内含动脉，静脉，淋巴组织及大量脂肪组织，上自第三骶椎前方，下达盆膈.结直肠与肛管疾病 肛垫：位于直肠肛管结合处，亦称痔区，该区为一环状约1.5CM宽海绵状组织带，富含血管，结缔组织，弹性纤维，纤维肌性组织，直肠静脉丛等，肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。结直肠与肛管疾病
4、 3、肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5-2CM，肛管被肛管内外括约肌环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。齿状线：是肛管直肠交界线。胚胎时期齿状线是内外胚层交界处，故齿状线上下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。结直肠与肛管疾病 肛管的重要性有：齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无痛感；以下为到肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。齿状线以上由直肠上下动脉供应，以下为肛管动脉供应。齿线以上是直肠上静脉丛，回流至门静脉；以下为直肠下静脉丛，回流至腔静脉。齿状线以上淋巴流入腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。结直肠与肛管疾病其重要性有：齿状线以上是粘膜，受自主神
5、经支配，无痛感；以下为到肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。齿状线以上由直肠上下动脉供应，以下为肛管动脉供应。齿线以上是直肠上静脉丛，回流至门静脉；以下为直肠下静脉丛，回流至腔静脉。齿状线以上淋巴流入腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。结直肠与肛管疾病4、直肠肛管肌：肛管内括约肌为直肠环肌增厚而成,属不随意肌。肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，分为皮下部，浅部，深部。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，使肛管紧闭。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病提肛肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄肌，左右各一，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠下部两侧壁，承托盆腔内脏
6、，帮助排粪，对括约肛管有重要作用。结直肠与肛管疾病5、直肠肛管周围间隙：是感染常驻机构见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，神经少，感觉迟顿，往往形成脓肿才就医，由于解部上的关系，肛周脓肿易引起肛瘘。故有重、要临床意义。以肛提肌为界上有骨盆直肠间隙及直肠后间隙，下有坐骨肛管间隙及肛周围间隙.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病6、结肠血管、淋巴和神经。结肠动脉(见下图)结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠静脉 结直肠与肛管疾病结肠淋巴：(见下图)分为四组。结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结（位于结肠动脉根部及肠系膜上下动脉周围）。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病结肠神经分为交感、副交感神经
7、。副交感神经左右不同，迷走支配右半结肠，盆腔神经支配左半结肠交感神经纤维分别来源于肠系膜上和下神经丛。结直肠与肛管疾病7、直肠肛管的血管、淋巴、神经.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病结直肠的生理功能:结肠的主要功能是吸收水分,储存和转运粪便,也能吸收葡萄糖,电解质和部份胆汁酸.吸收主要在右侧结肠.此外能分泌碱性粘液及润滑粘液,也能分泌数种胃肠系激素.直肠有排便,吸收和分泌功能,与结肠基本相同.肛管主要是排泄粪便.排便过和是非常复杂的神经反射,直下端是排便反射主要部位,是排便功能的重要环节,在直肠手术时要足够重视.结直肠与肛管疾病第二节.直肠肛管检查方法:检查体位:病人的体位
8、对直肠,肛管疾病检查很重要,体位不当可引起疼痛或遗漏疾病,所以根据检查目的具体要求,选择不同体位.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病肛门视诊:观察重点:有无红肿,血,脓,粪便,粘液,瘘口,外痔,溃疡.肿块及脱垂.(见图)结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病直肠指检:是简单而重要的检查方法.据统计70%直肠癌可在直肠指检被发现:而直肠癌误诊病例中80%是未作直肠指检,直肠指检几个步骤:右手戴手套涂润滑液,观察及触触摩肛门周围情况测试肛管松紧度,正常时仅能通过一指,并感到肛门环缩.后方触到肛管直肠环.结直肠与肛管疾病肛管直肠壁有无触痛,波动,肿块,硬度及能否推动.直肠前壁距肛缘4-5CM女性可扪及子
9、宫,男性前列腺.根据具体要求,必要时作双合诊检查.抽出手指后,观察指套有无血迹或粘液.若有血迹未触及病变,应行结肠镜检查.结直肠与肛管疾病肛门镜检查:肛门镜(肛窥)长度7CM,检查时多采用膝胸位.同时可进行简单治疗.肛活检等.检查方法:右手持镜,涂以润滑剂.轻压肛门缓慢推入,拔出镜芯,调好灯光,边退边观察有无内痔,肛瘘内口.肛乳头,肛隐窝,息肉,异物等.结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病肛门周围病变记录方法:一般采用时钟定位记录,并表明体位:结直肠与肛管疾病乙状结肠镜检查:常见的有硬镜和软镜(纤维结肠镜).检查前应清洁灌肠,按肛门镜方法插入1.0CM后,取出镜芯,在光源直视下再推进,切忌暴力,
10、有一定并发症如出血,穿孔,遇有阻力或病人剧痛时有要强行进行.结肠镜检查:有纤维和电子结肠镜两种,目前临床应用较广结直肠与肛管疾病 外痔结直肠与肛管疾病 回盲瓣结直肠与肛管疾病结肠 息肉结直肠与肛管疾病 息肉电切结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 溃疡性结肠炎结直肠与肛管疾病 息肉结直肠与肛管疾病 电切结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 肠鞭虫结直肠与肛管疾病 直肠癌结直肠与肛管疾病 直肠癌结直肠与肛管疾病 乙状结肠癌结直肠与肛管疾病肛管结直肠与肛管疾病 肛管结直肠与肛管疾病 肛管结直肠与肛管疾病 降结肠癌结直肠与肛管疾病 溃疡性结肠炎伴假性
11、息肉增生结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 兰尾癌结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 肠蛔虫结直肠与肛管疾病 横结肠癌结直肠与肛管疾病 盲肠癌结直肠与肛管疾病 内痔结直肠与肛管疾病影像学检查:X线检查:对肿瘤,直肠粘膜脱垂等病变有诊断价什.对息肉,炎性病变无意义.腔内B超可观察肠壁厚度圾知层结构,及肿瘤浸润层欠与周围粘膜等性况.CT:对肿瘤诊断,分期,淋巴有元转移及肠外侵犯判断有重要意义.MRI与CT相较,成像清楚要优于CT.结直肠与肛管疾病第四节:溃疡性结肠炎的外科治疗溃疡性结肠炎是发生在结直肠粘层一各弥漫性炎症性病变.通常将溃疡性结肠炎和Crohn(克隆
12、氏)病统称为非特异性炎性肠病.可发生在结肠,直肠任何部位,其中以直肠和乙状结肠最为常见,也可累及整个结肠,少数情况下也右累及回肠末段,称倒流性回肠炎.结直肠与肛管疾病病变多局限粘膜和粘膜下层,肠壁增厚明显,表现为粘膜大量充血,水肿,糜烂,溃疡形成.临床上以血性腹泻为最常见,早期症状多为血便,腹痛为痉挛性轻到中度疼痛.外科治疗适应症:包括中毒性巨结肠,穿孔,出血及癌变等.另外,因切除是治愈性治疗当病人出现顽固性症状时也可考虑手术.结直肠与肛管疾病手术方式:1、全结肠直肠切除术，回肠造口术。此手术切除了病变可能发生的部位，也解除了部变可能，因而成了治溃疡性结肠炎的金标准及衡量其他手术的基础。2、结
13、肠切除，回直肠吻合术：保留直肠肛管功能，免除回肠造口，但没彻底消灭疾病复发部位和解除癌变危险。3、结直肠切除：回肠囊袋肛管吻合术。结直肠与肛管疾病第五节 肠息肉及肠息肉病 是一类从粘膜表面突出肠腔内隆起状病变的临床诊断。病理上分为：腺瘤性息肉：包括管状，绒毛状及管状绒行状线瘤炎性息肉：粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉。错构瘤性其他：化生性息肉及粘膜肥大性赘生物。多发性腺瘤如数目多于100颗称为腺瘤病。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病一、肠息肉：可发生在肠道任何部位。息肉为单个或多个，大小可自直径数毫米到数厘米，有蒂或无蒂，小肠息肉症状常不明显，右表现反复发作的腹痛和肠道出血，大肠息
14、肉半数无临床症状，表现为肠道刺激症状，如腹泻或排便次数增多，感染时出现粘液血便。结直肠与肛管疾病 便血可因部位及出血量表现不一，高位粪便中混血，低位粪便外附血。肠梗阻及肠套叠，以盲肠多见。直肠下段息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状，便血自行回缩，大便频繁，里急后重，排便不尽感，大便带槽。结直肠与肛管疾病成人大多属于腺瘤，直径大于2CM者半数癌变。诊断：主要依靠结肠镜检查，同时镜下取活检，以确定息肉性质，决定治疗方案。治疗：内镜电切除开腹手术。结直肠与肛管疾病二、肠息肉病：肠道广泛出现的数目多于100颗息肉，并具有特殊临床表现，称为息肉病，常见有：1、色素沉着息肉综合症：以青少年多见。常
15、有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。可出现全消化道。以上小肠多见。在口唇及其周围，口腔粘膜，手掌，足趾或手指上有色素沉着为黑色斑，也可叫综色斑，由于病变广泛无法手术根治，当并发肠道大出血，肠套叠时可作部份肠切术。结直肠与肛管疾病 2、家族性肠息肉病：与遗传有关，5号染色体长臂上APC基因突变。其特点婴儿期无息肉，常开始出现于青年期，癌变率更大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。结肠镜检可见肠粘膜遍布不带蒂的小息肉。结直肠与肛管疾病治疗：直肠病变轻，行全结肠切除，回肠直肠吻合术；直肠内息肉在内镜下电灼切除术，终身随访。全大肠切除，回肠永久造口。结直肠与肛管疾病 第六节.结肠癌 结肠癌是胃肠道中常
16、见恶性肿瘤,以41-51岁发病率高,在我国近20年尤其大城市,发病率明显上升,且有结肠癌多于直肠癌趋势.一、病因：从病因上看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生腺瘤及癌变各阶段以及相应染色体改变。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结肠癌相关高危因素：过多动物脂肪及动物蛋白饮食。缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品。缺乏适度的体力活动。遗传因素，如家族性息肉病，遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员。结肠腺瘤，溃疡性结肠炎，结肠血吸虫病肉芽肿。结直肠与肛管疾病 二、病理与分型根据肿瘤大体形态分为：1、肿块型：肿瘤向肠腔内生长。2、浸润型：肿瘤致肠壁浸润，易引起肠腔 狭窄和肠梗阻，故又称
17、缩窄型。3、溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润。结直肠与肛管疾病显微镜下组织学分类：1、腺癌：占结肠癌大多数。2、粘液腺癌：预后较腺癌差。3、未分化癌：预后最差。临床病理分期：分期目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案及估计预后。国际一般沿用改良Dukes分期及TNM分期法。结直肠与肛管疾病表41-1 TNM分期与Dukes分期比较结直肠与肛管疾病结肠癌转移途径：淋巴转移：局部区域远处。血行转移：肝肺骨等。直接浸润：邻近器官。种植转移：脱落癌细胞。结直肠与肛管疾病三、临床表现：早期无特殊症状，后期主要有下列症状：1、排便习惯与粪便性状改变：常为最早出现的症状，如排便次数增加，腹泻，便秘，粪
18、中带血，脓，粘液及大便性状改变。2、腹痛：常为定位不确切的隐痛，或仅为腹部不适，腹胀感，如有梗阻，腹痛加重伴阵发性加剧。3、腹部肿块：多为瘤体本身，肿块大多坚硬，呈结节状，肿块可活动也可固定，有明显压痛。结直肠与肛管疾病4、肠梗阻症状：一般属于结肠癌晚期，表现为低位不全性肠梗阻症状。5、全身症状：由于慢性失血，癌肿溃烂，感染毒素吸收等。病人可出现贫血，消瘦，乏力，低热等。晚期可出现肝肿大，黄疸，浮肿，腹水等恶病质表现。由于癌肿病理类型和部位不同，临床表现也有区别，右半结肠以全身症状，贫血，肿块为主要表现，左半结肠以梗阻，便秘，腹泻，便血为主要表现。结直肠与肛管疾病四、诊断：结肠癌早期症状多有明
19、显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现列为高危人群：一级亲属有结肠癌病史；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血阳性；以下五种表现具二项以上者：A、粘液血便。B、慢性腹泻。C、慢性便秘。D、慢性兰尾炎。F、精神创伤史。结直肠与肛管疾病 对高危人群或疑为结肠癌时，行X线钡剂灌肠，气钡双重对比造影及结肠镜检查不难明确诊断。B超，CT，MRI检查对腹部肿块，淋巴结，肝转移等均有帮助，血清癌胚抗原（CEA）值，有60%结肠癌病人高于正常，但特异性不高。用于术后判定预后、复发有一定帮助。结直肠与肛管疾病 五、治疗治疗原则：以手术切除为主的综合治疗。切除范围：肿瘤所在肠袢及系膜和区域淋巴结。结肠癌手术具体
20、操作中，肿瘤所在肠管远近端用纱条扎紧，防止癌细胞在肠腔内扩散。扎闭腔内注入5-FU抗癌药物。结扎相应血管，防止血运转移。行肠袢切除等。蒸馏水冲洗腹腔。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病第七节 直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤,占消化道癌第二位.中国人与西方人比较,有三个流行病学特点:、直肠癌比结肠癌发病率高1.5:1,、低位直肠癌比例高，约65%-75%；、青个人直肠癌比例高，约10%-15%，根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后5年生存率80%-90%。结直肠与肛管疾病病理病因：1、病因：发病原因尚不清楚，其相关因素包括
21、：饮食，致癌物质，慢性炎症，遗传易感性，癌前疾病如家族性息肉，直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。2、大体分型：溃疡型肿块型浸润型 结直肠与肛管疾病3、组织学分类：（1）腺癌：结直肠腺癌细胞主要是柱状细胞，粘液分泌细受胞和未分化细胞。进一步分类：管状腺癌：癌细胞呈腺管或腺泡排列，根据分化程度又分为高，中，低分化腺癌。乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗，细不等的乳头状结构，中心有少量血管间质。粘液腺癌：由分泌粘液的癌细胞构成，恶性度高。结直肠与肛管疾病印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，恶性程度高，预后差。未分化癌：癌细胞弥温呈片状或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，预后差。（2）腺鳞癌：肿瘤由
22、腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中至低度。主要见于直肠下段和肛管，发病率不高。结直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两各以上的组织类型，且分化成度并非完全一致。这是结直肠癌的组织特征。结直肠与肛管疾病4、扩散与转移：（1）直接浸润：首先向肠壁深层生长，向纵轴浸润罗晚，估计浸润肠壁一圈的需1-2年，穿透肠壁右侵入邻近脏器。（2）淋巴转移：周围淋巴结，动肪旁淋巴结，系膜根部腹主动脉旁淋巴结，淋巴回流梗阻时，可逆行向下转移。齿状线周围的癌肿可上、下、侧方转移。向下表现腹股沟淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定手术根治的依据。结直肠与肛管疾病（3）血行转移：沿门静脉至肝，沿髂静脉至肺、骨、脑等。手术中挤压易造
23、成血行转移。（4）种植转移：上段直肠癌偶有种植发生。结直肠与肛管疾病5、临床表现：早期无症状，癌肿破溃出血，溃疡，感染时才出现症状。（1）直肠刺激症状：便意频繁，有坠胀感，里急后重，排便不尽感，晚期有腹痛。（2）肠腔狭隘症状：大便变形，变细，当肠管部份梗阻后，有腹痛，腹胀，肠鸣亢进等不全肠梗阻症状。结直肠与肛管疾病（3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。（4）肿瘤侵犯相邻脏器，相邻脏器均可出现相关症状。结直肠与肛管疾病6、诊断：直肠癌诊断根据病史，体征，影像学和内镜检查准确率达95%以上，常用有以下几种方法：（1）大便潜血检查：无症状阳性者1%。（2）直肠指检：由于中国人75%
24、以上为低位直肠癌，能在指检触及。凡有便血，大便变形，大便习惯性改变均应行直肠指检，可查出部位，距肛缘距离，癌肿大小，范围，固定程度，与周围脏器关系等。结直肠与肛管疾病（3）内镜检查：可在直视下肉眼作出诊断，而且可取组织进行病理检查。（4）影像学检查：钡剂灌肠。腔内B超：可对癌肿局部浸润程度进评估。CT、MRI可以了解盆腔扩散情况与相邻脏器的关系，有无肝转移。腹部B超：直肠癌手术时肝转移达10%-15%，手术前列为常规检查。（5）肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）对结直肠癌诊断缺乏价值，主要用于预测直肠癌预后和监测复发。结直肠与肛管疾病7、治疗：手术切除仍然是直肠癌治疗的主要方法.术前放化疗可提高一
25、定程度的手术疗效.从外科治疗角度,临床上将直肠癌分为低位(距齿线5CM以内);中位(中齿线5-10CM);高位直肠癌(距齿线10CM以上).这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值.结直肠与肛管疾病(1)、手术治疗：凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早施行直肠癌根治术。手术方式的选择根据肿瘤所在部位，大小，活动程度及分化程度综合因素判断。最近大量临床病理研究提示，直肠癌向远端逆行浸浸润超过2CM不足3%，这是手术选择的重要依据。结直肠与肛管疾病局部切除：适用于瘤体小，局限在粘膜下层，分化和度高（DUKES A期）病人。经肛局部切除骶后径路局部切除。腹会阴联合直肠癌根治术（MILE
26、S术）：MILES手术也有人用股薄股或臀大肌代替括约肌原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。MILES手术也有人用股薄股或臀大肌代替括约肌原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病经腹直肠癌根治术(直肠低位前切除术DIXON手术）：在根治性切除前提下，要求肿瘤下缘切除3CM以上，由于吻合口在齿线附近，在术后排便控便时功能较差。经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术：适用于全身情况差或急性梗阻病人。后盆腔清扫，全盆腔清扫：肿瘤浸润盆腔脏器时。结直肠与肛管疾病 结直肠与肛管疾病直肠癌根治同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。两者需权衡利敝，选择手术方式。原则
27、上上段直肠癌保肛，中段直肠癌根据DUKES分期及肿瘤细胞分化程度选择保肛或切除，低位直肠癌一般不保肛 结直肠与肛管疾病（2）放射治疗：术前放疗可提高手术切除率，降低病人术后复发率。术后放疗仅适用于晚期病人，手术未达根治或术后复发病人。结直肠与肛管疾病（3）化疗：根治性手术后辅助治疗可提高5年生存率。给药途径有动脉灌注，门静脉和静脉给药，术后腹腔置管给药及温热灌注化疗。目前常用化疗方案：5-FU+左旋咪唑5-FU+亚叶酸钙奥沙利铂+亚叶酸钙。DUKES A期根治术后可不追加化疗。（4）其他治疗：基因治疗，导向治疗，免疫治疗中医中草药等。目前尚处于摸索阶段，疗效尚待评价。肛裂第八节 肛裂肛裂是齿状
28、线下肛管皮肤裂伤后形成小溃疡.与肛管纵轴平行,长0.5-1CM,呈凌形或椭圆形,常引起肛周剧痛.多见于轻中年人,肛裂大多位于肛管后正中线上,也可在前正中线上.肛裂病因及病理:肛裂的病因尚不清楚,可能与多种因素有关,长期便秘,粪便干结引起排便时机械性创伤.肛管外括约肌浅部肛尾韧带伸缩性差,较坚硬,血供差;肛管直肠成角相延续,排便时后壁承受压力有关.肛裂口上端肛门瓣和肛乳头水肿,形成肥大乳头.下端皮肤因炎症水肿及静脉,淋巴回流受阻.形成袋状皮垂突出于肛门外,称前哨痔.肛裂,肛乳头肥大,前哨痔同时存在,称肛裂“三联征”.肛裂临床表现:典型临床表现有疼痛,便秘,出血.疼痛多剧烈,排便时由于肛裂内神经末
29、梢受刺激,立刻感到肛管烧灼或刀割样疼痛,称排便时疼痛;便后数分钟可缓解,称为间隙期;随后因肛管括约肌收缩痉挛,再次剧痛,可持续数小时,称为括约肌挛缩痛.肛裂病人因害怕痛不愿排便,久而久之引起便便秘,便秘加重肛裂,形成恶性循环.排便时可见粪便表面和便纸上有少数血迹,或滴血.诊断:1、病史：疼痛，便秘，便血。2、肛门检查：肛裂“三联征”。3、肛门检查时常会引起剧烈疼痛。肛裂治疗：1、保守治疗：坐浴，润便，扩肛。2、手术治疗：针对经久不愈，保守治疗无效者。（1）肛裂切除术：切除全部裂缘，前哨痔，肥大乳头，切断外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点是愈合慢。(2）肛管内括约肌切断术：肛管内括约肌
30、为环状不随意肌，它的痉挛是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁 直肠肛管周围脓肿第十节 直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围间隙或其软组织内发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿溃破或切开引流后常形成肛瘘。脓肿是炎症急性期表现。而肛瘘则为慢性期表现。感染途径见图41-30 直肠肛管周围脓肿病因病理：绝大部份脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上。腹泻，便秘时易引起肛窦炎再致肛腺感染。直肠肛管周围间隙为疏松脂肪结缔组织，感染极易扩散形成肛管直肠各间隙脓肿。直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿临床表现（诊断要点）1、肛门周围脓肿：在肛门周围皮下组织内，大多在两侧或后
31、方。由于较浅表，局部症状明显。全身症状轻微。2、坐骨肛管间隙脓肿：又称坐骨直肠窝脓肿；肛管内跳痛或灼痛，可出现排尿困难或里急后重。肛门旁皮肤红肿，触痛，肛指检查直肠侧壁隆起，压痛甚至波动。全身症状较明显。易形成肛瘘。直肠肛管周围脓肿3、骨盆直肠间隙脓肿：又称骨盆直肠窝脓肿，较少见。由于在提肛肌上方盆腔腹膜反折以下，位置深，局部症状不明显。常感直肠坠胀感。排便不尽和酸痛，常伴排尿困难。肛指检查提肛肌以上直肠壁外触及肿块。压痛和波动感。穿刺可抽到脓液。全身症状重。必要时做肛管B超或CT检查。直肠肛管周围脓肿4、其他：有肛门括约肌间隙脓肿，直肠后间隙脓肿，高位肌间脓肿，直肠壁内脓肿。位置深，局部症状
32、不明显，会阴直肠坠胀感，排便时疼痛加重，全身感染为主，肛指检查可触及疼痛性包块。直肠肛管周围脓肿治疗：1、非手术治疗：抗生素治疗：选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素温水坐浴局部理疗口服缓泻剂以减轻疼痛2、手术治疗：一旦诊断明确，即应切开引流。手术方式因脓肿部位不同而异。肛周脓肿，作放射形切开或十字形，剪去切口旁部份皮肤，以利引流。直肠肛管周围脓肿切开深部脓肿，应注意下列事项：A、切口应在硬结或压痛明显处。B、切口尽右能靠近肛门，但需在外括约肌外侧，距肛缘3-5CM。C、切口尽可能大，使引流通畅。D、分开脓肿内纤维间隔。E、术后保持引流通畅，避免过早愈合。肛管直肠脓肿切开引流后常易形成肛管直肠瘘管。
33、肛瘘第十一节 肛瘘肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口，瘘管，外口三部份组成，内口位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，多见于青状年男性。肛瘘病因病理：大部份肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此，内口多在齿状线以上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，称为复杂性肛瘘。肛瘘分类：肛瘘的分类方法很多，目前常用的分类方法如下。1、皮下肛瘘：瘘管在皮下不穿过括约肌，外口距肛门不远。2、低位肛瘘：瘘管穿过外括约肌皮下部，浅部和深部之间，瘘外口距肛缘3-5
34、CM，最常见，约占肛瘘60-70%。肛瘘3、高位肛瘘：瘘管穿过内括约肌和外括约肌深部，但在肛管直肠环以下。较少见，约占15%。4、肛管直肠瘘：瘘管在直肠环以上，是骨盆直肠窝脓肿后遗症。少见.肛瘘诊断要点：1、病史：有肛管，直肠周围脓肿溃破或切开引流史。肛旁经常或反复流脓，有时可有粪便或气体排出。瘘外口自行愈合，间隔或长或短时间后又溃破。肛瘘2、体检：瘘外口呈红色乳头状隆起，挤压时有脓性分泌物排出。外口在肛门横线以上，大多是单纯性瘘，在横线以下大多是瘘管弯曲复杂的自外口向肛门方向可触及条索状瘘管。肛指检查：内口处稍压痛的硬结。肛镜：可发现内口 肛瘘治疗：肛瘘不能自愈，因此必须手术切除，原则是将瘘
35、管切开，形成敞开的创面，促使愈合，手术方式很多，关键是尽量减少括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。1、瘘管切开术：是将瘘管全部切开，呈V字形创面，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。肛瘘2、挂线疗法：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘，它最大的优点是不会造成肛门失禁。被结扎组织发生血运障碍，逐渐坏死断开，周围组织逐渐愈合的过程。此法操作简单，出血少，换药方便，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口粘连愈合等优点。适用于距肛门3-5CM内，内外口低位高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘的辅助治疗。肛瘘3、肛瘘切除术：将瘘管全部切除至健康组织，创面不缝合，创面大
36、可部份缝合，填入油纱布，使创面由底向外生长至愈合。适用低位单纯性肛瘘。痔第十二节 痔痔是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可发病。随年龄增长，发病率增高。病因：尚未完全明确，可能与多种因素有关。目前主要有以下学说：1、肛垫下移学说：肛垫（肛管血管垫）是由静脉（静脉窦），平滑肌，弹性组织和结缔组织组成。起作闭合肛管，节制排便作用。排便时被向下推移，便后回缩到肛管内。弹性回缩减弱后，肛垫充血，下移形成痔。痔2、静脉曲张学说：认为痔的形成主要是静脉扩张瘀血所致。解部上门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，痔静脉丛是形成肛垫主要结构，又位于盆腔最下部，而引起直肠静脉回流受阻因素很多，如便秘，妊娠，前裂腺肥大
37、等。另外，长期饮酒进食大量刺激性食物可使局部充血水肿；肛周感染引起静脉周围炎等 痔分类和临床表现：痔根据其所在部位不同分为三类。痔1、内痔的临床表现与分度：主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔常见症状。内痔好发部位为截石位3、7、11点。内痔的分度：度：无痔脱出，便时带血。度：便时痔脱出，便后自行还纳，常有便血。度：排便，负重，久站等痔脱出，需用手还纳，偶有便血。度：痔脱出不能还纳或还纳后又脱出，偶有便血。痔2、外痔：表现为肛门不适，潮湿不洁。如发生血栓形成（血栓痔）则有剧痛最常见。结缔组织外痔（皮垂）及炎性外痔也较常见。3、混合痔：表现为内，外痔的症状可同时存在。内痔在度以
38、上多形成混合痔。混合痔加重后，呈环状脱出肛门外，呈梅花状称环状痔。脱出痔块被痉挛括约肌嵌顿，至水肿，瘀血甚至坏死，称为嵌顿性或绞窄性痔。痔诊断：肛门视诊：内痔除度外，其他三度可在蹲位排便后看到。痔块大小数目所在部位，血栓外痔可见暗兰色长条园形肿块，皮肤水肿，压痛，质硬，直肠指检对痔诊断意义不大，但可了解直肠内有无其它疾病。肛门镜检查可见痔块情况及直肠粘膜情况。痔治疗：应遵循三个原则：无症状痔无需治有症状痔重在减轻消除症状而非根治以保守治疗为主。1、一般治疗：适用于初期无症状痔。增加纤维食物，改变有良大便习惯，润便，热水坐浴。肛管内放置痔疮灵栓等药物治疗。体位及提肛锻炼等。痔2、注射治疗：注射硬化剂对度度内痔效果显著。每个痔核硬化剂量2-3ML。3、凝固疗法：适用于度内痔。有红外线，高频电凝，激光等。4、胶圈套扎法：适用于度内痔。度内痔应分为2-3次套扎。间隔3周，因一次套扎可引起局部痛。痔5、手术疗法：痔单纯切除：适用于度内痔，混合痔。吻合器痔上粘膜环切术（PPH）：肛垫提高术。适用于度内痔，环状痔。部份度内痔。血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。由于非手术疗法对大部份痔的治疗效果好，注射法和胶圈套扎法成为痔的主要治疗方法。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。谢 谢