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1、低钠血症诊疗指南2014 欧洲低钠血症诊疗指南n欧洲危重病学会（ESICM），n欧洲内分泌学会（ESE）n欧洲肾脏病协会（欧洲肾脏最佳临床实践European Renal Best Practice ERBP)n欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）2n低钠血症（低钠血症（血清钠低于135mmol/L）轻度轻度130 中度中度 125 重度重度125；n急性低钠血症急性低钠血症48h100mOsm/kg 尿渗透压急性或严重症状？100mOsm/kg:原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒30mmolYN有效动脉血容量不足考虑：利尿剂肾脏疾病如果如果ECF减少：减少：呕吐，肾耗盐，脑耗盐隐匿性利尿，原发性肾
2、上腺功能不全如果如果ECF正常正常:SIAD,甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全如果如果ECF减少：减少：呕吐，第三腔室，远程利尿剂如果如果ECF增加增加：心衰，肝硬化，肾病综合征其他疾病其他疾病Y立即开始低钠血症治疗N低钠血症低钠血症诊断程序图示诊断程序图示8大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点9低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理First-hour management,regardless of whether hyponatraemia is acute or
3、 chronicn7.1.1.1.We recommend prompt i.v.infusion of 150 ml 3%hypertonic over 20 min(1D).n7.1.1.2.We suggest checking the serum sodium concentration after 20 min while repeating an infusion of 150 ml 3%hypertonic saline for the next 20 min(2D).n7.1.1.3.We suggest repeating therapeuticrecommendations
4、7.1.1.1 and 7.1.1.2 twice or until a target of 5 mmol/l increase in serum sodium concentration is achieved(2D).n7.1.1.4.Manage patients with severely symptomatic hyponatraemia in an environment where close biochemicaland clinical monitoring can be provided(not graded).n7.1.1.1:推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度
5、20分钟以上（1D）n 71.1.2:20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml（2D）n7.1.1.3：建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L(2D)n7.1.1.4:应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗101小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗n7.1.2.1.We recommend stopping the infusion of hypertonic saline(1D).n7.1.2.2.We recommend keeping the i.v.line open by infusi
6、ng the smallest feasible volume of 0.9%saline until cause-specific treatment is started(1D).n7.1.2.3.We recommend starting a diagnosis-specific treatment if available,aiming at least to stabilise sodium concentration(1D).n7.1.2.4.We recommend limiting the increase in serum sodium concentration to a
7、total of 10 mmol/l during the first 24 h and an additional 8 mmol/l during every 24 h thereafter until the serum sodium concentration reaches 130 mmol/l(1D).n7.1.2.5.We suggest checking the serum sodium concentration after 6 and 12 h and daily afterwards until the serum sodium concentration has stab
8、ilised under stable treatment(2D).n7.1.2.1：推荐停止输注高渗盐水（1D）n7.1.2.2：保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗（1D）n71.2.3：如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定（1D）n7.1.2.4：第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高8mmol.直到血钠达到130mmol/ln7.1.2.5:第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定111小时后，血钠 5mmol/l，但症状无改善n7.1.3.1.We recommend continuing an i.v.infusion
9、 of 3%hypertonic saline or equivalent aiming for an additional 1 mmol/l per h increase in serum sodium concentration(1D).n7.1.3.2.We recommend stopping the infusion of 3%hypertonic saline or equivalent when the symptoms improve,the serum sodium concentration increases 10 mmol/l in total or the serum
10、 sodium concentration reaches 130 mmol/l,whichever occurs first(1D).n7.1.3.3.We recommend additional diagnostic exploration for other causes of the symptoms than hyponatraemia(1D).n7.1.3.4.We suggest checking the serum sodium concentration every 4 h as long as an i.v.infusion of 3%hypertonic saline
11、or equivalent is continued(2D).n7.1.3.1：继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l.（1D）n7.1.3.2：有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/l 血钠达到130mmol/l,（1D）n7.1.3.3:建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因(1D)n7.1.3.4:只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠（2D）12严重低钠血症管理临床建议严重低钠血症管理临床建议n最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误n对于体重异常患者，可考虑2ml/kg 的3%盐水输注，不拘泥于150ml.n不
12、必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可参考7.1.2推荐建议处理n记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加13严重低钠血症管理临床建议严重低钠血症管理临床建议n如根据7.1.2.1建议，达到每小时增加1mmol/l，可应用AdrogueMadias公式计算，但血钠实际的增加可能超过计算值：Na+：钠浓度(mmol/l);K+,钾浓度(mmol/l).公式1分子是公式2的简化。估测总体水（升）通过体重分数计算：非老年男性是0.6，非老年女性0.5.，老年男性与女性分别是0.5和0.45。通常细胞外液和细胞内液分别占总体
13、水的40%60%（The fraction is 0.6 in non-elderly men and 0.5 in non-elderly women and 0.5 and 0.45 in elderly men and women respectively.Normally,extracellular and intracellular fluids account for 40 and 60%of total body water respectively.）14中重度低钠血症（Hyponatraemia with moderately severe symptoms）n7211:立即
14、开始诊断评估n7212:如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗n7214:立即单次输注3%盐水（或等量）150ml,20分钟以上n7215：每24h血钠升高5mmol/ln7216:第1个24h血钠 10mmol/ln 之后每日血钠 10mmol/l，单次静脉输注3%盐水150mln7316:4 h后用同样技术检测血钠。16 7.4：无中重度症状的慢性低钠血症：无中重度症状的慢性低钠血症：7.4.1：一般处理：一般处理（Chronic hyponatraemia without severe ormoderately severe symptoms）n7411：去除诱因n7412：针对病因治疗n
15、7423：轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗n7424：中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加10mmol/l,随后每24h 100 ml/h,提示血钠有快速增加危险。若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。n如尿量突然增加，建议每2h测血钠。n作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.250.5/kg尿素,添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg,溶于50100ml水中。21如低钠血症被过快纠正需注意什么？n7.5.1.1：如果第1个24h血钠增加幅
16、度10mmol/l,第2个24h8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠n7.5.1.2：建议停止积极的补钠治疗n7.5.1.3：建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以1小时的时间，10ml/kg的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液）n7.5.1.4：建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素（desmopressin）2ug,间隔时间不低于8h.22指南制定小组临床建议指南制定小组临床建议:高容量低钠血症高容量低钠血症n尚无充分证据支持高容量低钠血症患者增加其血钠可改变患者预后。n对于重度高容量低钠血症患者，指南制定小组认为避免血钠进一步减少是合理的，虽然尚无公开的资
17、料支持此观点。23指南制定小组临床建议：指南制定小组临床建议：SIADn指南制定小组（指南制定小组（the guideline development group）关于加压素受体拮抗剂问题的意见）关于加压素受体拮抗剂问题的意见24关于临床实践中应用加压素受体拮抗剂（vasopressin receptor antagonist）的争论nRozen-Zvi等综述15篇RCT，共含1619例患者治疗35天后血钠增加平均差（MD）5.27mmol，n1个月后血钠增加MD3.49mmol/l。n两组的死亡风险差别无统计学意义。n两组的不良事件相似。n应用加压素受体拮抗剂快速血钠增加的风险为10%，较安慰剂组高2.5倍。但无渗透性脱髓鞘综合征的报告。American Journal of Kidney Disease.2010,56,32533725