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1、低钠血症的诊断与治疗思路参考文献Hyponatremia Treatment Guidelines 2007:Expert Panel RecommendationsThe American Journal of Medicine(2007)Vol 120(11A),S1S21HyponatremiaN Engl J Med 2000;342:1581-1589Fluid and Electrolyte DisturbancesHarrisons Principle of Internal Medicine 16th Edition 252-263The Syndrome of Inappro
2、priate AntidiuresisN Engl J Med 2007;356:2064-2072总体液总体液总体液总体液细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液组织间隙组织间隙组织间隙组织间隙血液中血液中血液中血液中正常渗透压275-290mOsm/kgH2OOSMECF=2（Na+K+)+BUN+GLU晶体渗透压细胞内外水平衡血浆钠浓度135-145mmol/L成人每日需要多少钠？1100-3300mg住院患者低钠血症发生率15-30%！临床表现u无任何表现u乏力、恶心u头晕、头痛u共济失调u淡漠、嗜睡u烦躁、烦躁u谵妄、抽搐u昏迷uu无症状u全身性非特异性症状u
3、任何精神或神经系统异常低钠血症诊断流程（1）降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）低钠血症诊断流程（2）降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）补液试验uEquivocalu静脉输注 0.5 至的 0.9%生理盐水u低容量 无容量负荷过载表现 血【Na+】u等容量 血【Na+】或不变 尿【Na+】低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量l肾性失钠利尿剂脑性耗盐综合征失盐性肾病酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿（肾小管酸中毒）盐皮质激素不足自身免疫性因素仅肾上腺受累累及多内分泌腺肾上腺出血脑膜炎球菌血症特发性感染结核菌真菌巨细胞病毒感染肾上腺酶缺失先天性肾上腺增生症l肾外失钠胃肠丢失呕吐腹泻第三间隙丢
4、失肠梗阻胰腺炎肌肉损伤烧伤汗液丢失耐力运动低渗性低容量低钠血症低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量肿瘤纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、间皮瘤、胸腺瘤）肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫癌、鼻咽癌、白血病）中枢神经系统病变肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬膜下出血）炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化）退行性/脱髓鞘病变（格林巴利综合症、脊髓损伤）混合性因素（蛛网膜下腔出血、头部外伤、急性精神病、震颤性谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除术、垂体柄切除）药物诱导刺激AVP释放（尼古丁、三环类抑郁药、吩噻嗪类）增强AVP作用或直接作用于肾脏受体（DDAVP、缩宫素）混合因素或其它
5、未知途径（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、奥美拉唑、5-HT再摄取抑制剂）肺部疾病感染（结核病、急性病毒及细菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿）通气障碍或机械通气（急性呼吸衰竭、COPD、机械性通气）其它 AIDS及其相关并发症持续长时间强度运动特发性低渗性等容量低钠血症（SIADH）低钠血症诊断流程（3）低容量等容量高容量降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）低容量高容量等容量评估ECW否是急性&慢性u急性（48H）几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻低渗透压细胞内释放有机溶解物趋向细胞内外渗透压平衡减轻脑水肿补钠原则u3%高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/Lu急性低
6、钠升高血钠2-4mmol/L 明显减轻脑细胞水肿u慢性低钠迅速快纠正 神经+精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI脱髓鞘病变重症营养不良、酗酒、肝病重症营养不良、酗酒、肝病为脱髓鞘综合征高危人群为脱髓鞘综合征高危人群补钠原则u建议24H内限制在10-12mmol/L 或 48H内限制在10mmol/L 或 48H内纠正血钠18mmol/L 改善预后 u一些证据表示：24H内纠正血钠3-4mmol/L 可能导致急性低钠患者死亡率u慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐，2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益 无证据表示这是“过快”或“有害”计算需要的钠量每L 0.9%生理
7、盐水 含钠 154mmol每L 3%高张盐水 含钠 514mmol 补钠量=（目标血钠）总体液量24H内目标血钠升高8mmol/L总体液量补钠量=8500.5=200mmol应用0.9%生理盐水需要传统治疗低容量低钠血症u最有效的治疗是能及时判断机体脱水u补液治疗持续至生命体征稳定u等渗生理盐水即可以诊断又可以治疗u一般不需要补充3%高张钠u停用利尿剂直至纠正血容量传统治疗等容量低钠血症u根据病情灵活治疗u急性、重度（血钠120mmol/L）、临床出现神经症状立即予补钠u慢性，无显著神经症状避免快速补钠u病情不确定的患者、伴有一些神经症状等不典型患者经常影响治疗策略传统治疗高容量低钠血症u限水u利尿u可以尝试高张钠（改善预后？）抗利尿激素（AVP）u分泌调节血浆渗透压u渗透压感受器位于下丘脑前叶u血浆渗透压下降，AVP水平下降，肾脏利水，维持渗透压平衡uSolute-free Water(Aquaresis)uAVP分泌增多，水潴留u三种受体亚型：V1aR、V1bR、V2Ru 在肾集合管和血管内皮的主细胞尿量尿比重 24H尿钠Thank you