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1、 问题？CMVCMVIPPVIPPVSIMVSIMVMMVMMVBIPAPBIPAPCPAPCPAPSPONTSPONTPCVPCVVCVVCVAPRVAPRVPLVPLVPSPSASBASBILVPRVCPRVCVAPSVAPSPAVPAV呼吸模式Auto ModeAuto ModeAutoFlowAutoFlowPPSPPSVSVS辅助/控制(A/C)模式 u呼吸机根据临床医生的设定参数供气：l潮气量(VT)l流速和流速波形l呼吸频率u可由机器启动或病人触发通气TimePressure实现机械通气的基本设置实现机械通气的基本设置u触发：时间、压力、流速u通气目标：容量、压力u吸呼切换l时间
2、l容量l流速l压力控制模式通气（控制模式通气（控制模式通气（控制模式通气（CMVCMV）-VC-VC预设预设 VT容量切换容量切换取决于取决于CL&RawTime(sec)Time(sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemL预设峰流速预设峰流速时间触发时间触发流速限定流速限定 容量切换容量切换吸气相吸气相呼气相呼气相标准容量控制的压力波形标准容量控制的压力波标准容量控制的压力波形形CMV CMV(PVC)(PVC)PressureFlowVolume(L/min)(ml)Time(sec)Time(sec)Time-Time-CycledSet PC level时间触发
3、时间触发压力限定压力限定时间切换时间切换(cm H2O)Assisted Mode Assisted Mode (VC)(VC)Time(sec)Time(sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemLPreset VTVolume Cycling病人触发病人触发流速限定流速限定容量切换容量切换 辅助/控制模式(A/C)u优势l可提供完全的通气支持l病人可控制呼吸频率u缺点l设置值有时不能满足病人的通气需求l当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警SIMVSIMV(VC)(VC)自主呼吸自主呼吸流速流速L/m压力压力cm H2O
4、容量容量mL压力压力流速流速容量容量Set PC levelSet PC levelTime(sec)Time(sec)SIMV Mode SIMV Mode(PV)(PV)自主呼吸自主呼吸(cm H2O)(ml)(L/min)压力控制通气(PCV)u定义l按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化u临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率u潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变u供气流速为递减流速u可用于 A/C 和 SIMV 模式u在 A/C-所有呼吸(不管是机器触发或病人触发)都是时间切换、压力限制型通气方式 u在SIMV-只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限
5、制型通气l自主呼吸时可用压力支持通气压力控制通气(PCV)PCV（压力控制模式）压力控制模式）适应症适应症:ARDS单侧肺组织病变单侧肺组织病变限制性肺疾病限制性肺疾病肺部外伤。肺部外伤。PCV（压力控制模式）压力控制模式）PRESSUREI-timeFLOWPresure constant压力控制通气(PCV)u优势l可减少气压伤的发生率l可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复l改善气体分布u缺点l当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如 ARDS、肺水肿病人)l如吸气时间延长,病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力控制通气(PCV)同步间隙指令通气(SIMV)u由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成u强制
6、通气是由机器启动或病人触发而成(同步)u在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人作功自主呼吸同步间隙指令通气(SIMV)u优势l同步呼吸可改善病人的舒适性l可减少病人和呼吸机之间的对抗l相比A/C模式，可减少过度通气的发生u缺点l如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足对对SIMVSIMV临床应用的思考（临床应用的思考（1 1）uSIMV的频率（FIMV）问题lFIMV 4-5次/分无须应用lFIMV 12-15次/分A/CMVlFIMVF自主21 12+6=1811 8+8=1612 6+12=1813 4+12=16SIMVSIMV与与A-
7、CMVA-CMV的区别的区别设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/分分 呼吸机的实际 工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520呼吸机的基础设置u吸入氧浓度 FiO2l可通过脉氧仪来监测l目标:50%u呼吸频率l10-20 次/分u潮气量(VT)l7-9 ml/kgu灵敏度l压力或流量触发 u峰流速，吸气时间或吸/呼比l控制潮气量输送的快慢u供气流速波形l方波和递减波u通气模式 lA/C,SIMV,自主呼吸l定容或定压PSVPSVTime(sec)流速流速L/m压力压力cm H2O容量容量mL设置压力设置压力设置压力设置压力病人触发，流速切换，压力限制病人
8、触发，流速切换，压力限制流速切换压力支持通气(PSV)u定义l作用于自主呼吸 时的吸气作功，此时吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气u需要完整的呼吸驱动力u帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平u病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量压力支持通气u目标l克服吸气流速通过人工气道时的阻力l改善病人和呼吸机之间的同步性l增强自主呼吸的潮气量10cmTimePressureu低 PSV设定值 l在其他通气模式(SIMV,PCV)时，5-10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸l可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功l可作为脱管的最后支持水平u最高的 PSV设定值lPS 可增加
9、自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量l可达到病人几乎总的通气要求压力控制通气(PSV)u优势l病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程l病人感到舒适l可克服呼吸作功u缺点l如果病人状况改变时，会发生通气支持不足病人有疲劳或顺应性、阻力的变化l不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平压力控制通气(PSV)u病人的评估值l监测呼出潮气量l维持系统不漏气在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的l监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低u PSV的适用人群l有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力控制通气(PSV)压力压力流速流速容量容量SIMV(PV)+PSSIMV(PV)+PSPS Br
10、eathSet PS levelSet PC levelSet PC levelTime(sec)时间切换时间切换流速切换流速切换(cm H2O)(L/min)(ml)SIMV(VC)+PSSIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled吸吸吸吸-呼切换方式呼切换方式呼切换方式呼切换方式u压力切换u容量切换u时间切换u流速切换u组合切换：现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。肺顺应性肺顺应性:压力压力-容量曲线容量曲线02040602040-600.2LITERS0.
11、40.6PawcmH2OVTL.I.PU.I.PUse P-V curve as a guide to set the appropriate level of PEEPInflection PointsInflection PointsPressure(cm H2O)Volume(mL)Upper Inflection PointLower Inflection PointCPAPCPAPTime(sec)Time(sec)CPAP levelFlowL/mPressurecm H2OVolumemLCPAP/SPONu定义l恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中l连续气道正压u不提供吸气辅助l
12、要求有主动的自主呼吸驱动力u生理上的效果与 PEEP相似CPAP(连续气道正压)u可减少呼吸作功(WOB)u潮气量和呼吸频率由病人自己决定u通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTimeu定义l产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平l呼气末正压u可与其他机械通气模式，如 A/C,SIMV 或PCV等合用u当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAPPEEP(呼气末端正压)PEEP(呼气末端正压)u增强功能残气量(FRC)并可改善氧合l使塌陷的肺泡复原l扩张已打开的肺泡l使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间5 cm H2O PEEPPEEP/CPAPu指征l预防和/或改善
13、肺不张l改善氧合u潜在的副作用l由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低l气压伤l增加颅内压定容 vs.定压通气定容通气定容通气u容量恒定u吸气压力改变u吸气流速恒定u吸气时间决定于所设的流速和潮气量定压通气定压通气u容量改变u吸气压力恒定u吸气流速改变u吸气时间由医生设定A.触发作功新通气策略u首先，增强现有呼吸形式的灵活性l将适用面扩展至儿童、婴儿患者l改善PSV、PCV 状态下人机同步性能l新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC(PCV Only)D(PS Only)BA新通气策略u首先，增强现有呼吸形式的灵活性l将适用面扩展至儿童、婴儿患者l改善PSV、PCV 状
14、态下人机同步性能l新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC(PCV Only)D(PS Only)BA压力上升时间/流速加速百分比压力上升时间(流速加速%)u通常是指上升%或上升时间u使吸气流速的上升符合病人的需求u可适用于所有压力型通气(PCV,PSV,and SPONT)u范围 1-100%(默认值 50%)流速加速%(FAP)Transient overshootPressure reliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%Transient overshootPressure reliefu当病人阻力和顺应性发生改变时，智能压力上升时间(FAP)可自动调节输
15、出u设定高的FAP可产生高的起始峰流速u可影响呼气灵敏度的监测Transient overshootPressure reliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%Transient overshootPressure relief流速加速%(FAP)压力上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES=5 RES=20 RES=50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SECCABDu在肺部情况发生改变时，医生不可能总是去
16、调节压力上升梯度。u当阻力或顺应性改变时，760和840呼吸机中的智能压力上升设置 会自动调节流速输出l不管病人体重不同或阻力改变，呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状，从而大大减少医护人员的工作量40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES=5 RES=20 RES=50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC压力上升时间u为什么在进行PCV时要调节压力的上升？l有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时，喜欢快速升高压力，这样可产生
17、较高的气道平均压l另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升，这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力CABD压力上升时间u为什么在进行PSV时要调节压力的上升？l文献指出，不合适的流量，过高或过低，在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功，使病人不耐受。l在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中，强快气流辅助压力的升高可更好地满足病人对吸气流量的要求。l在有些典型要求的患者中，提高舒适性又与提供“较大的潮气量及平缓辅助压力上升”相关。CABD压力上升时间u定压通气过程中如何设定压力上升时间(FAP)？l50%可以适合于多数患者l医生可
18、通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAPl使用FAP初始的流量可以根据不同的患者而定，使患者得到最好的流速和气道压力，最大地满足患者对吸气流量的需要CABDC.维持吸气阶段PCV维持阶段uPCV吸气维持阶段，病人做功将引起对抗及压力上冲40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610Spontaneous EffortsSpontaneous EffortsPCV W/O Active ValvePCV with Active ValveCABDOK,OK,OK.Everyone
19、just calm down and well try this thing one more time主动呼气阀u吸气时，根据设置压力呼气阀关闭u允许在压力持续阶段自主呼吸或咳嗽40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610Spontaneous EffortsSpontaneous EffortsPCV W/O Active ValvePCV with Active Valve呼气调节呼气灵敏度(ESENS)u当病人流速降到某个峰值流速百分 比时，压力支持通气被终止 u“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气
20、时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination CriteriaCABD呼气灵敏度(ESENS)u设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)u适用范围1-80%(默认值10%)u呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础u FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速)Preset ESENSPatient FlowIncreased ESENS呼气灵敏度(ESENS)u如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气
21、后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷u在有泄漏存在时，如果在患者停止吸气后持续送气，会产生不必要的呼气作功并导致患者与呼吸机不同步20%(Set)35%(Leak Rate)Flow呼气灵敏度(ESENS)uESENS 是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数l设定在压力支持通气中，吸气转换成呼气时的峰值流速百分比l最合适的ESENS 设定要符合患者的情况，不要延长或缩短患者内在的吸气相l可改善病人和呼吸机之间的同步性20%(Set)40%(Set)35%(Leak Rate)FlowVT吸气峰流速5%20%40%目标流速u设定目标流速百分比，使吸气转换为呼气l目标流速值越大，吸气切换为
22、呼气就越快l高的 FAP 设定值(高起始目标流速)，会在峰流速和目标流速之间产生显著的差别l目标流速是计算呼气触发值的基础呼气灵敏度(ESENS)多设置键nExpiratory sensitivitynHumidification typenDisconnect sensitivitynO2 sensor enable/disable湿化器类型u要求操作者在使用前先确定湿化器的类型u预设正确的运算法则，用于BTPS计算和顺应性/压缩容量的校正(送气和呼气)u选件lHME(人工鼻)l带呼气回路加热丝的湿化器l不带呼气回路加热丝的湿化器1000 mLAvailable DSENS range:20
23、-95%70%Loss 95%LossAvailable DSENS range:20-95%脱管灵敏度(DSENS)u设定容量丢失的百分比值来表示呼吸机的脱管灵敏度l数值越大，允许容量丢失越多，越不灵敏；数值越小，允许容量丢失就越少，越灵敏l适用于无囊气插/气切的机械通气和面罩/鼻罩等无创通气，有最佳的漏气补偿触发方式触发方式u压力触发u流量触发灵敏度u灵敏度的设定建立了触发变量u触发变量决定了何时呼吸机将使触发吸气作功u当病人的努力感知到时，呼吸机将触发供气u触发可选择压力或流量触发压力触发u病人横隔收缩，开始吸气动作u病人作功使呼吸机回路系统内产生负压(封闭回路)X X压力触发u当压力下
24、降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸u从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间 breathBaseline TriggerPatient effortPressure压力触发u压力触发灵敏度设定在-2 cm H2Ou图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气u第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2 cm H2O流量触发u呼吸机提供一个低水平的连续气流进入病人呼吸回路(开方系统)Delivered flowReturned flowNo patient effort流量触发u病人横隔收缩，吸气作功开始u当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处Delivered flowLess flow returned流量触发u低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功u可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟u与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure 谢谢！