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1、第八章心血管药物 第一节 强心药 第二节 抗心律失常药 第三节 抗高血压药 第四节 降血脂药 第一节 强心药引言：近年来，随着人类寿命的延长人口老龄化程度日趋严重，与其密切相关的心血管疾病的死亡率已跃居各疾病之首，而分子生物学、遗传学、发病机理方面的研究取得长足进展，这大大促进了心血管新药的研发。近20年心血管疾病治疗药物的更新率已达50%以上，超过其它各类药物。心力衰竭是一种心肌收缩力减弱的疾病，症状是心输出量明显不足而心脏血容量有所增加，因此又称为充血性心力衰竭。一、强心药分类强心苷类非强心苷类一、强心甙类强心苷类早在公元前1500年便作为药用，也是一种毒物，纯品的强心苷使用至今百余年。目
2、前，仍是治疗心衰的重要药物。概念：强心苷是存在于植物中具有强心作用的甾体苷类化合物。能选择性地作用于心脏，增强心肌收缩力。并对心肌自律性、传导性和不应期具有典型效应的药物。临床主要用于治疗慢性心功能不全（充血性心力衰竭）及 某些心律不齐从甙元结构分类:强心甾烯类 分类 蟾蜍二烯类 结构特点 强心甙 甙元-甾核和不饱和内酯环糖(配糖基)-单糖或低聚糖糖基A环B环C环D环重点药物1、强心甾烯类（1）地高辛起效快，持续时间短，因此其毒性反应较易控制D-洋地黄毒糖3（2）洋地黄毒甙 3是洋地黄类叶子中的主要活性甙，半衰期长2、蟾蜍二烯类蟾蜍毒甙海葱甙元(三)强心甙类药理增强心肌收缩力,提高衰竭心脏的效
3、率,但并不相应增加氧的消耗,增加心输出量,减少心脏的容量和降低静脉血压,并有利尿及减轻水肿作用,它还可减慢窦性心律,减弱神经传导,延长房室节的有效不应期,因而可治疗室上性心动过速.二、非强心甙类（1）磷酸二酯酶抑制剂氨利酮:是一种新型正性肌力作用药物，能加强心肌收缩力，并能轻度扩张阻力血管，该药可作为替代洋地黄类强心甙的候选药。甲腈利酮（2）-受体激动剂-受体激动剂为另一类在临床上使用的强心药物，心肌上的肾上腺素受体多为1-受体，当兴奋1-受体时，可产生一个有效的心肌收缩作用，其机理在于能激活腺苷环化酶，使三磷酸腺苷（ATP）转化为环磷酸腺苷（cAMP），促进钙离子进入心肌细胞膜，从而增强心肌
4、收缩力。代表药物:多巴酚丁胺心律失常症状心动过速心律不齐心动过缓第二节抗心律失常药一、分类、受体阻滞剂、延长动作电位时程药，有效延长不应期、钙拮抗剂 A、延缓传导，延长有效不应期 ，消除折返性心律失常 B C分分类类典型典型药药物物作用作用IA、奎尼丁、盐酸普鲁卡因胺降低去极化最大速率，延长动作电位时间IB利多卡因、妥卡尼、美西律降低去极化最大通量，缩短动作电位时间IC氟卡尼、恩卡尼降低去极化最大速率，对动作电位时间无影响普萘洛尔、阿替（美托、醋丁、倍他、纳多）洛尔抑制交感神经活性III胺碘酮抑制钾离子外流，延长心肌动脉电位时程维拉帕米、地尔硫卓抑制钙离子缓慢内流抗心律失常药物的作用及分类抗心
5、律失常药物的作用及分类 类 延缓传导，延长有效不应期 消除折返性心律失常A类：1.奎尼丁与心肌细胞膜上钠通道蛋白结合，使钠通道狭窄或关闭，阻止钠内流，临床用于治疗心房颤动，阵发性心动过速和心房扑动。奎宁是从金鸡纳树皮中分离得到的生物碱，它的非对映异构体是奎尼丁 2.盐酸普鲁卡因胺 有较好的抗心律失常作用，且更安全B类酰胺类局麻药利多卡因 （口服无效），主要通过缩短复极化，提高颤动阈值而发挥治疗心律失常作用美西律（慢心律）（可口服和注射，作用时间长）氨酰甲苯胺当心肌收缩的电脉冲激活顺序发生了改变，或在产生电脉冲的点以及在电脉冲传导至心肌时有不正常的速率出现，就会造成心律失常。许多因素都可影响心脏
6、的节律，如起搏细胞不能正常发挥功能，动脉粥样硬化，甲状腺功能亢进，肺病都可能成为心律失常的起因。心律失常可分为快速型和缓慢型。缓慢型心律失常一般应用阿托品或肾上腺素类药物治疗，效果不佳者可安装起搏器。C类氟卡尼和恩卡尼类、-受体阻滞剂1、作用机制直接作用于心脏上1受体，抑制交感兴奋 2、重点药物心得安（普萘洛尔）：具有很强的-受体阻滞作用，毒副作用很小，广泛用于心律失常、高血压及心绞痛的治疗。副作用：支气管痉挛及哮喘加重。阿替洛尔：作用时间长，且比较安全类、延长动作电位时程药，有效延长不应期胺碘酮延长房室结，心房和心室肌纤维的动作电位时程和有效不应期，延缓传导，临床适用于室性和室上性心动过速和
7、早搏，阵发性心房扑动和颤动及预激综合症。对其它抗心律失常药无效的顽固性阵发性心动过速常能奏效。副作用：长期使用本品有皮肤色素沉积，眼角膜亦可发生微弱沉着，因与甲状腺素有相似的结构，故可引起甲状腺功能紊乱。大剂量用药，少数病例可发生低血压、心力衰竭等。溴苄铵 类、钙拮抗剂抑制Ca+缓慢内流重点药物维拉帕米(异博定）地尔硫卓抑制钙内流而降低心脏舒张期自动去极化率，使窦房结的发放冲动减慢，同时减慢传导及延长不应期以缓解心律失常 第三节 抗高血压药成人静息时血压为160/95mmHg或以上为高血压，血压的高低决定于 心输出量:受交感神经系统调节 全身血管阻力:受肾素-血管紧张素系统调节高血压产生原因：
8、（1）心输出量增加（2）血管阻力增大 高血压产生过程的示意图高血压产生过程的示意图 心输出量增加高血压脑神经节增大血容量外周阻力增加血流量增加交感神经介质：去甲肾上腺素肾素（蛋白水解酶）血管紧张素醛甾酮血管紧张素肾脏（保留钠离子的作用）交感神经系统血管收缩分类类 利尿药类 交感神经抑制药 类 血管扩张药类 钙通道阻滞剂类 血管紧张素转化酶抑制剂类：利尿药 一、噻嗪类三、袢利尿药四、保钾利尿药二、喹唑啉酮类一、噻嗪类氯噻嗪 作用弱氢氯噻嗪 应用最多的利尿药，作用温和，持久，可单用于轻度高血压，但多与其它降压药合用，以增强药效氢氟噻嗪 C6吸电性取代，作用氯噻酮：临床作用最广的利尿降压药，且长效二
9、、喹唑啉酮类三、袢利尿药呋喃苯胺酸速尿腹安酸呋噻米四、保钾利尿药1.直接作用的利尿药 氨苯蝶啶 阿米洛利2.醛固酮拮抗剂 螺内酯 安替舒通（1）可乐定 兴奋中枢IR1受体，抑制外周去甲肾上腺素的释放。有镇静、口干副作用，与兴奋2受体有关（2）莫索尼定 降压作用同可乐定，但不产生镇静作用类交感神经抑制药甲基多巴因在体内可被代谢为 甲基去甲肾上激素甲基去甲肾上激素 而具有抗高血压作用 类血管扩张药可直接作用于小动脉平滑肌，使血管扩张，血压下降1.肼酞嗪2.双肼酞嗪3.米诺地尔作用较肼酞嗪强，适用轻度高血压Ca+内流心肌收缩力心律血管平滑肌松弛血压减少心肌作功量和耗氧量抗心绞痛类钙拮抗剂70年代初用
10、于临床作用机理：钙离子进入肌细胞在肌肉收缩过程中起重要作用，钙拮抗剂阻止心肌、血管平滑肌细胞外的钙离子内流，能减弱收缩力、扩张血管、减少心肌耗氧量，并能增加心肌供氧，故可用于心绞痛和心律不齐。由于松弛血管平滑肌、减少血管外周阻力而产生降压作用，也可能部分由于血管壁上受体缺钙而不能激活，导致降压，因此可用作降压药。分类（按化学结构）一、异搏定类：维拉帕米二、二氢吡啶类：硝苯地平三、地尔硫卓类：盐酸地尔硫卓一、异搏定类维拉帕米(异博定）P209-210（9-39）左旋是室上性心动过速首选药。降压作用较温和，作用持续时间短，对轻度和中度高血压具有安全有效地降压作用，不干扰血糖、血脂代谢，对肾素系统无
11、影响。二、二氢吡啶类目前临床上应用最为广泛，作用最强的一类钙拮抗剂。是目前首选的降压药，无抗心律失常的作用。硝苯地平(心痛安）急性降压首先 降压效应快，可舌下含服 尼群地平 尼索地平：选择性扩张冠脉和体循环血管，用作抗心绞痛和降压药三、地尔硫卓类地尔硫卓特异性很高的钙拮抗剂，适宜于老年人。只扩张冠状动脉血管，而对外周血管影响很小，副作用小。广泛用于治疗包括变异性心绞痛在内的多种缺血性心脏病，尤其是变异型心绞痛和冠脉痉挛之心绞痛以及室上性心律失常的预防。血管紧张素转化酶(ACE)血管紧张素II(A-II)释放醛固酮 水钠潴留 血管紧张素原 血管紧张素I(A-I)肾素ACE抑制剂（ACEI）交感神
12、经（间接）强血管收缩剂类血管紧张素转化酶抑制剂ACE抑制剂分类及重点药含巯基ACEI 卡托普利及阿拉普利含羧基ACEI 恩那普利及赖诺普利含磷基ACEI 福辛普利人体内的脂蛋白由于体积、电荷、密度不同分人体内的脂蛋白由于体积、电荷、密度不同分为为 1.1.乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）2.极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL)VLDL)3.3.中密度脂蛋白（中密度脂蛋白（IDLIDL）4.4.低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）5.5.高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）其中2与4的增加是造成动脉粥样硬化的主要原因第四节降血脂药(抗动脉粥样硬化）（一）高血脂症病理高脂血症血浆胆
13、固醇230mg/100ml甘油三酯140mg/100ml加速动脉粥样硬化的因素脂质代谢紊乱、高血压、肥胖、血小板功能亢进心脑血管病的主要病理基础高血脂症病理：过量的极低密度脂蛋白（VLDL)和低密度脂蛋白（LDL）在动脉血管壁内膜局部沉淀形成动脉粥样硬化斑块，损伤血管。而动脉粥样硬化则是冠心病的主要起因。当血脂长期升高后，脂蛋白及其分解产物，将逐渐沉积于血管壁上，并伴有纤维组织生成，使血管变窄，弹性减小，最后可导致血管栓塞（二）降血脂药发展应用降血脂药可以降低血脂含量，减缓动脉粥样硬化的形成。因此，降血脂药又称为抗动脉粥样硬化药一、烟酸类重点药物烟酸扩张皮肤血管5-氟烟酸属前药二、苯氧丁酸类1
14、、重点药物氯贝丁酯（安妥明）水解氯苯氧丁酸本氧丁酸衍生物具有一定的降胆固醇作用，而降低甘油三酯的作用更好降脂铝（无特殊味道，对胃无刺激）苄氧贝特（9-67）甲状腺素两者与甲状腺分子类似，可与白蛋白有关部位竞争性结合释放甲状腺素释放甲状腺素，从而消耗胆固醇，促进胆固醇分解代谢非诺贝特（9-68）吉非罗齐（广谱）非卤代的苯氧戊酸衍生物，可减少总胆固醇总甘油三酯的水平，长期用药有效。用于原发性高血脂症治疗。三、他汀类美伐他汀：1976年，日本学者Endo首次分离得到。它对胆固醇生物合成限速酶有竞争性抑制作用，开辟降胆固醇药物新研究领域普伐他汀和氟伐他汀通过抑制生物合成的限速酶，降低体内的内源性胆固醇
15、水平，选择性高，疗效确切，对原发性高胆固醇及异常高血脂症都有显著疗效。可明显降低冠心病的发病率及死亡率。超级他汀：罗伐他汀四、其它类型1.消胆胺和降胆宁主要用于治疗a型高脂蛋白血症2右旋甲状腺素钠（甲状腺素类似物）（甲状腺分泌增加，胆固醇下降）11醉翁亭记1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范
16、仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家
17、”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初
18、读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚
19、然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方
20、法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天
21、风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑
22、的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”
23、，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种
24、情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。
25、如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔
26、；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载