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1、XX镇卫生院“健康扶贫医疗有保障”核查认定书村 社（户主）共 人，患病人员 人核查认定内容：1、家庭医生签约服务工作：家庭医生签约协议书（在、否）卜手册（在、 否入年画（在、否）资料袋（在 否），手册完善（是、否入手册记录完整（是、 否），本户人员外出务工情况（有、无）一年一月日至 省 市，从事 务工。2、家庭医生是谁（知道、不知道X对医生服务（满意、不满意X 医生今年上门共服务 次。3、该户安装自来水管（是、否），2019年参加城乡居民医保情况（参加、 未参加、共 人参加X2020年参加城乡居民医保情况（参加、未参加、共 人参加卜原因：4、本户患有大病、慢性病（有 无），疾病名称 台 账管理
2、情况（是否），今年就医情况（有无），转诊转院情况（转、未转）原 因：自付费用达不达标：5、慢性病管理是否有医生服务（管、未管、），询问疾病情况，量血压、测 血糖、指导服药（是、否），特慢性病办证情况（办、未办），医生共来过 次；0-6岁儿童保健、预防接种（体检、未体检、接种、未接种孕产妇保健（参 加、未参加对乡、村两级，医疗报销、医疗服务工作（满意不满意卜需要 说明情况：6、医保政策、扶贫政策、家庭医生签约政策（知晓、不知晓）具体为 就医转诊流程是否知道（知道、不知道），贫困户就医报账比例是否知道（知道、不知道）。7、领到物资：砧板、控盐勺、跳绳、药盒、餐盘、毛巾、牙刷、年画8、以上需要团队整改情况：核查人签字：核查户签字：XXX镇卫生院2019年12月 日