《：肺部超声在儿童肺炎和毛细支气管炎的应用共识（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《：肺部超声在儿童肺炎和毛细支气管炎的应用共识（全文）.docx（16页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、最新：肺部超声在儿童肺炎和毛细支气管炎的应用共识（全文）摘要本共识以证据为基础，目的在于阐明床旁肺部超声在治疗儿科患 者肺炎和毛细支气管炎的作用。波兰五家三级儿科中心医院的13名 专家组成专家小组，共同撰写了本共识。文献检索在PubMed数据 库进行。共识对截至2019年12月发表的英文文章全文进行了综述。 本共识通过推荐强度的GRADE分级（推荐评估、进展、评价的分级） 和德尔菲法进行撰写。最初，经过3轮在线讨论和匿名投票，专家对 提出的22份陈述进行了辩论。一共通过了 17项陈述，其中四项涉及 一般性问题，九项涉及肺炎，四项涉及毛细支气管炎。另有五项陈述， 专家们没有达成一致。对支持每项陈
2、述的证据进行评估以评价每个陈 述的推荐强度。总的来看，八项陈述的推荐强度评为强，五项为 中，四项弱。对于每一项陈述，专家们都根据文献综述和自 己的经验给出了点评。本共识首次确立了肺部超声作为一种基于证据 的的影像学方法，在诊断和处置儿童肺炎和毛细支气管炎中的作用。关键词：小儿肺炎；毛细支气管炎；床旁超声；肺部超声1.介绍虽然依据临床资料，可以诊断包括肺炎和毛细支气管炎在内的呼吸道 感染，但在某些情况下，影像学表现是必要的。胸部X光（CXR ）是最a.怀疑儿童CAP时，相比于单独查体或查体结合全血细胞计数和 CXR , LUS能更有效地诊断疾病口6,2。,29,46。6.对儿童CAP进行检测时，
3、LUS至少具有与CXR相同的诊断价值(A1 )。6,16,19,26,30,35,37,39,41,44,45,48,51,55,58,60o评论：a.疑似肺炎、CXR结果正常而LUS提示急性肺炎的大多数患者，临 床病程和胸部CT最终证实为肺炎16,16,19,30,32,38,44,45,49。b. LUS可以减少CXR在儿童CAP诊断中的使用，而不会降低诊断 的准确性和安全性25,29,39,45,50,58,66,67。c.我们建议LUS作为疑似CAP且需要影像学诊断的儿科患者的首选 方法65,67。然而，如果LUS与临床表现不一致，则应考虑做CXR检查。d. 一些患者将受益于同时进行C
4、XR和LUS检查,因为这两种影像 学方法被认为是互补的14叫7 .在疑似LRTI的儿童中，正常的LUS结果显著降低了 CAP的诊断概率(A1 ) 16,24,26,33,41,49,51,55,60,67o评论：a.表现为呼吸道疾病症状而LUS结果正常的大多数儿童，最终确定 是肺炎以外的其他诊断6J9,26,37,41,6。b.尽管LUS对肺炎的诊断有很高的敏感性，但有些病变仍然无法检出(假阴性结果)：不附于胸膜（如肺门周围）26,29,33,35,37,40,67；或位于超声无法探测到的区域（如肩胛后区域）26,33,40。8 .实变是儿童肺炎患者中最常见的LUS表现（A1 ） 6,20,2
5、2,24,26,29,30,32,33,35,37,39,41,42,46,46,51,58,60,67,69O评论：a.如果发现了实变，那么在至少两个，最佳是三个的角度对其进行 度量这很重要【67】。b.其他与肺炎一致的LUS表现包括：实变区支气管充气征、b线伪 影、间质综合征、胸腔积液、不规则胸膜线和浅表肺泡积液 19,30,32,37,39,41,48,51,55,6刀O9 .与CXR相比，LUS在检测实变方面更为敏感（A1 ） 16,28,33,39,44,48,49,51,58Oa. CXR和LUS对肺实变的检测差异主要在于，超声能够识别小的实 变（10mm ）【16,33,39。1
6、0 .评估肺实变区的血管类型可以提高LUS对疑似LRTI的儿童的诊 断价值（C1 ） 31,36,38。评论：a.多普勒成像可以区分肺不张时支气管造影中的支气管血管38,57。b.在怀疑复杂肺炎的病例中,多普勒显像可以识别低灌注肺实质 31,36OC.异常的血管类型可能指示其他病因导致的病灶(结核、真菌或非 感染性)。d.儿童紧张、实变小或心包区病变时，血管类型评估可能受阻(由 于心脏搏动)。11 .LUS不能确定儿童CAP的病因(C1 ) 27,42。评论：a.与其他影像学技术一样，LUS不能提示病因。然而，从病理生理 学和整个临床表现来看，LUS的表现可以提示某些病原体的存在。提示 病毒或
7、非典型病因的特征包括双侧实变，通常病变范围相对细菌性肺炎 更小，以及间质性综合征中常见的B线伪影口6,27,58。12 .LUS有助于监测儿童肺炎病程(B1 ) 6,37,38,42,51,67,70o评论：a.在对肺炎治疗预后良好的患者中，可以观察到LUS表现的恢复， 包括实变范围变小，肺实质逐渐复通气，B线数量减少，胸腔积液体积 减少6,38,57,71。b. LUS结果的恢复与急性时相反应物的正常化以及临床表现的改善相关6,37,51,67,71。c.病情进展或LUS表现未恢复，与临床无改善和治疗反应差相关6,38,51,71 Od.在肺炎患者中，LUS监测可以发现初期并发症38。e.治
8、疗结束后1-2个月,应当再复查LUS0如果怀疑LRTI复发,残 留的检查结果可以促进对患者LUS的正确解释213.LUS有助于诊断儿童肺炎并发症（B1 ）31,36,40,46,57。评论：a.严重的实变（50mm ）和实变周围区域的液体支气管征可能是复 杂肺炎的影响因素136,4。，5刀。b.在检测肺实质实变坏死区域方面，LUS与胸部CT具有相似的诊 断准确性BL36.40,46。c. LUS检测肺脓肿的准确性主要取决于病灶的位置。d. LUS似乎可以用于诊断儿童气胸，尽管无法评估气体体积，也不 能帮助选择治疗方案。3.2毛细支气管炎毛细支气管炎本身是一种临床诊断，因此不需要常规的影像学评估
9、 【72,7刃。然而，在一些有风险、需要强化治疗的患者中，他们的并发症或 其他诊断正在考虑中，影像学检查可能有助于证实。下面的陈述与后一 种情况有关。14.LUS可用于毛细支气管炎的诊断（B1 ）23,52-54,63,64。评论：a.毛细支气管炎的LUS表现通常都比较一致，呈双侧播散，包括胸 膜下实变、多重B线、胸膜线异常和极少量的胸腔积液，28,52,54,63,74。15 .LUS对毛细支气管炎的诊断价值等于或大于CXR（ Cl ）23,63,64。评论：a.我们建议将LUS作为需要诊断性影像学检查的毛细支气管炎患者 的首选检查方法。由于LUS是一种相对较现代的方法，有一定的局限性（如上
10、所述）， 在结果不确定的情况下,同时进行LUS和CXR可能是合理的。LUS不 仅更安全（无辐射风险），而且能够评估毛细支气管炎的严重程度，如 下所述（陈述16 ,评论a,b和c ）。16 .LUS可用于评估毛细支气管炎的严重程度（B1 ） 23,34,52-54,64。评论：a.在毛细支气管炎患者中，正常的LUS图像通常伴随轻度的感染 53,54,64。b.毛细支气管炎的超声表现与临床表现有较好的相关性153,5464。c.毛细支气管炎超声评分（BUS ）是一种特殊的工具，可用于鉴别 毛细支气管炎患儿和有风险需要补充氧气和/或呼吸支持的的患儿。它也 可用于入院前筛查。17 .LUS可用于毛细支
11、气管炎患者监测（C1 ） 54,64。评论:a.实变的大小和数量以及间质综合征区域大小的恢复与毛细支气管 炎临床病程的改善有关54,64。这些陈述按其强度进行分组，如表5所示。表5 .陈述强度分组陈述强度陈述L线性换能器是对儿童疑似下呼吸道感染（LRTD的LUS检查中最常用的换能器2 .患有疑似LRTI的儿童应检查整个可测的肺表面.4 .LUS在评估脚腔积液方面有很高的诊断价值.LUS有助于诊断儿童社区获得性肺炎（CAP）A16.在诊断JL& CAP时，LUS至少具有CXR相同的诊断价值.在疑似LRTI的儿童中、正常的LUS结果显著降低了 CAP的诊断概率7 .实变是肺炎患者中最常见的LUS表
12、现.与CXR相比，LUS在检测实变方面更为敏感8 在怀疑LRU的J潼中，LUS的诊断价值对超声医师经验的依赖程度有限.LUS有助于监测儿童肺炎病程Bl13.LUS有助于诊断儿童肺炎并发症.LUS可用于毛细支气管炎的诊断一16 .LUS可用于评估毛细支气管炎的严重程度.评估肺实变区的血管类型可以提高LUS对疑似LRTI的儿童的诊断价值1LLUS不能确定儿童CAP的病因C115.LUS对毛细支气管炎的诊断价值等于或大于CXR17 .LUS可用于毛细支气管炎患者监测讨论和结论据作者所知，这是第一篇基于证据的，证实LUS在儿童肺炎和毛细 支气管炎处置中作用的文献。Volpicelli等人发表了国际推荐
13、，其中只包 括了 3篇关于儿科群体的陈述Qi】。对于该病的实质，我们的共识完全符 合其中两项声明：1.对于疑似肺炎的患儿，LUS 一种是临床上有效的 工具；2. LUS在诊断时至少具有与胸部X射线相同的诊断价值。 在这份文献里，我们没有说明第三项陈述：成人肺部和胸膜疾病的超 声征象描述也见于儿科患者，是因为我们没有分析成人的数据。 Volpicelli还指出，“如果怀疑肺炎，阳性的LUS结果排除了 CXR检测 的必要性，这也支持了我们将LUS作为需要诊断性影像学检查的疑似 CAP的儿科患者的首选方法这一建议。（陈述6 ,注释c）我们的共识有一定局限性。首先，文献只检索了一个数据库，只包括 英文
14、发表的文章。其次，尽管文献的检索范围广泛，但涉及儿童LUS的 文献很少。此外，由于在许多儿童呼吸道疾病中使用LUS的数据有限, 这一共识的范围必须仅限于肺炎和毛细支气管炎。最后，虽然所有的陈 述都是基于证据研究的，但是这些评论是根据文献综述和作者的个人经 验提出的。尽管有上述所有限制，这一共识确定了 LUS在处置儿童肺炎和毛细支气管炎中的作用。它集合了不同领域呼吸道疾病专家的意见, 从放射科医生、儿科医生到儿童肺科专家。同时，它解决了许多关于LUS 的性能技术和结果准备过程的实际问题，因此，可以为不同经验水平的 超声医师提供指导。最后 本文还介绍了所有未亲自操作LUS但通过LUS 获得的结果的
15、医生。在这种情况下，它指导了何时进行LUS、它的功能 和限制，以及如何解释这个相对较现代的影像工具的结果。鉴于使用LUS 获得临床重要信息的可能性，作者期望在未来几年内，这种方式将纳入 到诊断和处置儿童呼吸感染的新版指南和推荐中。随着相关文献中新的报道的发表，本共识将每三年更新一次。常用的检查。然而，它有一些明显的局限性，如患者暴露于电离辐射， 肺部炎性病变检测的敏感性相对较低，低阴性预测值（NPV ）,以及专 业人员之间解释的差异。相比之下，胸部计算体层扫描（胸部CT ）的诊 断性能要好得多，但由于患者需要暴露于高剂量的辐射，权衡利弊，并 不适合作为儿童的常规检查。MRI检查可以让患者避免C
16、T检查时的辐 射暴露。借助先进技术的高质量三维肺部成像，证实特别有望用于复杂 肺炎的检测。但MRI检查费用过高，而且像CT检查一样可能需要镇静 或麻醉，对不配合的儿童，需要长时间的训练。因此即使在三级中心医 院，它也没有广泛应用。肺部超声（Lung Ultrasound , LUS ）没有上述限制，可以作为替代 检查。LUS有诸多优势，包括床旁可用，操作时间短，无辐射风险，对 患者活动的依赖性较小（包括哭闹影响），成本相对较低，学习曲线令 人鼓舞。有需要时，也可以多次重复检测，因此可以用于治疗监测。在急诊医疗中，超声医师执行标准化的肺部超声方案，能够很快对患 者进行评估。成年患者执行的是LUS
17、在内科学应用的波兰推荐、基于证 据的床旁LUS国际推荐。关于LUS在新生儿和儿科疾病的应用建议，很 少提及。它在儿科群体中的作用还没有确定。本共识的意义在于阐释床旁LUS在处置儿童肺炎和支气管炎时的地 位。2.材料和方法法专家小组选择波兰五个不同的三级儿科中心的专家组成了专家小组。小组专家（儿 科医生、儿科肺科医生、放射科医生）都在过去的10年里发表了关于 LUS的文章和/或至少有4年的LUS操作经验，且每年至少操作300次 检测。2.1 文献检索在PubMed数据库检索文献,包括2020年1月之前发表的全部文 章。检索词为儿童肺部超声。文献检索和评审过程如图1所示。数 据库包含的所有发表的文
18、章通过网站上Zotero程序 获取。文章仅限于围产期和新生儿患者，除了同时包含儿童和青年（年 龄在21岁以下的文章成年患者相关的文章均已排除。为进一步评估, 只选择英文全文的原始文献，包括整合分析，案例系列，不包含个例报 告。由于关于LUS在儿童气胸、异物吸入、囊性纤维化、肺不张、胸部 肿瘤、先天性呼吸道异常和接受心脏手术中应用的文献非常有限，专家 小组决定将分析范围缩小到肺炎和毛细支气管炎。Search headings:lung ultrawund children* (lung(MeSH Terms) ORlungM(AII Fields) AND (diagnosticimagincw
19、Subheding OR (NdiagnoUic|AII Fields ANDimaging”AH Fields OR diagnostic imaging|AIIFields OR Multraiound(AII Fields) ORMuhra$onographyM(MeSH Terms ORMultra$onogriphy(AII Fields) OR ultrasoundAllFields OR Nultra$onksHMeSH Term*) OR-ultrasonics-(All Fields) AND (chil(j-(MeSH Terms ORMchikr(AN Fields OR
20、 NchMrenN(AM Fields)Initial search count (n = 9137)Excluded (n = 9075)inodequate publKaiton type(e.g. literature reviews, debates) incdequate study qroup (e.g. neonates articla not related to LUS* articles refering to disease other than pneumonia and bronchio/itfs*IUS - lung UltraSoundFinal count (n
21、 = 62) prospective (c45) retrospective (n=ll) metoanotyses (n*4) case series (ns2) 图 1 : PRISMA （ （Preferred Reporting Items for Systematic Reviewsand Meta-Analyses ,系统性综述和荟萃分析首选报告条目）流程图2.2 陈述的制定专家就合理的陈述提出了建议，同时特别注意以下方面：检查技术, 肺炎和毛细支气管炎的诊断标准，LUS在这些疾病处置中的作用，LUS 与其他影像学方法的比较，以及LUS在患者随访中的作用。每份评估报 告都是根据专家
22、之间的一致/不一致程度独立评估的。根据德尔菲法，专家在3轮在线讨论中发表意见，每轮之后进行匿名 投票。如果一项陈述获得280%的赞成票或50%的反对票，则该陈述获 得批准并纳入共识。如果第三轮德菲尔投票后投票结果仍不确定，则拒 绝该陈述（表1）。陈述制定的过程和强度评估如图2所示。Phase 1Literature review108 statementsSubmitting proposals ofproposedstatementsPhase ；Rephrasing statementsStatements wording - 3 rounds of:- on-line discussio
23、n22 statements.votingcreatedStrength of statements assessment3 rounds of:- on-line discussion.- votingIPhase 3Comments preparationArranging statements order17 statements approved图2.陈述制定的过程和强度评估表1.专家意见一致程度，德菲尔法Experts Opinion% Positive VotesAgreed for180%Agreed against250%Indeterminate-rejected51-79%
24、2.4陈述强度基于证据的质量和影响因素进行陈述强度评估，包括敏感性、特异性、 阴性和阳性预测值以及阳性和阴性似然比，遵循GRADE分级方法。根 据诊断准确性研究的质量评估工具对证据的质量进行评估，其中包括出 版物类型、研究组规模和同质性、纳入和排除标准，以及用于建立最终 诊断的参考和标准的诊断方法。和陈述制定相似，每个陈述的证据强度 分为高（A ）、中（B ）、低或极低（C ）（表2和表3）。强度评估小 组由8名专家组成。表2. GRADE分级A（高）数据来自许多荟萃分析，和/或进一步研究不太可能改变该方法有效性或准确性的可信 度B（中等）数据来自单独的大型非随机试验（荟萃分析、前腌性队列研究
25、），和魔进一步研究，可 能对该方法有效性或准确性的可信度有一定（significant）影响C （低或极低）专家的一致意见和减来自小型研究、回顾性研究、注册、案例系列或案例报告的数据， 和/或进一步的研究很可能对该方法有效性或准确性的可信度产生重要（皿3题。影响。 极低时，该方法的任何有效性或准确性的评估是非常不确定的。证据等级证据的质量标准表3.陈述强度国MC平触硒1AAl强播春的降电 只鬟警的pm, gMgM1BBl但定性欠隹t也安定大纲*巾中是正的1CCl平均中等曲善度的陈茹在我簟更可养H之卮，雌可艘 生或，t可能是对的2AA2平均（申的）莪度的眼曲眼源帆U道是可 州队决于当地和个体的懦
26、兄.不避行干整2BB22CC2时推春的陈西餐ft方读瑜MW9对以接受2.5评论对于每项陈述，作者在参考文献综述的基础上，结合自己的经验，提 出了自己的评论意见。专家们特别关注解决关于LUS性能的实际问题。 表4给出了 LUS表现的基本定义。表4.肺部超声（LUS ）表现的基本定义LUS表现定义A线 （A线伪像）胸膜线与A线伪像的距离等于皮肤到胸膜线的距离B线 （B线伪像）彗尾样伪像起自脚膜线，和呼吸频率同步移动，其他4项可选标准是：屏幕长度、定 义明确、消除A线和高回声实变低回声，胸膜下组织样区域，由液体取代肺泡空气引起。在大的实变情况下，表现为典型的肝脏样。通常，实变具有边缘模糊和以下相关特
27、征，实变区域脚膜线回声消失，区域内无A线彗尾样伪像起自实变的深层边缘支气管充气征见实变区域多发高回声斑点或分枝树状结构a）动态移动，和呼吸周期同步；或b）静止粘液支气管征实变区域内沿气道呈尢回声或低回声的支管状结构一彩色多普勒显示的血管模式观察到分支状树状的血流结构I球Z线（I线和Z线伪像）短垂直高回声伪影起自胸膜线，未到达屏幕远端边缘间质性综合征两肋间纵面上可见3条B线2.6声明陈述前专家共享观点：LUS的解释应该基于临床实际背景。3.一般性陈述1 .线形换能器（linear transducer堤儿童疑似下呼吸道感染（LRTI） 时LUS检查最常用的换能器（A1） 29-34o评论：a.其
28、他用于儿童LUS检查的换能器包括凸形、微凸形和扇形 24,29-31,35-39Ob.适当的换能器必须在获得尽可能好的图像质量和维持足够的超声 穿透之间取得平衡。检查条件可能受到：换能器与胸膜线之间的距离一当距离较大时，例如，脂肪组织过多 的儿童,或当经腹部检查时，可能需要使用低频换能器4。-42。病变范围当涉及大面积肺实质如大的实变或大量胸腔积液时,使用视野开阔的换能器。更深的穿透可能证实是必须的【33。C.区分b线和其他垂直伪像（I线和Z线）可能需要使用凸型或微凸 型的换能器。2 .疑似LRTI的患儿应检查整个可测的肺表面（A1 ） 31,35,42 470评论：a.推荐的检查方法包括评估
29、整个可测的肺表面，即双肺的前、侧、 后表面16,19,23,25,28,34,42 45,48-55。下列患者，检查区域可能仅限于前表面 和侧表面：改变体位会带来的风险的ICU住院患者。危及生命时，检查遵循快速评估方案，如EFAST(床旁即时超声)， BLUE , PEA , RADIUSO如果证明检查整个可测的肺表面是不可能的(由于患者的焦虑)，这 些信息必须包括在检查结果中。b.经胸检查需要将换能器放置在矢状面和横断面144,45。C.锁骨上投影可以评估肺尖145,47。d.有些患者可以从延伸检查获益：经腹部投影，可进行肺基底评估4。，46。以心脏为透声窗评估纵隔胸膜。纵膈评估【4刀。3
30、.在怀疑LRTI的儿童中，LUS的诊断价值对超声医师经验的依赖程 度有限(B1 ) 16,27,28,47,56,57。评论：a.即使是由经验有限的超声医师进行检测，LUS在检测儿童社区获 得性肺炎(community-acquiredpneumonia , CAP )时也具有较高的 敏感性和特异性 口6,18,29,34,39,56,58,59。b.年轻超声医师诊断CAP时，可以相对较快速地与有经验的超声医师保持高一致性561。c.许多出版物都认为，无论医生的专业是什么，对LUS发现的解释 都是准确的127,29,52,54,57,60-62。4 .LUS在评估胸腔积液方面有很高的诊断价值（
31、A1 ）16,18,24,26,32,35,36,38,40,44,48,60,63,64 O评论：a.有关文献通过对LUS与CXR或胸部CT的比较证明，超声可以显 示小体积的胸腔积液，而其他影像学方法无法检测到 16,24,26,32,35,36,38,44,49,63,64Ob.在LUS检测小体积液体时，评价其临床意义至关重要。c. LUS能显示直接临近实变区域的小体积胸腔积液。d. LUS可以评估胸膜液特征（无回声，含有纤维丝，间隔，定位， 胸膜粘连） 3,23,36。e.为了把胸腔积液情况下LUS模式结果标准化，我们建议须包括以 下信息：患者在检查时的姿势、精确位置（包括积液的最大高度，最大 深度以确定肋间隙和身体线）、积液的性质。3.1肺炎5.LUS 有助于诊断儿童 CAP （ Al ）6,16,19,20,22,24-27,29,30,33,35-41,43-45,48,49,51,55,57,58,60,65-68 o评论: