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1、2022年阴道超声联合腹部超声检查对宫角复合妊娠的诊断价值（全文）约有1%2%孕妇会发生异位妊娠（EP ）,作为妇产科中常见的急 腹症，EP不仅可引起患者腹腔内大出血，而且还可以引起患者的继发 休克或死亡。大部分EP是因为孕卵异位种植到输卵管中，如果孕卵附 着部位是在输卵管口靠近宫腔侧，或附着输卵管间质部但向宫腔侧发 育，则被称为宫角妊娠（CP ）。CP在EP中的发生率约为2%4%。 另有一种是在EP中发生较少的复合妊娠（HP ）,指在子宫内的正常 位置及子宫腔以外的任何部位，同时种植有1个或以上胚胎的特殊妊 娠。随着体外受精-胚胎移植（IVF-ET ）技术的应用增加，目前HP的 发生率约为,
2、而宫角复合妊娠（CHP ）是HP中的更为罕见 的类型。本研究通过回顾性分析CHP的超声图像及病例资料，以期对 提高CHP超声诊断率及降低EP破裂出血并发症的发生率有所帮助。1资料与方法一般资料 收集2005年1月至2021年12月上海交通大学医 学院附属国际和平妇幼保健院收治的EP病例17 240例，通过早孕期 超声检查，从中筛选出疑CHP患者20例，并最终确诊CHP患者1 5 例。患者年龄29-37（ 334 ）岁，术前停经天数36-60（ 4812）d , 阻道不规则流血13例，腹痛9例。20例疑CHP患者中1例为自然妊 娠，19例行IVF-ET 3例移植1枚后伴性交，15例移植2枚（其中
3、 1例伴性交），1例移植3枚;6例疑似患者接受过宫腔刮宫术；11 例疑似患者曾患EP ,其中4例已接受单侧输卵管切除术，另7例患者已接受双侧输卵管切除术。超声检查中发现有15例患者肠腔气体较多 （75.0% ）;孕14d血人绒毛膜促性腺激素（hCG ）均升高，范围 1002000U/Lo 9例在手术中发现宫角破裂且孕卵附着在子宫圆韧带 内侧，同时伴有5002100mL的出血，其中1例患者发生休克。本研究已通过本院医学科研伦理委员会批准（国科伦委 GKLW-2020-22 ）。1.1 仪器和方法使用的诊断仪为彩色多普勒超声诊断仪，仪器型 号为PHILIP（ HD-11 ）、GE（ E8）等，探头
4、使用频率为3.56.5MHz。 患者在手术前，均接受过阴道超声（TVS ）或腹部超声（TAS ）检查, 检查的内容包括观察患者子宫、双附件区以及盆腔情况。回顾对照分 析患者的超声诊断结果和手术及病理结果。1.2 CHP的纳入标准 种植在宫内正常位置的胚胎伴1个或1个 以上胚胎种植在子宫角。1.3 观察指标评价标准确诊CHP患者的金标准为：患者超声诊断宫内正常位置见1个孕囊伴宫角处另见孕囊，且行宫角孕囊切除术后病理见胚胎种植在输卵管口近宫腔侧。见胚胎种植在输卵管口近宫腔侧。真阳性病例为TVS和TVS联合TAS检查结果与CHP的纳入金标准结果一致；真阴性病例为纳入金标准与 超声检查结果都为阴性；假
5、阳性病例为超声检查结果为阳性，但纳入 金标准检查结果为阴性；假阴性病例为超声检查结果为阴性，但纳入 金标准检查结果为阳性。诊断效能计算公式敏感度二真阳性/ （假阴性+真阳性）100% ;特异度=真阴性/ （假阳性+真阴性）X100% ；符合率=（真阴 性+真阳性）/总例数X100%。1.4 统计学处理统计分析采用的软件版本为SPSS21.0o计数资 料以具体例数和百分比表示。组间差异比较选用Fisher精确概率法, P 0.05 ）和0.767 （P0.05）（图3）。*宫内孕囊;#宫角孕囊图2 CHP患者腹部超声检杏声像100什统源1VS认TVXTAS 汰 一等毛线图3两种诊断方法ROC曲线
6、比较表1 20例疑CHP患者TVS和TVS联合TAS检杳诊断结果与术后病理结果对照（例）术后病理结果TVS检查TVS+TAS检杳CHP 非 CHP CHP 非 CHPCHP13141非CHP7133讨论近年来，随着IVF-ET技术应用的逐渐增多，在给患者带来益处 的同时，随之也出现了 HP发生率的增加，其发生率可达到11% ,因 此尽早检出HP尤为重要，而目前超声检查是HP诊断的首选辅助检查 方法之一。CHP是很罕见的EP ,本研究中CHP占同期EP的0.087% , 且其中60.0%的CHP患者发生术前宫角破裂伴出血，其中1例还引发 患者出现休克，危及其生命，故尽早检出CHP变得更为重要。3
7、.1 CHP的高危因素 有研究显示，既往有EP病史是CHP发生 的主要危险因素之一。本研究中，经TVS联合TAS确诊CHP患者中 既往有EP病史者占73.3% 11/15 )/14例为北丁术后患者(93.3% , 14/15) ,3例移植1枚后伴性交,1例移植2枚后伴性交，移植后伴 性交者占28.6%( 4/14 )，增加了 CHP的风险。因此，当患者行IVF-ET 术后，无论移植几枚孕囊，除应详细询问病史外，第1次超声检查时， 若发现宫内1枚正常位置孕囊，建议患者短期内复诊以提高CHP的诊 断率。3.2 CHP的超声诊断 本研究中术前TVS超声声像图均显示为孕 囊型。有研究显示，TVS诊断E
8、P的敏感度可达87.0%99.0%，特异 度可达 94.0%99.9%。如患者有腹部手术史，术后可发生盆腔粘连，本研究疑CHP患者 中超声检查中肠腔气体较多者占75.0% ( 15/20 ) , TVS检查时超声 图像远场可显示不清，但联合TAS检查后，因膀胱充盈后可推开宫体 周围的肠段，增强了宫体远场图像显示。本研究结果显示，TVS联合 TAS诊断CHP的符合率增加到85.0% ,诊断CHP的敏感度、特异度 分别提高到87.5%、75.0%。在本研究中，TVS诊断CHP的ROC曲线下面积为0.633 , TVS 联合TAS诊断CHP的ROC曲线下面积为0.767 ,此结果显示后者比 前者更具
9、有诊断价值。因此，超声检查作为诊断CHP的辅助检查，术 前TVS联合TAS的联合诊断方法优于单纯使用TVS，并且必要时还可 结合磁共振(MRI)检查及三维超声检查，以提高特殊部位EP的检出 率。早有文献报道,HP大约在着床后30d才能被诊断,因此CHP会 有延迟诊断。还有文献报道，某些位置的妊娠，例如宫角妊娠和偏宫 角妊娠或间质部妊娠，其超声图像在妊娠早期图像相似，但随着胚胎 逐渐发育，其图像最终会出现差异。本研究中TVS诊断的4例宫内伴 偏宫角妊娠患者经1 2周后复查超声，其中2例确诊为CHP , 3例疑 CHP患者经1周后复查超声,2例疑CHP患者确诊为宫内伴偏宫角妊 娠，1例疑CHP患者确诊为间质部妊娠;TVS联合TAS诊断中4例 宫内伴偏宫角妊娠患者1 2周后复查超声，其中1例确诊CHP , 2例 疑CHP患者1周后复查超声确诊为间质部妊娠。因此，患者在行IVF-ET 后，当第1次超声检查发现宫内1枚正常位置孕囊伴有偏宫角或宫角 位置孕囊，应建议患者12周内复查超声检查，可减少诊断CHP的 假阳性和假阴性率。（参考文献略）