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1、日照市人民医院麻醉科一部2021年质量控制与平安管理方案2021年麻醉科手术一部全体人员将按照院里的统一安排部署，以？日照市人民医院全面质量检查标准?为根底，以院党委制定的各项 政治思想教育活动内容为指导，全面做好麻醉科手术一部的政治思想 教育和全面的质量控制，将从以下几个方面努力：一：加强麻醉科质量与平安管理小组的管理，以身作那么，进一 步标准科室的操作流程和技术标准，提升管理小组人员的管理水平， 学会分析总结并利用管理工具。二：严格按照?三级医院评审标准?进行科室管理，为三甲复审提 前做好准备。三：建立细化的质控体系并有效的运行，完善质控的管理工具应 用。四：进一步梳理完善门诊无痛胃肠镜操
2、作流程和质控标准，尽快 的把我院的无痛胃肠镜工作做大做强。五：认真做好输血病例登记分析、麻醉效果评价及定期分析、不 良事件报告及登记及分析、麻醉并发症登记及分析、质控数据的具体 分析总结报告。六.按照住院医师标准化培训细那么的要求严格住陪工作的管理。七：建立麻醉数据库，统计工作量及以上登记分析结果；根据统 计结果，调整工作方案，提高麻醉质量。根据以上几点，麻醉科质量与平安控制小组应从以下方面入手：分级授权1;落实好麻醉分级授权管理制度，做到权限与资格相符，加强 带教老师的管理，不能只带名不管理。2；独立实施麻醉的医师具有中级以上专业技术职务任职资格或 有中级以上职称医师的指导。3；接受医务科的
3、动态监督检查5；做到不超权限操作定期考核1;落实好麻醉医师执业能力测评并且人人知晓2；每半年对麻醉医师麻醉专业知识及急救知识进行考核测评3；做好科室成员的继续教育附：专业知识主要测试三基内容，专业技能主要含成人心肺复苏、 新生儿心肺复苏，气管插管，电击除颤等麻醉前病人评估及麻醉后访视1;落实好麻醉前病人评估制度：(1)明确每个患者麻醉前评估的重点是什么(2)将病人的风险评估及麻醉风险的评估记录在麻醉术前访视记 录单上(3)做好麻醉前麻醉准备：病人的准备，麻醉仪器的准备，麻醉 药物的准备(4)执行好高风险麻醉新开展手术或麻醉方法的术前讨论(5)接受职能部门的监管检查和反响，做好整改方案及措施制定
4、麻醉方案：(1)具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制定麻醉方案(2)与麻醉相关的辅助检查，拟行麻醉方式，麻醉适应症和麻醉 中需要注意的事项记录在麻醉前访视记录单中(3)按照麻醉方案实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并 获得上级医师的批准同意，家属及授权委托人的知情，记录在麻醉单 如实施麻醉人员为同级那么应经科主任的同意)(4)科室对变更麻醉方案的病例进行定期回忆、总结、分析(5)接受职能部门的定期监管检查、分析、反响、制定好改良措 施和持续改良知情同意(1)执行好麻醉知情同意制度(2)向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇 痛的风险、益处和可供选择的方案(3)签署好麻醉知
5、情同意书(4)知情同意率达100%手术平安核查和麻醉记录单书写(1)执行好麻醉前和手术室护士做好病人的身份识别，相关化验 检查，辅助检查结果，手术同意书确认、手术审批单确认、麻醉同意 书2)正确清晰复写好麻醉记录单，副页放置于规定处，用于统计麻醉效果分析及质量控制3）麻醉质量控制人员定期对麻醉记录单进行检查分析在，提出 整改措施4）手术平安核查麻醉人员签字率100%,麻醉及相关记录真实、 准确、完整、符合标准，合格率100%麻醉意外及并发症的处理1）执行好麻醉过程中的意外与并发症的处理标准与流程2）知晓麻醉意外及并发症上报流程3）麻醉意外及并发症的处理要得到上级医师的同意如实施麻 醉人员为同级
6、那么应经科主任的同意）（4）处理过程详细记录在麻醉记录单中5）麻醉人员对标准和处理流程知晓率100%6）科室有麻醉意外和并发症的预防措施17）接受职能部门的监督检查;反响；总结及改良措施，对麻醉 意外及并发症定期开展专题讨论，提出整改措施麻醉效果评价1）认真执行麻醉效果评价标准及流程2）每月5日前对上月的麻醉效果进行分析评价并且总结，提出 整改措施麻醉复苏1）严格麻醉复苏室的管理，严控麻醉后病人的复苏室入室标准及出室标准。12）麻醉人员熟练掌握复苏技能及评估方法，维护好复苏设备，配置好复苏药物术后镇痛1）执行好术后镇痛标准2）加强无痛医院的建设，注意术后镇痛的随访工作，及时根据患者的情况作出适
7、当的调整3）麻醉医师正确掌握镇痛操作标准及流程，填写好镇痛记录4）正确使用镇痛装置输血与沟通1）执行好手术中输血制度，严格掌握输血指征2）科室人员知晓术中用血的制度和流程3）与输血科有良好的沟通渠道和流程14）有手术用血前评估和疗效评估5）加强自体输血的管理，节约珍贵的血液资源6）科室定期对输血病例进行总结、分析、整改质控小组工作（1）有完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、操作常规（2）改良质量与平安控制小组工作职责、工作方案、工作记录（3）接受职能部门的监督检查（4）质量控制小组对科室人员进行培训（5）保证每位人员掌握并执行核心制度，岗位职责、诊疗标准、技术操作标准(6)每月对质量平安执行情
8、况进行检查(7)每月对麻醉与镇痛质量进行评价(8)每月对麻醉效果、并发症、不良事件报告等进行分析、总 结、提出改良措施。麻醉药品(1)执行好麻醉科药事管理及平安小组职责及制度2)制定麻醉科药事管理及治疗小组工作方案(3)认真学习?麻醉药品及精神药品管理条例？(4)认真学习？处方书写标准？5)每月对药物不良反响进行统计及分析6改良麻醉药品使用登记流程，杜绝麻醉药品及精神药品的 盗窃、滥用及流失17)接受职能部门的监督检查，反响总结及改良措施仪器设备(1)麻醉科仪器设备交由李常忠医师负责，建立麻醉科仪器设 备电子登记信息库(2)每月对麻醉科仪器设备运行情况进行汇总分析(3)仪器设备的功能状态由当天值班人员负责检查，并在交班 记录上反响功能完好与否(4)力争进行麻醉科仪器设备效益分析。无痛胃肠镜操作流程1)完善门诊无痛胃肠镜操作流程和考核标准，加强与胃镜室 的沟通交流，提升患者的平安。12)与胃镜室一道在院领导的关心帮助下，制定相应的管理奖 惩制度，将我院的无痛胃镜率提升一到两倍。(3)接受职能部门的监督检查，实时更新管理标准麻醉科一部