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1、XX镇医防融合两慢病管理实施方案为切实做好XX镇“医防融合”两慢病规范管理项目工作, 着力提高高血压、糖尿病两慢病患者的发现率和规范管理率， 不断加强对两慢病患者的健康管理和指导，结合当前我镇工作 实际，特制定此方案。一、目标通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对 居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危 险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。2022年完 成全部高血压、糖尿病两类人群登记管理率分别达到90%,高 血压3378人、糖尿病947人。二、范围和内容（一）项目范围镇XX个村：XX村、XX村、 XX村。（二）内容1、高血压患者管理根据高血压患者管理服 务规范，
2、对辖区内18岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每 年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群 筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系； 人群居民健康档案建立过程中询问等。对确诊的高血压患者（收 缩压在140mmHg以上；舒张压在90nlmHg以上；正在服用高血压 药，符合其中任一项均可诊断高血压）进行登记管理，对高血压 高危人群进行健康指导（限盐、运动、心理、饮食、药物）。（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对 面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估， 对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、（3）高血压患者每年 至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体 重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的 一般检查。2、2型糖尿病患者管理根据2型糖尿病患者管理服务规 范，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。（1） 2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测 血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让 患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。（2）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7. Immol以上；餐后2小时或随机检测血糖在H. Imniol以上; 正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断
4、2型 糖尿病）患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面 对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等 检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3） 2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合， 内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检 查和视力、听力、活动能力的一般检查。三、组织形式、职责与任务XX镇为项目组织实施单位，由何德莉负责项目动员、组织、 实施、质量控制、考核工作，指导卫生院、村卫生室开展宣传、 实施项目工作，及时将卫生室报送的相关信息录入健康档案。 村卫生室负责收集辖区内2型糖尿病、高血压患者信息、告知 服务内容、预约，提供上门
5、服务；开展健康体检、健康指导、 随访等工作，完成2型糖尿病、高血压患者管理表的填写及月 初报送工作。四、项目执行时间2022年9月1日至2023年1月。五、项目督导与评估（一）督导与评估XX镇“医防融合”两慢病领导组，负责制 定印发督导评估及考核标准，组织对各村卫生室定期进行督导 评估，每次督导评估后将结果汇总作为奖惩依据。（二）督导与评估内容XX镇“医防融合”两慢病领导组负责开展督导与评估工作, 主要督导及评估各村2型糖尿病、高血压患者管理服务项目状 况、进度与质控、随访表完成率、2型糖尿病、高血压患者管 理表的填写报送工作。（三）奖惩措施对于完成工作量，工作效果的村给予如数下拨工作经费，对未按要求完成工作量及工作效果的村扣拨其工作经费，要求 限期完成任务，必要时追究相关责任。