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1、XX镇实行医防融合加强两慢病规范管理工作实施方案为进一步提升基本公共卫生服务效果，建立“医防融合” 两慢病管理服务机制，扎实推进紧密型县域医共体整合型服务 体系建设，结合我乡工作实际，特制定本方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人 民健康为中心的卫生健康工作宗旨，贯彻落实预防为主的卫生 健康工作方针，紧紧围绕健康中国发展战略，强化以基层为重 点、防治结合的工作理念，以“两慢病”全周期健康管理为突 破口，依托紧密型县域医共体，建立以医共体牵头医院为健康 管理主体和临床诊疗技术支持，以疾控中心为健康管理技术支 撑，以乡镇卫生院为联系纽带，以村卫生室为基础网底的三级 协
2、同、医防融合的一体化两慢病健康管理体系，为全镇群众提 供全方位、全周期、精细化、特色化的两慢病健康管理服务。二、工作目标以紧密型县域医共体为依托，利用信息化技术手段,在县、 乡两级人民政府的统一领导下，初步建立起县、镇、村三级医疗卫生机构“上下协同、共同参与，分类管理、分级负责”的 健康服务体系，初步形成乡内“整合型、系统性、同质化”的 规范管理和健康服务模式。对高血压、2型糖尿病患者进行“分 级、分标”联动管理，完善门诊两慢病用药保障机制，提高高 血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，降低并发症发生率 和病死率，降低二级及以上医院门诊就诊占比。（一）建立县镇村三级协同的两慢病管理一体化服务体
3、系， 实现乡内常住人口两慢病管理全覆盖。（二）高血压、2型糖尿病患者的规范管理率270%；高血压、 2型糖尿病患者的血压、血糖控制率255%；高血压、2型糖尿病 患者年度内在乡村医疗卫生机构就诊率三70%。（三）探索建立与医防融合两慢病规范管理模式相适应的保 障、激励和技术支撑机制。三、工作内容（一）构建两慢病管理协同服务体系。成立两慢病管理工作 领导组，组织发动常住人口积极主动参与配合两慢病管理工作。 在乡镇卫生院建立两慢病管理站，在村卫生室建立两慢病管理 室，配合县疾控中心两慢病管理技术指导中心和XX一院两慢病 管理中心，构建三级协同的一体化两慢病规范化管理服务体系， 承担全镇范围的医防融
4、合两慢病规范管理实施、技术指导和质 量控制等工作。（二）加强两慢病管理站服务功能。组建乡镇卫生院两慢病 管理站和村卫生室两慢病管理室专业医师、护士、公卫医生、 检验人员等共同参与的“1+1+1+N”模式“两慢病管理团队”， 多层级协同为高血压和2型糖尿病患者提供包括健康状况咨询、 生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务 和后续康复等在内的“全流程、闭环式“两慢病健康服务。支 持和配合XX一院两慢病管理中心专业医师定期到卫生院开设 专家门诊，为两慢病患者提供更专业更精细的医疗服务。（三）完善两慢病健康服务协作机制。对两慢病患者实行“联 合签约，全程服务”，与卫生院、村卫生室进行两
5、慢病管理签约 的患者，经规范转诊，XX 一院可为其提供接诊、检查、住院等 方面的优惠便利和绿色通道。在标准质控条件下，推动基层卫 生机构与上级医院检查、检验结果互认，建立高血压、2型糖 尿病并发症急诊救治绿色通道和双向转诊机制。（四）推进两慢病管理信息系统建设。依托县级基本公共卫 生服务信息管理信息系统和XX省医疗保障信息平台，完善全流 程一体化两慢病规范管理信息系统模块，强化两慢病筛查、标 识管理、日常随访、异常情况处置等功能。加快推进基本公卫 信息管理系统与基层医疗卫生机构HIS.LIS系统以及远程会诊、 远程心电平台的对接和数据互通，确保能实时掌握患者健康检 查数据，及时开展远程诊断和健
6、康评估。同步推进门诊诊疗、 住院管理平台与基本公卫信息管理系统的对接，加快两慢病患 者居民电子健康档案的开放和使用，档案及时更新诊断、用药、 治疗等医疗信息，实时掌握患者病情变化、治疗过程及效果， 以评估患者健康状况，制定针对性的后续健康服务方案。对于 个人基本信息、诊疗信息和健康信息要按国家相应法律法规做 好信息安全管理工作。（五）全面开展两慢病高危人群筛查。以基本公共卫生服务 项目为基础，由“医防融合”两慢病规范管理领导组办公室牵 头组织，根据XX县人民政府两慢病管理工作相关要求，落实执 行统一、规范的高血压和2型糖尿病筛查及分级分标管理实施 方案，由卫生院对辖区内35岁及以上居民和高危因
7、素对象进行 全面筛查，对筛查出的高血压和2型糖尿病患者信息规范录入 到县级基本公共卫生服务管理平台，并在经医共体牵头医院评 估后，按分级分类分标的原则提供后续精准健康服务，做到“早 发现、早管理、早干预”。（六）强化两病患者日常门诊用药保障。建立两慢病患者日 常门诊用药保障机制，优先选用集中带量采购中标药品和国家 基本药物，由医共体牵头医院统一采购、供应和配送，确保基 层用药配得齐、开得出。对两慢病患者日常门诊用药超出医保 年度报销上限部分，可同时享受城乡居民普通门诊待遇结算。（七）丰富“互联网+两慢病服务手段。依托县级医共体牵 头医院两慢病管理中心互联网优势，通过远程会诊、远程教学、 远程培
8、训、人工智能技术辅助等方式指导基层医疗卫生机构规 范开展两慢病管理和相关医疗服务，提高两慢病健康服务整体 效率，并对高血压、2型糖尿病发病情况和干预效果进行监测 和评估，完善干预措施。两慢病服务团队和家庭医生团队应依 托信息化手段为两慢病患者提供在线签约、预约、咨询、随访、 报告查询、延伸处方等服务，改善居民服务感受度。（八）开展群众慢病健康素养宣传活动。基层医疗卫生机 构在上级两慢病管理中心和县疾控中心的指导下，利用网络、 微信、视频、手册、折页、专栏等多种形式开展健康知识宣传 活动，提升居民健康素养。家庭医生团队定期进村入户提供健 康义诊和健康咨询等服务，邀请上级两慢病管理中心专家定期 举
9、办两慢病防治专题讲座，对两慢病患者讲解日常保健知识， 对居民普及健康生活方式。树立居民”自己是健康第一责任人” 理念，组织和指导两慢病患者建立“自我健康管理小组”，积极 开展自我管理。四、工作步骤（一）准备阶段（8月20日-9月5日）。成立XX县XX镇“医 防融合”两慢病规范管理工作领导小组，下设办公室，确定专人负责。制定两慢病规范管理项目实施方案及配套的两慢病筛 查、分类分标管理和绩效考核方案。（二）启动阶段（9月6日-9月21日）。两慢病规范管理领导 组办公室组织召开全乡两慢病规范管理启动会，对工作安排部 署。各有关部门、单位建立联动工作机制，做好项目启动准备 工作。（三）实施阶段（9月2
10、2 H-11月30日）。各村组织发动好本 辖区内适龄居民，积极配合乡卫生院和村卫生室分村民组、分 时段做好两慢病筛查、评估、分类分标管理和信息录入等工作。 积极配合两慢病管理中心做好XX省医疗保障信息平台录入、合 理用药和治疗等工作。（四）巩固阶段（12月1日-12月31日）。两慢病规范管理领 导组办公室适时组织对各部门单位、各村项目实施情况开展督 查指导，针对发现问题立行反馈并落实整改。通过督查不断完 善项目工作实施方案和工作机制，不断巩固提升两慢病规范管 理项目实施成效。（五）总结阶段（2023年1月份）。两慢病规范管理领导组办 公室组织对各部门单位、各村开展年度项目实施绩效评价工作, 将
11、项目实施情况纳入年度目标责任考核内容。适时组织召开年 度总结会议，梳理项目实施问题并讨论解决，整理项目实施先 进经验并加以推广，为下一年度项目实施奠定坚实基础。（六）常态阶段（2023年2月份起）。在2022年度两慢病规 范管理工作总结评估的基础上，逐步探索出成熟的两慢病规范 管理工作经验，建立长效运行管理工作机制，2023年起逐步转 为常态化实施工。五、责任分工XX镇人民政府：负责XX镇辖区内两慢病规范管理的宣传 发动、组织协调和督查监管工作。XX镇卫生院（两慢病管理站）：指导村卫生室开展两慢病患 者筛查和信息录入工作，为两慢病患者开展分标评估和信息管 理工作，开展健康评估及康复管理；实施健
12、康和医疗干预方案; 定期为两慢病患者提供健康随访，评估干预效果，并在上级两 慢病管理中心的指导下及时进行调整；为两慢病患者提供能力 范围内的门诊、住院和基础用药服务;接收上级医院下转的进入 维持期或康复期的慢病或并发症患者;对两慢病高危人群开展 针对性的健康宣教和健康行为干预；指导和协助村卫生室开展 两慢病患者自我健康管理。村卫生室（两慢病管理室）：开展两慢病筛查和两慢病患者 个人信息收集以及录入工作；协助实施两慢病高危人群健康宣 教和健康行为干预；协助实施两慢病患者健康和医疗干预方案、 健康随访、康复管理、干预效果评估和方案调整等工作；开展两 慢病患者自我健康管理。六、工作要求（一）加强组织
13、领导。成立XX县XX镇“医防融合”两慢病规范管理项目工作领导小组，领导小组下设办公室，设在XX 镇卫生院。卫生院要成立相应的领导组织，要高度重视“医防 融合”两慢病规范管理工作，将其作为公共卫生服务补短板的 重要内容，作为做实紧密型医共体推进整合型服务体系建设的 着力点，积极协调有关部门，强化县域医疗服务资源统筹和信 息化建设，严格落实责任分工要求，将工作抓小抓细抓实，逐 步探索出成熟的两慢病健康服务模式。（二）加大培训指导。依托各医共体牵头医院两慢病管理中 心和县疾控中心技术支持，依据国家基本公共卫生服务项目“两 慢病”健康管理规范、国家基层高血压防治管理指南、国 家基层糖尿病防治管理指南要
14、求，通过全-专科联合门诊、线 下集中培训和线上培训等方式加强基层医护人员“两慢病”规 范诊疗、健康管理的学习，着重提升基层服务能力，使“两慢 病”患者在基层享受规范的诊疗和健康管理。（三）强化监测评估。卫生院要建立监测指标体系和绩效评 价机制，注重量质并重、过程监管，综合利用两慢病信息平台 数据、电子病例数据和绩效考核结果，对医防融合两慢病患者 管理效果进行检测和评价，及时评估成效,调整完善工作策略。（四）加强资金保障。严格执行县卫健委、XX一院相关工作 要求，充分利用国家基本公共卫生服务项目慢病管理资金，发 挥项目资金效益，专项用于保障两慢病规范管理工作。两慢病 规范管理工作经费专帐专户、专款专用，采取专项考核发放、 结余流转的管理方式，严格资金拨付和日常管理使用。