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1、烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人危重病人危重病人评估评估 孙彩凤 烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人主要内容概述 护理评估小结烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人一、概述一、概述危重病 通常指病人的 脏器功能衰竭，衰 竭脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫 过于心跳骤停。3烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤
2、进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人什么样病人算是危重病人什么样病人算是危重病人 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人4烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人是护理程序的第一步，也是最关键一步。是护理程序的第一步，也是最关键一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多，危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确的帮助护士去掌握患者的病情，评估能准确的帮助护士去掌握患者的病情，改变护理决策及行动，预防并发症。
3、改变护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。有力的专业判断，及确保患者的护理质量。护士对危重患者评估的意义护士对危重患者评估的意义烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人护士应具备的能力要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、仪器测量、辅助检查等护士要有专业理论知识和丰富的临床经验要掌握科学的评估方法：危重病人评分系统烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病
4、人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？真的 突然变化？还是 变化突然被发现？如何 及时发现变化？烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强症状体征出现晚免疫抑制病人：炎性反应差创伤病人：出现复合伤多发伤的可能性大特殊病人：严重的心律失常非进行性加重烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人早期发现的好处采用简单的治疗措施进行较
5、容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间预防：最好的护理策略烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人护士获得病情的途径巡视病房，护士容易得到评估资料接获危急值：检验检查结果生命体征监测：监护设备常用评分工具烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人二、病情评估病情评估是一项重要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危 早重视、早抢救、早告知 提高生存率 减少纠纷烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大
6、面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人护理评估护士用自己感官或传统的工具，通过细致的观察、系统的检查，找出患者正常或异常征象发现问题烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人评估的目的发现异常生理情况评估疾病严重性及时处理挽救生命早期干预查找更深层次的原因进一步确认治疗护理方案烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人何时评估紧急时刻：正确、快速、有效评估交接班时：持续全面评估工作时：有重点、动态评估烧
7、伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人病情评估-病情分级1级生理指标正常生理指标正常稳定，无需经稳定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任何也不需作任何有创性检测有创性检测2级指病人的生理指病人的生理功能虽然基本功能虽然基本稳定，为了防稳定，为了防止意外发生，止意外发生，需要严密监测需要严密监测者者3级指目前病人的指目前病人的生理功能尚未生理功能尚未稳定，随时有稳定，随时有可能发生突发可能发生突发性危险，必须性危险，必须进行监测加强进行监测加强护理者护理者4级病情严重程度病情严重程度已达到必须进已达到必须
8、进行有针对性或行有针对性或较复杂的监测较复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人危重病人的快速识别要点通过对生命“八征”的重点体格检查来快速识别病人是否属于急危重症烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse17烧伤
9、病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 皮皮肤粘膜肤粘膜 Sskin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 18烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人评估内容快速评估：快速评估：体温体温T脉搏脉搏P血压血压BP心率心率HR氧饱和度氧饱和度spo2血血糖糖、血血气气、生化检查生化检查评估系统评
10、估：系统评估：“ABCDE”法法气道气道A呼吸呼吸B循环循环C神经损伤神经损伤D全身检查全身检查E烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人T-体温监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜、食道、皮肤温度.烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人体温监测正常体温-口腔 36.337.2-腋温 3637-直肠温度 3637.5-昼夜有波动，一般不超过1烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤
11、很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人HR、P-心率脉搏正常值：60100次/分报警：上下限，4秒监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人对心排血量的影响CO=SV*HR在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分：CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
12、求算休克指数休克指数=HR/SBP血容量正常时 =0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50%1烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人心肌耗氧HR*SBP正常值：1200012000提示心肌耗氧量增加烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人R-呼吸在在四四大大生生命命体体征征中中，呼呼吸吸常常不不被被重重视视，其其原原因因可可能能是是量量化化概概念念不不如如血血压、心率明显压、心率明显呼吸异常这这是
13、是由由于于肺肺毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞占占据据全全身身最最大大数数量量，在在炎炎症症反反应应过过程程中中与与炎炎症症介介质质及及细细胞胞因因子子的的反反应最强应最强呼吸异常是最敏感的生命指征烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人BP-血压收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人快速评估-SPO2原理：是经过脉搏血
14、氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SPO2 正常值：95-100%SPO2监测影响因素：1、体温因素：低体温致SPO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良3、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。4、皮肤色素：色素沉着、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收缩剂：使spo2下降烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人SpO2与PO2关系对照烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人系统评估评估方法临床观察评估仪器分
15、析评估床旁观察内容：-呼吸运动-呼吸频率-呼吸节律-呼吸音烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人异常呼吸评估节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时头随呼吸上下移动，是呼吸衰竭的表现叹气式呼吸：间断一段时间后发作一次大呼吸，伴叹气声。声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人呼吸运动呼吸运动
16、主要靠胸腹呼吸频率：1018次/分-呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见异常呼吸类型-哮喘性呼吸-叹息样呼吸-潮式呼吸等烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人机械通气患者的评估观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音、插管的位置评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人34烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，
17、健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人系统评估-循环评估血压中心静脉压脉搏指示持续心排血量监测周围循环评估失血量评估烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人血压的测量快速而有效的判断血压桡动脉-SBP80mmHg股动脉-SBP70mmHg颈动脉-SBP60mmHg烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人中心静脉压（CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量引起2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全引
18、起。3、作为指导输液量和速度的参考指标烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人中心静脉压（CVP)正常值：510cmH2OCVP25，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物)CVP1520，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腔压力增加、使用血管升压药）动态评估CVP临床指导意义烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学
19、们想一想如何来治疗该病人周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s)末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h为少尿）提示周围循环差烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人出血部位及失血量估计肋骨骨折(每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小的伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人隐藏的出血部位胸腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏20
20、00ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人出血的综合判断引流液判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ML伤口敷料有无渗血、渗液烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人出血的综合判断生命体征P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，
21、但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人出血的综合判断末梢循环面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量 不要忘记隐蔽性出血评估烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人尿量少尿：24小时尿量少于400ml,或少于17ml/小时，见于休克、肝肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿多尿：24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人
22、来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人皮肤黏膜皮肤黏膜：紫绀 表示严重缺氧苍白 为交感神经系亢进，血管收缩或贫血大汗 也为交感神经亢进，胸痛+大汗、腹痛+大汗均为重症皮肤苍白四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人例：休克代偿期脉搏:100次/分有力血压：正常或升高-舒张压升高-脉压差降低周围循环：毛细血管充盈正常或延迟尿量：正常或减少烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，
23、请同学们想一想如何来治疗该病人休克抑制期脉搏：100次/分 细速或摸不清 血压：血压90mmHg 周围循环：毛细血管充盈明显延迟 尿量：明显减少或无尿组织灌注明显减少BP90/60mmHg,MAP60mmHg高血压患者在原基础上下降40mmHg烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人系统评估-神经功能瞳孔意识清醒程度烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大51烧伤病人的治疗通常是取烧伤病
24、人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴呼吸循环异常脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反射消失桥脑损伤一侧瞳孔散大，对光反射消失，神志清楚-动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂-瞳孔缩小阿托品、麻黄碱-瞳孔散大烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾
25、病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度意意 识识(C)53烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人神志正常神志：清楚、对答如流休克早期病人烦躁、紧张不安；昏迷、神志模糊或嗜睡各种急危重症的晚期都会出现昏迷分为：浅昏迷（刺激无睁眼反应）中昏迷（无应
26、答反应）深昏迷（无肢体反应）烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人55烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人全身检查表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物睡眠烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人关注检查结果，识别危重病人钾、钠、氯、镁等生化检查血糖血常规血气血小板烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，
27、但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人危急值指某项或某类检验异常结果出现这种检验异常结果时患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值不等于异常值烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人危重患者的评估量表生活能力评分跌倒/坠床风险评分镇静躁动评分压疮评分导管评估疼痛评估危重患者风险评估烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病
28、人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人患者病情恶化的早期干预证明患者病情恶化的指标证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变-升高或降低大于20mmHg新的心率的改变-小于45次/分或大于125次/分心电监护仪上ECG节律的改变呼吸频率小于10次/分或大于30次/分spo2下降患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状况发生改变新的病情危重的实验室指标烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人危重病人评估 整体性连续性综合性评判性烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 三.小结重症患者无处不在重症患者无处不在,动态评估更有意义动态评估更有意义关注各个系统注重总体性关注各个系统注重总体性正确评估快速识别出重症患者正确评估快速识别出重症患者保障患者安全减少医患护患纠纷保障患者安全减少医患护患纠纷提高救护水平提高救护水平需要我们共同努力需要我们共同努力62烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人谢谢大家谢谢大家