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1、 连续性血液净化基础理论 河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院ICU南京军区总医院将南京军区总医院将CRRT更名为更名为CBP半个世纪前半个世纪前1977年年1995年年2000年年Kramer 将血液滤过将血液滤过引入血液透析领域引入血液透析领域 血液透析应用于血液透析应用于临床急慢性肾衰临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届第一届CRRT会议，对会议，对CRRT定定义、分类、命名达成一致义、分类、命名达成一致History of Continuous Blood PurificationCBP的的概念概念 CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗
2、方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。e.g.连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。CBP的命名的命名 C：Continuous A：Arterial V：Venous H：Hemo-或High D：Dialysis F：Filtration U:Ultra-S:SlowCBP的命名的命名 连续性静静脉血液滤过 CVVH*连续性静静脉血液透析 CVVHD*连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF*高容量血液滤过 HVHF*静脉-静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 血浆置换 PECBP的溶质清除机制的溶质清除机制对流(c
3、onvection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)对流作用的原理对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧对流作用的原理对流作用的原理 溶质的清除溶质的清除超滤液超滤液血液血液对流作用的原理对流作用的原理CVVH 置换液置换液Coffee maker analogy of hemofiltrationCoffee maker analogy of hemofiltrationRemoval of large volumes of solute and fluid via convectionRemoval o
4、f large volumes of solute and fluid via convectionReplacement of excess UF with sterile replacement fluidReplacement of excess UF with sterile replacement fluid对流作用的原理对流作用的原理 溶质的清除溶质的清除连续性血液滤过连续性血液滤过(CVVH)heparinAVUFBLDRhigh-flux对流作用的原理对流作用的原理 不同膜的清除能力不同膜的清除能力水通透性水通透性(ml/mmHg/m2)肌红蛋白筛选系数肌红蛋白筛选系数膜种类膜
5、种类滤器类型滤器类型面积面积(m2)盐水盐水全血全血盐水盐水血浆血浆AN69Hemospal0.635260.770.44PAFH 660.600.290.03PSDiafilter100.200.500.11PSAV4000.70170330.480.03PANPAN50P0.50200330.820.02增加对流清除溶质能力的方法增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+
6、UFR.S.(1 KD/BFR)弥散作用的原理弥散作用的原理 浓度梯度浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理弥散作用的原理 浓度梯度浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理 溶质的清除溶质的清除血液血液半半透透膜膜透析液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理 逆流逆流血液血液透析液半半透透膜膜连续性血液透析连续性血液透析(CVVHD)heparinAVDUFDBLDheaterlow-flux影响弥散溶质清除的因素影响弥散溶质清除的因素 质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力 溶质大小 滤器通透性
7、 膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)弥散作用的原理弥散作用的原理 溶质的清除溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8吸附作用的原理吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力l 疏水性l 多孔结构l 膜面积连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过(CVVHDF)heparinAVRDUFDBLDhigh-flux肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理 机制机制清除物质清除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分
8、子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子CBP几种常用方式的比较几种常用方式的比较 方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP)前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度 (同置换 为驱动力 液成分）CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 50%简便 出血倾向 ACT延长50%价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h)Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价
9、格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min)ACT90120秒 无出血 复杂、需 橼酸 （4%枸橼酸钠）Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+CBPCBP的抗凝技术（肝素）的抗凝技术（肝素）常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路，以后持续注入515U/(kg.h)，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)，APTT比正常值延长15秒 CBPCBP的抗凝技术（肝素）的抗凝技术（肝素）出血
10、倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创 伤、外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h)APTT达到正常值凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素 CBPCBP的抗凝技术（肝素）的抗凝技术（肝素）无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.51h冲一次，每次50100ml 使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如AN69滤器。CBP液体的配制液体的配制 原则：根据人
11、体细胞外液电解质成份及浓度进行配 制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。注注：多器官功能障碍综合征（MODS）患者，机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。HCOHCO3 3-:35:35mmolmmol/L/L葡萄糖：葡萄糖：10.510.5mmolmmol/L/LMgMg2+2+:0.94:0.94mmolmmol/L/LCaCa2+2+:1.5:1.5mmolmmol/L/L南京军区总医院南京军区总医院CBP成分成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L高容量血液滤过(HVHF)的两种方法：(1)标准CVV
12、H，超滤量维持在3-6L/h (2)夜间标准 CVVH，白天开始超滤6L/h，每 天超滤总量60L/dHVHF的方法的方法CBP的优点（与的优点（与IHD相比）相比）血流动力学稳定，临床耐受性好等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度降低体温可清除中大分子炎症介质膜生物相容性好、吸附能力强。血浆置换血浆置换的机制血浆置换的机制清除致病因子如胆红素、胆固醇、免疫复合物等补充血浆因子免疫调节作用：通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因 子，可暂时达到恢复免疫功能的作用血浆分离方法血浆分离方法 关键：分离血浆关键：分离血浆 血浆血浆 置换置换 免疫免疫 吸附吸附血浆滤血浆
13、滤过吸附过吸附膜式血浆分离膜式血浆分离离心式血浆分离离心式血浆分离临床上的血浆分离器属于膜式血浆分离，血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比；TMP很低时，血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不在增加并维持平台效应，继续增加则可能导致破膜漏血。血浆分离方法血浆分离方法膜式血浆分离过程中，血流100ml/min，TMP100mmHgPRISMA机器血流速应在100ml/min，血浆滤出速度（置换 液流量）应低于30ml/min（1800ml/hr）肝素抗凝：首量0.5-1mg/kg追加量3-12mg/kg/h，推荐活化凝血时间（ACT）维持在正常值的22.5倍.应减
14、少肝素用量或采用枸橼酸抗凝血浆置换抗凝剂血浆置换抗凝剂无无出血出血倾向倾向有出血有出血倾向倾向血浆置换的置换液血浆置换的置换液白蛋白溶液：常用浓度为4%5%，可导致凝血因子和免 疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置 换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏 反应新鲜血浆：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和 过敏反应，须注意钙的补充血浆置换的置换液血浆置换的置换液右旋糖苷和羟乙基淀粉等人工合成的胶体溶液也可被用作置换液，但其在体内半衰期只有数小时（白蛋白的半衰期长达1018天），因此其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适用于高粘血症患者。血浆置换剂量血浆置换
15、剂量 血浆容量(ml)的计算：血浆容量=(1-红细胞比容)b+(c体重)b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2 成人血浆容量大约为20003000ml。单次置换总血浆量的12倍为宜，可间隔12天，连续5次为一 疗程。血浆置换适应症血浆置换适应症暴发性肝衰高粘血症重症肌无力冷球蛋白血症血栓性血小板减少性紫癜多发性神经病血浆置换的不良反应血浆置换的不良反应过敏和变态反应：可预防性使用激素及抗组胺药物低血压：与置换液不足及血管活性药物的清除有关病毒感染出血倾向：使用白蛋白溶液置换1倍总血浆量，可使凝血时间延长30%，部分凝血时间延长1倍，在置换后4小时内恢复正常低钙血症：枸橼酸抗凝时更明显血浆置换与其他血浆置换与其他CBPCBP的联合的联合PE+CBP?大量胶体大量胶体胶体渗透压的胶体渗透压的下降下降输入枸橼酸等输入枸橼酸等抗凝剂抗凝剂肺水肿肺水肿脑水肿脑水肿间质水肿间质水肿代谢性碱中毒代谢性碱中毒和高钠血症和高钠血症