CRRT基础百特版ppt课件.ppt

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1、Created by Sam Qiu名称名称?CRRT： Continuous renal replacement therapyCBP：Continuous Blood purificationICBP: Intensive care blood purificationCreated by Sam QiuCRRT 的特点和优越性的特点和优越性CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。 、 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更

2、好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持Created by Sam Qiu定义定义CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 A

3、JKD 1996;ADQI2000Created by Sam Qiu内容内容n原理与机制n特点与优越性n治疗方式n适应症与开始时机n建立CRRT治疗的临床步骤n血管通路n滤器选择n抗凝技术n液体管理n药物应用n并发症 Created by Sam Qiu原理与机制原理与机制Created by Sam Qiu原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质n氯化钠 Sodium Chloride 58.5n尿素 Urea 60n磷酸 phosphate acid 96n肌酐 Creatinine 113n尿酸 Uric Acid 168n葡萄糖 Glucose 180Created by Sam

4、Qiu原理与机制原理与机制:中分子物质中分子物质n 多肽多肽 Peptide A 778Peptide A 778n VitB12 Vitamin B12 1355 VitB12 Vitamin B12 1355n菊糖菊糖 InulinInulin 52005200n微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800n肝素肝素 Heparin 11200Heparin 11200n肌球蛋白肌球蛋白 MyoglobinMyoglobin 17000 17000n因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000n白介素

5、白介素1 1 Interleukin-1 31000Interleukin-1 31000n蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000Pepsin 35000n肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 Created by Sam Qiu原理与机制原理与机制:大分子物质大分子物质nPre-albumin 55000Pre-albumin 55000nAntithrombinAntithrombin 3 65000 3 65000nAlbumin 66000Albumin 660

6、00nHemoglobin 68000Hemoglobin 68000nProthrombinProthrombin 68000 68000nTransferrinTransferrin 76500 76500nIgGIgG 160000 160000nFibrinnogenFibrinnogen 341000 341000nFibronectinFibronectin ( (dimerdimer) 450000) 450000 Created by Sam QiunLPS 100000 0nTNF-a 17400 0.1-1.0nIl-b 17000 0.3nIL-6 22000-29000

7、 ndnIL-8 8000-9000 0.05-0.2nIL-10 35000-40000 0nC3a 2500 0.2-0.8nC5a 2800 0.02-0.07nTCC 1000 0n缓激肽 1060nB内非肽 4000外毒素的分子量nLPS 200000-900000n类脂A相关片断 2000-4000n肽聚糖 1000-20000n胞壁酸 400-1000n外毒素 20000-50000n外毒素片断 小于5000炎症介质和外毒素的分子量炎症介质和外毒素的分子量Created by Sam Qiu原理与机制原理与机制弥散对流吸附500 500050000Created by Sam Q

8、iu治疗方式治疗方式CVVHDCVVHFDCVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHD HF HDFCreated by Sam Qiu AccessReturnEffluentHFCreated by Sam QiuAccessReturnEffluentReplacement+CVVH & HVHFCreated by Sam Qiu CVVHD PS AccessReturnEffluentDialysateHF+Created by Sam QiuMaximum Pt. fluid removal rate = 2000 ml/hrS AccessRetu

9、rnEffluentDialysateReplacementHFCreated by Sam Qiu治疗方式治疗方式置换液置换液无置无置换液换液CVVHCAVHHVHFCVVHDCAVHDSCUFCPFACVVHDF无透析液无透析液有透析液有透析液Created by Sam Qiu疗法及适应症nA/ 肾科肾科u 急性肾衰急性肾衰 应用疗法趋势应用疗法趋势 单纯单纯( 10-12 % ) HDI - HDI 复杂复杂( 85-90 % ) HDI - CRRT 儿童儿童( 1-2 % ) PD - CRRTn B/ 非肾科非肾科 u败血症败血症 / / 多器官衰竭多器官衰竭 临床尚未定论临床尚

10、未定论( drugs vs or + CRRT)u严重水肿严重水肿 急性肺损伤急性肺损伤 ( ARDS )( drugs -NO - CRRT ) 充血性心衰充血性心衰( drugs -CRRT )Created by Sam Qiu适应症适应症 n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ARFn多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MODS SIRSn急性肺水肿急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUFn严重液体超负荷严重液体超负荷Severe oedema n中毒中毒 Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Severe l

11、actate acidosis / HDF败血症休克败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症高钾血症 Hyperthermia / HD or HF横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF Created by Sam QiuNew Applications for CRRTCRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF : Acute Renal Fa

12、ilureCHF : Congestive Heart FailureSIRS : Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE : Therapeutic Plasma ExchangeCreated by Sam Qiu开始时机开始时机n.少尿少尿( (尿量少于尿量少于200 200 ml/12ml/12小小时时) )；n.无尿无尿( (尿量小于尿量小于5050ml/12ml/12小时小时) )n.严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒( (PH PH 小小于于

13、7 7。1)1)n.氮质血症氮质血症( (血尿素浓度大于血尿素浓度大于30 30 mmolmmol/L);/L);n.高钾血症高钾血症 ( (血钾浓度大于血钾浓度大于6 6。5 5 mmolmmol/L)/L)；n.可疑尿毒症引起的多器官并可疑尿毒症引起的多器官并发症发症( (心包炎心包炎/ /脑病脑病/ /神经病变神经病变/ /肌病肌病) )；n.严重的钠失衡严重的钠失衡( ( 血钠大于血钠大于160 160 或小于或小于115 115 mmolmmol/L);/L);n.高热高热( (体温大于体温大于3939。5 5 C)C)；n.临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿( (特特别是

14、急性肺水肿别是急性肺水肿) )；n.可滤过或透析的药物过量；可滤过或透析的药物过量；n.在有肺水肿在有肺水肿/ /ARDSARDS危险时需要危险时需要输入大量血制品。输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT CRRT 治治疗；符合两项应立即开始治疗。疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveR.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999Care Med,25:781-789,1999Created by Sam Qiu建立建立CRRT 的临床步骤的临床步骤n血管通路

15、n滤器选择n抗凝技术n置换液配方与液体管理n药物应用Created by Sam Qiu血管通路血管通路 Vascular Access中心静脉置管n股静脉n颈内静脉n锁骨下静脉Created by Sam Qiu导管结构与特点导管结构与特点n双腔导管Double-lumen catheters 1.Double -D 2.Double-On双导管 Double-Catheters 1.Dual-Catheter 2.Split-CatheterCreated by Sam Qiu导管选择要点导管选择要点n能够提供的血流量；n导管材料；n导管型号n价格Created by Sam Qiu血滤器

16、血滤器 Hemofiltersn种类 polysulfone polyacrylonitrile polyamideThe hemofiltration membrane consists of relatively straight channels of ever-increasing diameter that offer little resistance to fluid flow.Created by Sam Qiu溶质清除溶质清除n血滤器可以自由清除分子量小于100道尔顿的溶质和毒素 (e.g. urea, creatinine, uric acid, sodium, potas

17、sium, ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins). n所有 CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过 50,000 道尔顿的物质.Created by Sam Qiu滤过分数滤过分数 filtration fractionn滤过分数表示血液脱水的程度， filtration fraction (FF), which is the fraction of plasma water removed by ultrafiltration: FF(%) = (UFR x 100) / QP QP 为滤器血浆流

18、量 ml/min. nQP = BFR* x (1-Hct) n*BFR:血流速Created by Sam Qiu超滤率超滤率ultrafiltrate ratenFF(%) = (UFR x 100) / QPnQP = BFR* x (1-Hct) n例如 BFR = 100 ml/min Hct = 0.30 (i.e. 30%), QP = 70 ml/min. 滤过分数 30%滤器易凝血. 因此 the maximum allowable FF is set at 30%, a BFR of 100 ml/min yields a UFR = 21 ml/min. nQP: the

19、 filter plasma flow rate in ml/min.Created by Sam QiuSIEVING COEFFICIENTDEFINITION:The cut-off point of a solute for any membrane is a sieving coefficient of 0.1 . This means that 10% of the molecules will pass and 90% will not pass .60 ureaCut-off pointO.1筛选系数与截留分子量筛选系数与截留分子量Created by Sam Qiu超滤系数与

20、膜流量超滤系数与膜流量Ultrafiltration coefficient K Ufn Low flux membrane : 6 ml/h.mmHg.m2 = K UfnMid flux membrane : 15 ml/h.mmHg.m2 = K Ufn High flux membrane : 30 ml/h.mmHg.m2 = K Ufn Created by Sam QiuSolidProteinSolid/solution interfaceProtein in solutionPolarIonicIonicHydrophobic蛋白质的吸附机制蛋白质的吸附机制Created b

21、y Sam Qiu 压力与超滤压力与超滤0123456050100150200250UF rate(l/h)TMP (mmHg)HIGH FLUXLOW FLUXCreated by Sam Qiu Bosc JY et al. JASN 1997不同膜材料的清除效果不同膜材料的清除效果79.571.161.571.978.17259.371.775.263.65362.85055606570758085AN69(1.65m)HFPMMA(2.1m)U reaU reaC reat i ni neC reat i ni nePhosphorusPhosphorusB 2mB 2mCreated

22、 by Sam Qiu Chanard J. et al. Kidney int. 1988血滤中蛋白质的清除与丢失血滤中蛋白质的清除与丢失229211224290.7312.6013.7530.688050100150200250AN 69(1.3m)PS (1.3 m)HF CA (1.4m)PAN (1.4 m)00.511.522.533.54BmG(mg)Totalprotein(g)Created by Sam QiuGhezzi PM. Et al Contrib Nephrol. 1998-15,1 %-34,2 %-36,1 %不同膜体外和体内的清除不同膜体外和体内的清除61

23、2.7517636.5464.4627.6388.8200300400500600AN69(n=19)PolysulfonePS400(n=15) PMMA(n=56)In vi troIn vi tron vi von vi voClinical presentationPSHF血滤器血滤器 Baxter Renal HD MarketingCreated by Sam QiuPSHF是血液滤过器是血液滤过器nPSHF是专门设计的血滤器nFDA批准的血液滤过器n符合ISO标准的用于血液滤过的血液滤过器n外壳设计便于预充和排除空气nPSHF的截留分子量高，有助于中分子炎症介质的清除Create

24、d by Sam QiuPSHF的筛选系数的筛选系数n尿素。肌酐 1n微生素B12 0.974n肌球蛋白 17900 0.2n白蛋白 0.016Created by Sam Qiu滤过膜孔径大小对实验性滤过膜孔径大小对实验性败血症生存率的影响败血症生存率的影响87654321012024364860728496 108 120 132 144 156 168 180 192 动物存活数动物存活数存活时间存活时间 (hr)Lee et al., Crit Care Med 1998Created by Sam QiuPSHF型号型号PSHF现有四种型号可供选择，满足患者不同年龄、体重及病情的需要

25、。滤器型号 PSHF400 PSHF700 PSHF1200 Minifilter Plus膜种类 Polysulfone PolysulfonePolysulfone Polysulfone预充量(ml) 28 53 83 14表面积(m2) 0.3 0.71 1.250.07中空纤维内径(microns)200200 200 600中空纤维膜厚度(microns)40 4040100消毒剂/保存时间 ETO, 5年ETO, 5年 ETO, 5年 ETO, 5年截流分子量(daltons)65,00065,00065,00065,000超滤率（ml/min） 12-6218-11840-14

26、20.4-4.2Created by Sam Qiu抗凝技术抗凝技术u维持体外循环的通畅维持体外循环的通畅 Maintain Maintain patencypatency of extracorporeal of extracorporeal circuitcircuitu避免出血并发症避免出血并发症 Avoid systemic anticoagulationAvoid systemic anticoagulation：出血，凝出血，凝血指标的改变；血小板功能紊乱血指标的改变；血小板功能紊乱u减少膜接触反应，维持滤器功能的完整性。减少膜接触反应，维持滤器功能的完整性。u 保障完整的膜表面与

27、血液接触保障完整的膜表面与血液接触 Provide an inert surface for Provide an inert surface for blood membrane interactionblood membrane interactionu减少补体和细胞因子激活减少补体和细胞因子激活 Minimize activation of Minimize activation of complement and cytokine cascadecomplement and cytokine cascadeu减少细胞反应减少细胞反应 Reduce cellular activation

28、Reduce cellular activationu抑制溶质电荷复极抑制溶质电荷复极 Inhibit concentration Inhibit concentration repolarizationrepolarization Facilitate Facilitate transfer of charged moleculestransfer of charged moleculesCreated by Sam Qiu影响影响CRRT CRRT 抗凝治疗的因素抗凝治疗的因素Created by Sam Qiu肝素肝素 HeparinHeparin.预处理血滤器:2500 u 加入2L生

29、理盐水.负荷剂量 ：5000-10000 u(5-10u/kg).维持剂量：300-800 u/h(3-12u/kg/h).输入途径：滤器前.目标 ：活化凝血时间ACT 200-250 s(150-170).滤器预期寿命； 24-36 小时；.其他方法：局部肝素化Created by Sam QiuCVVHDF：不同抗凝方法不同抗凝方法020406080PercentClottedEfficacyElectiveAccessDeathOtherHoursSalineHeparinCitrateCreated by Sam QiuCRRT 凝血部位及原因凝血部位及原因v滤过膜。影响因素；膜材料，

30、膜表面积，设计，膜电荷。原因：血小板激活；接触途径激活。预防：提高血流量。v血管通路。影响因素：插入方式，材料。完整性受损，血容量低，非线性血流。预防：五创伤插入，颈内静脉心房腔内放置，两路或双腔管。v静脉壶(Venous air trap) ,血液空气接触Created by Sam QiuCRRT 抗凝方法抗凝方法方法 滤器预处理 起始剂量 维持剂量 监测 优点 缺点生理盐水 2L 滤器前 100-250 肉眼 无抗凝剂 滤器有效性差 150-250 ml ml/h 肝素 2500-10000 5-10 u/kg 3-12 u/kg/h ACT 200-250S 简单便宜 出血倾向， u/

31、2L 生理盐水 PPT 1.5-2 血小板减少低分子肝素 2L 生理盐水 40mg 10-40 mg/6h Anti-Xa 100-400 u/l 出血危险小 特殊监测贵局部肝素 2500u/2L NS 5-10 u/kg 滤器后3-12 ACT200-250S 出血减少 复杂，TTP u/kg/h +鱼精蛋白 低血压局部 2L生理盐水 4%枸橼酸钠 100-180ml/n ACT200-250s 无出血，无TTP 复杂。需枸橼酸抗凝 150-180 ml/h Qb 3%-7% iCa2+ 0.96-1.2 滤器寿命长 监测iCa2+ mmol/L 代碱Created by Sam Qiu液体

32、管理：置换液配方液体管理：置换液配方 成 分 血 清 组 织 透 析 液 置 换 液 Hemosol AG UCSD mmol/l 间 液 1.5%Dianeal port 4D citrate 钠 mmol/l 142 145 132 143 140 117 钾 4.0 4.0 - 0 4 4 钙 mmol/l 5.0 3.0 3.5 2.07 3.5 - 镁 mmol/l 1.6 1.0 0 1.56 1.5 1.5 氯 mmol/l 101 114 96 116 119 121 碳 酸 氢 盐 27 31 - 34.9 - - 葡 萄 糖 g/l 9 0 15 11.8 8.0 1.0-

33、2.5 乳 酸 盐 0 0 35 0 - - 醋 酸 盐 0 0 0 0 30 -Created by Sam QiuPort 配方配方 、Port配方配方n第一组：等渗盐水1000ml10%氯化钙10mln第二组：等渗盐水1000ml50%硫酸镁1.6mln第三组：等渗盐水1000ml；n第四组：5%葡萄糖1000mlNaHCO3150mln此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗盐水换成0.45%盐水，钠可降低19mmol/L。 、改改 良良 PORT配方配方n第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml

34、n第二组：5%碳酸氢钠250mln两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。最终离子浓度为：n钠离子143mmol/Ln氯离子112mmol/Ln碳酸氢根34.8mmol/Ln钙离子2.11mmol/Ln镁离子1.56mmol/Ln葡萄糖65.0mmol/Ln根据需要加入10%KCl。Created by Sam Qiu枸枸 缘缘 酸酸 盐盐 置置 换换 液液 的的 配配 方方(Palsson,kidney International,1999) ：A液 枸 缘 酸 三 钠 13.3 mmol/l; 氯 化 钠 100mmol/l; 氯 化 镁 0.25mol/l; 葡 萄 糖 0.2%. B液

35、 葡 萄 糖 酸 钙 20g溶 于 5%的 葡 萄 糖 溶 液 1000ml 中 。 Created by Sam Qiu置换液的输入：前稀释，后稀释置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：.UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。.病人红细胞压积大于40%。.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。Created by Sam Qiu液体管理分级液体管理分级 项目 一级水平 二级水平 三级水平 超滤量 有限 增加摄入 ，随时调节 增加摄入， 可调

36、节 液体平衡 8-12小时 每 小时 每小时 优点简单 + + +达到液体平衡 + + +调节容量变化 + + +作为支持疗法 + + + 缺点护理工作 + + +液体平衡错误 + + +血液动力学不稳定 + + +液体超负荷 + + + Created by Sam Qiu液体液体(出入量出入量)平衡表平衡表 Flow sheet入入 置换液体置换液体 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 治疗量治疗量抗生素抗生素胶体胶体营养营养饮食饮食总计总计出出 皮肤失水，呼吸失水皮肤失水，呼吸失水 尿量尿量 便量便量 超滤脱水量超滤脱水量 总计总计液体平衡小结液体平衡小结 +/- +/-下阶段计划下阶段计划Cr

37、eated by Sam QiuCRRT 中影响药物清除的因素中影响药物清除的因素n药物的清除途径药物的清除途径n分布容积分布容积( (Volume of Volume of distribution,Vddistribution,Vd):):反应了药物反应了药物与组织的结合力，分布容积越大，药物进入与组织的结合力，分布容积越大，药物进入CRRT CRRT 装置装置越少，体外清除越少。越少，体外清除越少。VdVd大于大于0.6 0.6 CRRT CRRT 清除的意义少清除的意义少。 Vd(LVd(L/kg)=/kg)=药物剂量药物剂量( (mg/kg)/mg/kg)/药物血浆浓度药物血浆浓度(

38、 (mg/L)mg/L)n蛋白结合率：是循环中与血浆蛋白蛋白结合率：是循环中与血浆蛋白( (特别是白蛋白特别是白蛋白) )结结合的药物与药物总量之比。只有非结合的部分才能被合的药物与药物总量之比。只有非结合的部分才能被CRRT CRRT 清除。蛋白结合率大于清除。蛋白结合率大于0 0。8 8 则大部分药物不能则大部分药物不能清除。清除。n药物电荷药物电荷n药物与膜的结合，滤过膜特性；药物与膜的结合，滤过膜特性；n药物分子量药物分子量Created by Sam Qiu药物筛选系数药物筛选系数(sieving coefficients,SC)Created by Sam Qiu药物清除的评估药物清除的评估v前稀释清除率=超滤率X(1-蛋白结合率)X血流量/(血流量+置换液流量)v后稀释药物的清除率=超滤率X(1-蛋白结合率)v补充药物的剂量=Css x 游离药物百分率 X UFR X 给药间期CSS 为体内恒定药物浓度，可以用峰浓度和谷浓度的平均值表示。意.药物的清除率不可能超过血流量；.主要以弥散方式清除的药物清除率不会超过透析液流量；.以对流方式清除的药物清除率不会超过UFR。