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1、合理用药合理用药临床用药案例分析临床用药案例分析重庆医科大学附属第一医院药剂科重庆医科大学附属第一医院药剂科 龙龙 锐锐“合理用药合理用药”现状现状n世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）统计，全）统计，全球约有球约有1/7 的人因不合理用药而死的人因不合理用药而死亡。亡。n在我国，临床不合理用药占全部用在我国，临床不合理用药占全部用药的药的11%26%基层用药现状基层用药现状n1 1、药物选择药物选择不合理：抗菌药物、不合理：抗菌药物、激素药物激素药物n2 2、药物、药物联用不合理联用不合理：抗菌药物联：抗菌药物联用、抗菌药物用、抗菌药物+激素、中药注射剂激素、中药注射剂的联用的联用n3 3、
2、剂量和给药方式剂量和给药方式的不正确的不正确n4 4、溶媒溶媒选择不合理选择不合理国家体制国家体制和监管和监管基层用药基层用药不合理原因不合理原因患者患者医师：医师：知识知识不足、轻培养不足、轻培养“自我药疗自我药疗”是指在是指在无医师无医师或其他医务工作者指或其他医务工作者指导的情况下导的情况下,患者或消费者恰当地患者或消费者恰当地使用使用非处方药物非处方药物,用以缓解轻度的用以缓解轻度的短期症状及不适短期症状及不适,或者用以治疗或者用以治疗轻轻微的疾病微的疾病。世界自我药疗产业协会世界自我药疗产业协会 自我药疗的现状自我药疗的现状n非处方药知晓率低非处方药知晓率低n不良反应认识率不足不良反
3、应认识率不足n盲目相信广告宣传盲目相信广告宣传n不了解自己的药物过敏史不了解自己的药物过敏史 “合理用药合理用药”概念概念-WHO是指是指安全有效经济安全有效经济地使用药品地使用药品 处方的药应为适宜的处方的药应为适宜的药物药物；在适宜的时间，以公众能支在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物付的价格保证药物供应供应；正确地正确地调剂调剂处方；处方；以准确的以准确的剂量剂量，正确的，正确的用法用法和用药日数服用药物；和用药日数服用药物；确保药物确保药物质量质量安全有效。安全有效。不合理案例示例不合理案例示例n一、一、选药不合理选药不合理n二、二、药物相互作用药物相互作用n三、三、用法、用量不合
4、理用法、用量不合理n四、四、溶媒选择溶媒选择一、选药不合理一、选药不合理n药物的适应症与临床诊断不符药物的适应症与临床诊断不符n禁忌症禁忌症n特殊的生理状况：孕期、哺乳期、特殊的生理状况：孕期、哺乳期、婴幼儿、老年婴幼儿、老年n特殊的病理状况：肝功能不全、特殊的病理状况：肝功能不全、肾功能不全、心衰肾功能不全、心衰适应症与临床诊断不符合适应症与临床诊断不符合n1、上呼吸道感染、上呼吸道感染=使用抗生素？使用抗生素？卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则：氨基糖苷类氨基糖苷类对社区获得上、下呼对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、
5、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗本类药物治疗n2 2、发烧发烧=使用糖皮质激素类药物吗？使用糖皮质激素类药物吗？可可抑制机体的免疫功能抑制机体的免疫功能，且无抗菌，且无抗菌作用，削弱人体防御机能，可促使细作用，削弱人体防御机能，可促使细菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能长期大量使用。重使用，普通人也不能长期大量使
6、用。适用于适用于严重严重急性细菌感染和某些严急性细菌感染和某些严重病毒感染，它能有助于病人度过危重病毒感染，它能有助于病人度过危险期，或预防病情进一步恶化险期，或预防病情进一步恶化 。n建议：建议：对症处理对症处理肾病综合症肾病综合症地塞米松片：口服半年以上地塞米松片：口服半年以上（）存在禁忌症存在禁忌症特殊生理状态特殊生理状态妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 人胰岛素类似物（人胰岛素类似物（）重组重组人胰岛素人胰岛素（）动物胰腺提取的胰岛素（动物胰腺提取的胰岛素（）无适应症用药无适应症用药？为合理处方为合理处方二、药物相互作用二、药物相互作用n药物配伍变化药物配伍变化n药动学的相互作用药动学的相互作
7、用n药效学的相互作用药效学的相互作用n不良反应的增加不良反应的增加（一）常见配伍变化（一）常见配伍变化1、沉淀、沉淀维生素维生素K1注射液注射液+维生素维生素C：氧化还原：氧化还原反应，沉淀反应，沉淀2、变色、变色含酚羟基（肾上腺素）含酚羟基（肾上腺素）+铁盐：络合铁盐：络合3、效价降低、效价降低氨苄西林粉针氨苄西林粉针+复方复方NS注射液（含乳酸注射液（含乳酸根）根）（二）药动学方面的相互作用（二）药动学方面的相互作用n吸收吸收n分布分布n代谢代谢n排泄排泄吸收吸收1、消化道、消化道PH值改变影响药物吸收值改变影响药物吸收铋剂在胃酸铋剂在胃酸pHpH条件下在才能在溃条件下在才能在溃疡面形成保
8、护膜疡面形成保护膜 建议：建议：间隔一定时间间隔一定时间2、消化道中吸附、螯合减少药物吸收、消化道中吸附、螯合减少药物吸收处方处方：蒙脱石散剂：蒙脱石散剂1 1袋袋/次，次，1 1日日3 3次；次；头孢克洛胶囊头孢克洛胶囊0.25 g0.25 g，1 1日日3 3次次分析：分析：蒙脱石蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有对病毒、细菌等有吸附吸附、固定作用。、固定作用。建议：建议：间隔一定时间间隔一定时间3、胃肠动力变化对药物吸收的影响、胃肠动力变化对药物吸收的影响地高辛和维生素地高辛和维生素B2 促胃肠动力药促胃肠动力药（多潘立酮、甲氧氯普（多潘立酮、甲氧
9、氯普胺）：加速通过十二直肠和小肠，胺）：加速通过十二直肠和小肠，减减少吸收少吸收。抗胆碱药抗胆碱药（阿托品）（阿托品）：增加吸收：增加吸收4、食物对药物吸收的影响、食物对药物吸收的影响n多数药物应在饭前半小时空腹多数药物应在饭前半小时空腹n常用口服抗生素：饭前常用口服抗生素：饭前n脂溶性强的药物（抗生素酯化物、脂溶性强的药物（抗生素酯化物、脂溶性维生素）：饭后脂溶性维生素）：饭后n地高辛、维生素地高辛、维生素B2：饭后，缓慢：饭后，缓慢通过消化道（十二直肠、小肠上端）通过消化道（十二直肠、小肠上端），增加吸收，增加吸收分布分布n例：阿司匹林例：阿司匹林+华法林华法林游离华游离华法林水平升高，出
10、血法林水平升高，出血n药物分子与血浆蛋白竞争结合药物分子与血浆蛋白竞争结合 竞争力强者（阿司匹林）置换出其竞争力强者（阿司匹林）置换出其他药物（华法林）他药物（华法林）后者（华法林）游离药物浓度升高，后者（华法林）游离药物浓度升高，出现较强效应。出现较强效应。代谢代谢(1)(1)诱导肝微粒体酶活性诱导肝微粒体酶活性降低活性降低活性l 利福平利福平 :与与地高辛地高辛合用，地高辛维合用，地高辛维持剂量须增加持剂量须增加30%100%30%100%l卡马西平、卡马西平、巴比妥类、巴比妥类、苯妥英钠苯妥英钠l 吸烟吸烟 (2)(2)抑制肝微粒体酶活性抑制肝微粒体酶活性增强增强n环丙沙星、红霉素、甲硝
11、唑、异烟环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟肼、氟康唑肼、氟康唑n普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮胺碘酮n奋乃静、氯丙嗪奋乃静、氯丙嗪n大量饮酒（醉酒大量饮酒（醉酒-急性中毒）急性中毒）病例分析病例分析 长期服用格列本脲的糖尿病患者长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺磺胺甲胺甲噁噁唑，结果导致低血糖发生。唑，结果导致低血糖发生。磺胺类药物竞争性地抑制了磺胺类药物竞争性地抑制了CYP2C9CYP2C9活性活性导致磺脲类药物作用增强，导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖产生低血糖 建议：减少降糖药的用药建议：减少降糖药的
12、用药排泄排泄n药物及其代谢产物主要经肾脏排出药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括：体外，包括：肾小球滤过肾小球滤过 肾小管重吸收肾小管重吸收 肾小管分泌等过程肾小管分泌等过程 排泄排泄 肾小管肾小管 上皮细胞上皮细胞肾小管上肾小管上皮细胞皮细胞血血 液液血血 液液肾小球滤过肾小球滤过 肾小管分泌肾小管分泌 肾小管重吸收肾小管重吸收 尿中排泻尿中排泻 肾肾小小管管分分泌泌为为主主动动转转运运过过程程，需需要要特特殊殊的的转转运运载载体体，即即酸酸性性药药物载体和碱性药物载体物载体和碱性药物载体 当当两两种种酸酸性性药药物物或或两两种种碱碱性性药药物合用时，可相互竞争载体物合用时，可相互竞争载
13、体肾小管分泌对药物排泄的影响肾小管分泌对药物排泄的影响n举例：青霉素注射液和头孢唑啉注举例：青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用射液联合使用 1 1、竞争肾小管同一主动转运载体、竞争肾小管同一主动转运载体 2 2、药物抗菌谱相似、药物抗菌谱相似 3 3、作用机制一致、作用机制一致 酸酸化化尿尿液液的的药药物物（盐盐酸酸精精氨氨酸酸），可可使使有有机机碱碱和和氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物加加速速排排泄。泄。碱碱化化尿尿液液的的药药物物（碳碳酸酸氢氢钠钠）可可使使有有机机酸酸类类（巴巴比比妥妥类类、磺磺胺胺类类）则则加速排泄。加速排泄。肾小管的重吸收作用肾小管的重吸收作用（三）药效学方面的相互作用
14、（三）药效学方面的相互作用n定义：两种药物对机体内同一系统定义：两种药物对机体内同一系统或同一靶点（受体、通道、酶等）或同一靶点（受体、通道、酶等）共同作用而发生的药效变化。共同作用而发生的药效变化。n分类：分类：相加相加（A）+（B）（A+B）协同协同（A）+（B）（）（A+B）拮抗拮抗（A）+（B）（）（A+B）作用环节一样作用环节一样n分析：分析：ARB和和ACEI类干扰类干扰RAS系系统，最终都作用于血管紧张素受体统，最终都作用于血管紧张素受体IIn建议：建议：ARB和和ACEI尽量不要联用尽量不要联用 可选择钙通道拮抗剂、可选择钙通道拮抗剂、受体阻断剂、利尿剂等受体阻断剂、利尿剂等药
15、效学的拮抗作用药效学的拮抗作用n分析：分析：克林霉素克林霉素速效抑菌剂速效抑菌剂 头孢哌酮头孢哌酮繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂n建议：建议：两者尽量不联用，可选择喹诺酮类、两者尽量不联用，可选择喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 间隔使用间隔使用n特例：特例：大环内酯类大环内酯类+内酰胺类内酰胺类联用联用扩扩大抗菌谱：社区获得性肺炎大抗菌谱：社区获得性肺炎药效学的拮抗作用药效学的拮抗作用（四）（四）不良反应的增加不良反应的增加三、用法、用量不合理三、用法、用量不合理1、用药间隔时间不合理、用药间隔时间不合理：服用缓释制：服用缓释制剂和半衰期长的药物随意增加次数剂和半衰期长的药物随意增加次数
16、 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg，每日三次，每日三次 吲达帕胺缓释片吲达帕胺缓释片1.5mg，每日两次，每日两次 甘精胰岛素注射液，每日三次皮下甘精胰岛素注射液，每日三次皮下2、各类抗生素每日给药次数不合理、各类抗生素每日给药次数不合理分析：分析：1、克林霉素（浓度依赖型抗生素）每、克林霉素（浓度依赖型抗生素）每日给药次数太少日给药次数太少2、抗菌谱不合适、抗菌谱不合适前列腺炎致病菌前列腺炎致病菌G-菌、肠球菌、沙眼菌、肠球菌、沙眼衣原体衣原体克林霉素抗菌谱克林霉素抗菌谱G+菌、厌氧菌菌、厌氧菌替硝唑替硝唑厌氧菌厌氧菌建议：建议：氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类简
17、述抗菌药物分类简述抗菌药物分类n按抗菌作用是否浓度依赖及有无抗按抗菌作用是否浓度依赖及有无抗菌后效应（菌后效应（PAEPAE）将抗菌药物分为：）将抗菌药物分为：浓度依赖性浓度依赖性 时间依赖性时间依赖性浓度依赖性浓度依赖性n特点：特点：(1)(1)抗菌活性随着抗菌药物的浓度升抗菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强高而增强 (2)(2)有较显著的有较显著的PAEPAE(3)(3)血药浓度低于血药浓度低于MICMIC时对致病菌仍时对致病菌仍有一定的抑菌作用有一定的抑菌作用n氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑时间依赖性时间依赖性n特点：特点：(1)(1)当血药浓度超过当血药浓度超
18、过MIC MIC 以后以后,其抑菌作用其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强并不随浓度的升高而有显著的增强,而是而是与血药浓度超过与血药浓度超过MIC MIC 的时间密切相关。的时间密切相关。(2)(2)仅有一定的仅有一定的PAE PAE 或没有或没有PAE;PAE;(3)(3)低于低于MIC MIC 的血药浓度一般无显著的抑的血药浓度一般无显著的抑菌药物。菌药物。内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素霉素区分的临床意义区分的临床意义n浓度依赖性抗菌药物：浓度依赖性抗菌药物：氨基糖苷类：建议一日一次氨基糖苷类：建议一日一次喹诺酮类：（左氧氟沙星、诺氟沙喹
19、诺酮类：（左氧氟沙星、诺氟沙星）一日两次星）一日两次n时间依赖性抗菌药物：时间依赖性抗菌药物：一日多次一日多次 半衰期长：半衰期长：阿奇霉素、头孢曲松阿奇霉素、头孢曲松qd3、药物掰开或嚼碎服用、药物掰开或嚼碎服用n肠溶衣、缓控释制剂或需要整片吞肠溶衣、缓控释制剂或需要整片吞服的药物采用掰开和嚼碎的方法服的药物采用掰开和嚼碎的方法n非洛地平缓释片（渗透泵片）非洛地平缓释片（渗透泵片）阴道炎阴道炎 克拉霉素片克拉霉素片 上阴道上阴道 甲硝唑片甲硝唑片 上阴道上阴道 建议：尽量选用腔道给药剂型建议：尽量选用腔道给药剂型4 4、给药途径不适宜给药途径不适宜 COPD 病人平喘病人平喘 地塞米松注射液
20、地塞米松注射液 雾化吸入雾化吸入溶媒选择不适当常见问题：溶媒选择不适当常见问题：1 1、溶媒、溶媒PHPH的影响的影响2 2、增溶剂浓度变化影响药物溶解度、增溶剂浓度变化影响药物溶解度3 3、盐析现象、盐析现象4 4、对渗透压的影响、对渗透压的影响5 5、中药注射液、中药注射液四、溶媒选择四、溶媒选择n例例1：速尿速尿用用5葡萄糖葡萄糖注射液为溶媒注射液为溶媒 速尿注射液速尿注射液 PH8.510 GS注射液注射液pH为为3.25.5（酸性）（酸性）在酸性环境中速尿易发生在酸性环境中速尿易发生沉淀沉淀。n例例2：奥美拉唑奥美拉唑加入加入 10GS注射液注射液 前者偏碱性，后者偏酸性前者偏碱性，
21、后者偏酸性 混合易析出混合易析出红色沉淀红色沉淀1 1、溶媒、溶媒PH PH 对注射液的影响对注射液的影响药物溶解度药物溶解度n青霉素钠青霉素钠加入加入5GS中静滴中静滴 青霉素含不稳定的青霉素含不稳定的-内酰胺环内酰胺环 葡萄糖是一种具有还原性的糖葡萄糖是一种具有还原性的糖 促进促进-内酰胺类内酰胺类抗生素水解抗生素水解n建议：建议：选用生理盐水做溶媒选用生理盐水做溶媒1 1、溶媒、溶媒PH PH 对注射液的影响对注射液的影响药物降解药物降解 品名品名PHPH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液复方氯化钠注射液复
22、方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液灭菌注射用水灭菌注射用水 3.2-5.53.2-5.53.5-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.04.5-7.54.5-7.56.0-7.56.0-7.55.0-7.05.0-7.0含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+基本药物目录中溶媒的基本药物目录中溶媒的PHPH值值 2 2、增溶剂浓度影响药物溶解度、增溶剂浓度影响药物溶解度n 水溶性差药物如水溶性差药物如地西泮、苯妥英地西泮、苯妥英钠、奥美拉唑钠、奥美拉唑等需加增溶剂如乙醇、等需加增溶剂如乙醇、丙二醇、聚乙二醇等。丙二醇、聚乙二醇等。n地西泮注射液地西泮注射液，每，每mlml含
23、丙二醇含丙二醇40%40%、乙醇乙醇10%10%、苯甲醇、苯甲醇1.5%1.5%和水适量。和水适量。n2ml2ml用小于用小于5ml5ml的稀释液或大于的稀释液或大于80ml 80ml（）n2 2mlml溶于溶于2020mlml溶媒时，肉眼可见颗粒溶媒时，肉眼可见颗粒 2ml 2ml溶于溶于3030mlml溶媒时，浑浊溶媒时，浑浊 3 3、盐析对注射液的影响、盐析对注射液的影响n定义：定义：药物中加入强电解质溶液，如药物中加入强电解质溶液，如NaNa+、K K+、CaCa2+2+等，药物溶解度下降，等，药物溶解度下降，而产生沉淀。而产生沉淀。n例子：例子：20%20%甘露醇（作为溶媒）甘露醇（
24、作为溶媒）注射注射液，若加入浓度较高的电解质，如液，若加入浓度较高的电解质，如10%KCl10%KCl，甘露醇出现盐析现象。甘露醇出现盐析现象。4 4、溶媒对渗透压的影响、溶媒对渗透压的影响 n青霉素、链霉素、头孢噻肟、破青霉素、链霉素、头孢噻肟、破伤风（伤风（TATTAT）皮试液皮试液，不宜用注不宜用注射用水配制射用水配制，因其出现假阳性率，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。液。5 5、中药注射液溶媒的选择、中药注射液溶媒的选择问题问题：可能出现：可能出现PHPH、澄明度的变化澄明度的变化或不溶性微粒超标等或不溶性微粒超标等.危害危害：局部血管堵塞，供血不足局部血管堵塞，供血不足 产生静脉炎和水肿、肉芽肿产生静脉炎和水肿、肉芽肿 过敏反应、热原样反应等过敏反应、热原样反应等 例：清开灵注射液例：清开灵注射液n清开灵注射液的清开灵注射液的PHPH质控在质控在6.86.87.57.5；n其在其在5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液和和0.9%0.9%氯化氯化钠注射液中钠注射液中微粒数微粒数差异显著，在后差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显者中比在前者中微粒数明显少少.不合理用药仅是不合理用药仅是冰山一角冰山一角Thanks for your attention！