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1、人工膝关节置换术后康复训练166例?612?2讨论对于外科手术患者来说,自身免疫力是决定预后的重要因素.上世纪7O年代异体血输注有益于移植肾存活的观点引起关注,认为输血与免疫抑制有关.汪群英等报道行外科手术的恶性肿瘤患者,输血不仅增加术后感染,并抑制伤口愈合,还可促进肿瘤生长,增加复发,其机制可能与白细胞介导的免疫抑制有关,而少白细胞红细胞能够在一定程度上阻止输血的免疫抑制反响,减少术后感染率.Carson等研究发现术后感染与输注血液制品的种类及输血量有关,输注少白细胞红细胞/洗涤红细胞成分血感染发生率(16.7%)明显低于输注全血(22.7%),因此认为免疫抑制与血液中白细胞成分及其分解产物
2、有关.本组资料显示输红细胞组感染发生率明显高于少白细胞红细胞组和未输血组,伤口愈合时间明显长于少白细胞红细胞组和未输血组,而少白细胞红细胞组和未输血组比拟差异无统计学意义.故作者认为对癌症患者应严格掌握输血指征,对于必须输血者应采用白细胞滤器或采用洗涤红细胞输注,以减少由白细胞引起的免疫抑制,保证输血平安.参考文献1唐德钧,付涌水,田兆嵩.输血与免疫抑制J.中国输血杂志,2002,15(2):1482汪群英,吕先萍,刘爱萍.白细胞滤过血输注与胃肠道癌患者术后感染的关系J.河南医科大学,2001,36(4):4333CarsonJL,NoveekH,BedinJA,eta1.Mortalitya
3、ndmorbilityinpatientswithverylowpostoperativeHblevelswhodeclinebloodtransfusionJ.Transfusion,2002,42(7):812(2006-07-21收稿责任编辑赵秋民)人工膝关节置换术后康复训练166例赵辉郑州大学第一附属医院骨科郑州450052关键词膝关节人工置换术;康复训练;功能锻炼郑州大学(医学版)2007年5月第42卷第3期人工膝关节置换术(totalkneereplacement,TKR)因能解决关节疼痛,畸形和功能障碍,提高生存质量,已广泛应用于骨科临床.但由于术后患者功能锻炼康复不及时可导致肢
4、体功能受限,不同程度地影响着患者的日常生活和社会活动能力.1996年1月至2005年1O月,作者行TKR166例(187膝),通过系统的护理,配合早期康复训练,获得了良好效果,现将康复护理体会报道如下.1临床资料1.1一般资料行TKR的166例患者中男5O例(6O膝),女116例(127膝);年龄469O岁.骨性关节炎130例,类风湿性关节炎36例.充分术前准备后行TKR,术后早期下床扶双拐行走.出院时除2例膝关节屈曲为7O.外,其余膝关节功能恢复良好,膝关节屈曲大于9O.疼痛明显缓解,畸形得到矫正.术后随访324个月,膝关节屈伸活动范围3.一115.术后下肢深静脉血栓6例,发生率为3.21%
5、;伤口愈合不良2例,发生率为1.07%.1.2康复护理目标及原那么1.2.1康复目标:病残的矫正和设法促进机体功能的恢复.解除疼痛,无力,保持关节稳定.关节功能及活动性好,能够到达生活自理,活动自如.预防并发症和废用综合征.1.2.2康复原那么:必须使康复训练尽早实施,同时要自始至终地给患者心理支持方面的护理.1.3分期康复1.3.1术后急性期:术后严密观察生命体征的变化,并注意引流管是否通畅,引流液性质,数量,颜色.观察伤口有无红,肿,热,痛的急性炎症表现.保持切口敷料清洁,无污染,如有渗出应及时更换敷料.假设切口肿胀明显,静息痛或高热时,应及时给予相应处理;观察并评估患者的疼痛程度,适当给
6、予止痛药物,确保手术当天平稳过渡.本组2例伤口愈合不良患者,表现为术后35d有静息痛及持续发热,查看切口发现有轻微红肿,局部切口脂肪液化,经过换药引流,切口愈合,从而防止了深部关节感染.协助患者翻身时应翻向健侧,防止压迫患肢,影响血运.注意患者的末梢血运状况及感知觉状况.如肢体末梢有麻木,疼痛及血运变差,应及时通知医生.注意防止深静脉血栓的形成,早期深静脉血栓形成患者一般无疼痛表现,故应严密观察肢体是否肿胀,皮肤温度及静脉回流状况,如有无浅静脉曲张,皮肤张力增大等深静脉血栓形成的先兆J.术后当天即应进行锻炼,主动或被动屈伸踝关节,作股四头肌等长收缩,每d进行屡次,每次1520min,此锻炼在早
7、期恢复中甚为重要,由于患肢肌肉的收缩,可促进肢体静脉回流,防止深静脉血栓形成,减少关节内外粘连和肌挛缩,消除肿胀,有利于关节活动障碍的预防和治疗,促进以后的功能恢复.1.3.2功能锻炼期的康复(坐立训练期):术后功能锻炼是手术成功的关键.早期进行关节活动的有利条件是关节内,外软组织尚未形成粘连或粘连尚未完全机化,锻炼的难度不大,可较快地恢复功能.其原那么是早期开始,在无痛的情况下循序渐进,被动和主动,等长和等张交替进行.目前临床上多采用连续被动活动(continualpassivemotion,CPM)进行锻炼.CPM使用可以改善术后早期的活动度(rangeofmotion,ROM),缩短患者
8、住院时间,一定程度减少下肢深静脉血栓形成的危险.但要注意CPM只适用于伤口愈合正常者J.TKR术中假体固定牢固,术后可使用CPM装置,术中见骨质疏松严重,假体固定不牢者术后不宜使用CPM装置进行锻炼.术后第2d起可在CPM装置上行被动锻炼.应从小角度逐渐增大,活动角度依手术部位,类型和要求而区别,以防关节囊或关节周围软组织松弛而造成关节脱位.手术肢体放在CPM装置上后,要上好固定带,大腿应尽量贴于活动架上,防止肢体离开机器支架,达不到要求的活动角度.角度从3O.开始,1个来回1min,持续锻炼1h,2次/d,以后逐日增加角度5.1O.术后2周内屈膝超过9O.假设疼痛剧烈或有皮下淤血应适当减少屈
9、膝角度,并遵循三级镇痛的原那么止痛.停机时间一般视手术伤口愈合情况,主动关节内活动有无疼痛,肿胀停止或消退而定,大约23周.临床上常见到停CPM装置后肢体主动活动角度均小于CPM装置上活动角度,故建议在CPM被动锻炼的同时,也应鼓励患者做主动锻炼.方法为仰卧位,双手支撑床面,伸直膝关节将肢体抬离床面,双下肢交替进行,行股四头肌的锻炼;下肢伸直,做下肢诸肌肉收缩动作,持续数秒后放松,锻炼下肢肌肉舒缩功能.锻炼膝关节屈伸功能为坐床边,小腿下垂,缓慢屈伸膝关节,仰卧位时将患肢伸直,缓慢屈伸膝关节和髋关节.训练胭肌牵拉功能时将足跟置矮凳上,单腿支撑坐立,缓慢弯腰至胭肌受牵拉,持续数秒后放松,也可取仰卧
10、位,膝关节伸直,由他人协助抬起患肢至胭肌牵拉,维持数秒后放松.本组6例发生下肢深静脉血栓患者,术后均因?613?惧怕切口疼痛,未能很好的进行功能锻炼,下肢持续肿胀,B超发现深静脉血栓形成,经药物溶栓治疗后,血栓消失,下肢肿胀消退.另有2例患者不配合康复锻炼治疗,屈曲度未到达9O.1.3.3起立步行期的康复:配合坐起训练的同时,根据患者的个体情况,可于术后13d协助患者下床步行锻炼,由2人搀扶下床站立,重心放在健侧腿站立10S,再将重心移至患肢站立10s;也可协助其小步幅行走.步行时间,次数,步幅应逐渐增加,达到扶拐自由步行.术后2周,手术切口及周围已纤维瘢痕化,关节周围韧带及软组织固定较牢固,
11、不易发生脱位,此期扩大关节活动,增加运动量.术后随访,患者均能在68周后弃拐行走.2讨论在整个康复的过程中,作者观察到大局部患者对使用CPM装置和进行活动都有恐惧心理,惧怕疼痛,疑心自己是否能够承受.另一局部患者因对锻炼知识的缺乏,害怕使用CPM装置会对关节不利.护理人员应针对这一状况对患者和家属进行耐心说服,抚慰,解释,消除患者的恐惧,焦虑等情绪,调动机体内潜在的积极因素,到达促进康复的目的.术后指导患者掌握功能锻炼的方法,是康复护理的首要任务,而心理护理是患者主动锻炼的前提,心理调护不可无视.TKR后予以康复训练,循序渐进,持之以恒,可降低并发症,促进患肢早日恢复功能,提高生活质量.参考文献1潘宗华.骨科手术前期患者的健康教育和心理护理J.医药论坛杂志,2005,26(21):942成丽英.人工膝关节置换术的康复护理J.护理与康复,2005,4(4):2623程千,谷贵山,孙希光.人工膝关节置换术围手术期相关因素评估及康复管理的意义J.中国临床康复,2006,10(4):1344陆廷仁.人工膝关节置换术的康复J.继续医学教育,2006,20(30):765毕小清.人工全膝关节置换的护理J.医药论坛杂志,2004,25(5):74(2006?12?21收稿责任编辑赵秋民)