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1、浙江省中医院八病区护理查房记录时间2011-6-29地点八楼医生办公室主持人黄冬红主查人陈英被查人王燕查房形式护理个案查房参加人员 杨丹华 张书闻 夏凉 陈逍 吴燕青 等护士长介绍： 今天我们查房疾病?骨盆骨折?，患者14床、封云，女性，30岁。希望通过对该病人的护理查房使大家对骨盆的解剖结构、分型、术前、术后护理有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量的目的。一：被查人： 汇报病史：1. 病人的根本情况 患者14床、封云，女性，30岁，汉族，吉林长春。予2011-5-25自费入院二医学诊断：车祸外伤：1、失血性休克；2、骨盆骨折：双侧耻骨、坐骨粉碎性骨折，
2、骶骨骨折；3、左侧髋臼骨折；4、左股骨中段粉碎性骨折；5、阴道出血待查；6、盆腔积液待查；7、双膝、双踝皮肤擦伤；8、右大腿，右膝皮肤软组织潜行脱套伤。3. 现病史： 因“车祸致腹部、左大腿肿痛活动受限2小时于2011-5-25由急诊入住ICU，予重症监护，腰带、腹带固定骨盆，左下肢已行胫骨结节骨牵引6KG,抗炎活血补液对症治疗后病情稳定，于2021-5-30 14:00转入我科。6-03在全麻下行“骨盆骨折外固定支架固定术+左股骨中段骨折切开复位内固定术。术后予抗炎活血补液对症治疗，并改左下肢胫骨结节骨牵引2KG。 6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征+6-06
3、B超：胆囊增大。予抗炎对症治疗，病情稳定后，予6-14在全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术；右大腿引流术。术后予抗炎活血补液对症治疗，续予左下肢胫骨结节骨牵引2KG。既往史：患者自诉有脂肪肝病史2年，未予特殊治疗；青霉素+皮疹史。4. 专科检查阳性体征： 下腹部耻骨联合处压痛明显，骨盆挤压与别离试验+；左大腿肿胀畸形，局部压痛，活动受限，左下肢纵向叩击痛+，肢端血循可，皮肤感觉可，足趾活动可。双膝、右踝及左足背见皮肤擦伤，流血，右足趾血循可，皮肤感觉可，右下肢肌力V级。双上肢血循可，活动可，皮肤感觉可，肌力V级。腰椎无叩痛及压痛，其余四肢大关节未见明显异常。四肢生理反射存在，病理反射未引出。D
4、-D:1660ug/L,ALB:27.1g/L. 5-25：1、骨盆正位+双侧股骨正侧位+双膝正侧位+双踝正侧位X片检查示：左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；2、头、颈、胸、腹CT检查示：右侧骶椎局部骨折，左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；3、腹部B超示：肝周及盆腔积液；4、胸穿及腹穿：未见明显异常。6-1 D-D:157ug/L,ALB:27.8g/L.6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征+6-06B超：胆囊增大。6-13X线：骨盆外固定支架术后耻骨别离。6-14 ALB:30.8 g/L.五主要用药：美士灵、舒血宁、参附、佳乐同美等对症治疗。六护理问题、护理措施、
5、护理评价术前:1、疼痛5-30与骨折部位创伤有关。目标3天内患者疼痛缓解，不影响患者休息。措施A鼓励病人家属陪护多与病人聊天以分散病人注意力。B加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因。C遵医嘱予口服止痛。D进行各项护理操作时动作轻柔、准确，以防引起或加重病人疼痛。E心理护理 创造安静温馨的病室环境评价患者疼痛能忍，夜间睡眠良好，(6-1)疼痛评分2分。2、皮肤完整性受损的可能5-30与长期卧床，低蛋白有关。目标无压疮发生。措施A向患者及家属宣教褥疮发生的危险因素，告知定时抬臀的重要性,移动病人时防拖拉。预报难免，建立翻身卡。B增加营养，供应足够的能量、维生素和蛋白质。C保持伤口外敷料
6、干洁，渗液明显时及时更换。D卧气垫床保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁，定时Q2H抬臀，更换水垫，每班定时检查枕部、尾骶部、双足跟部等压疮高危部位的皮肤情况。E足跟部架空，必要时予透明贴保护，特别是左下肢。评价6-03无压疮发生。3、生活自理能力下降5-30与患者骨折限制活动、创伤有关。目标能满足患者的日常生活需要。措施A协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动。B移动病人躯体时动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。C告诉病人疾病的康复过程，让让病人心中有数，从而逐渐增强自理能力。D指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。E指导患者功能锻炼，预防关节僵硬或强直。评价6-03根本能满足病人的日常生活需要。4
7、、便秘5-30与活动减少、胃肠蠕动减弱及饮食改变有关目标患者能保持大便通畅。措施A评估病人大便的形态及次数，鼓励病人进行适当的床上活动，以利于肠蠕动，多吃通肠润便的水果、蔬菜，多饮水，指导进行腹部环形按摩，辅助肠蠕动，遵医嘱用药通便。评价：6-2患者开塞露外用后解大便一次。5、焦虑5-30与创伤打击，担忧预后有关目标在住院期间患者情绪稳定，无明显焦虑现象。措施A做好入院宣教，消除陌生感，提供舒适安静的环境，家属陪同。B讲解疾病的治疗方法及预后，消除疑虑。C经常交谈了解患者心中感受，针对性给予抚慰及支持。D进行各项操作及检查前向患者做好宣教工作。E做好心理支持，给予患者精神上的支持。F指导患者使
8、用放松技术，如缓慢深呼吸，听音乐等。评价(6-1)患者能积极配合治疗及护理，家庭支持系统良好，患者情绪平稳。6、知识缺乏5-30与患者缺少医学知识有关目标使患者及家属对其疾病的治疗有一定的了解。措施A 向病人及家属宣教病情及相应的治疗、护理措施。B向患者及家属宣教药物的名称、作用及考前须知。C向病人及家属宣教患者体位摆放，功能锻炼方法。评价6-02患者及家属对疾病及相应的药物有一定的了解，并能适当进行功能锻炼。7、潜在并发症：体液缺乏5-30与骨折部位创伤失血、低血容量休克有关。目标迅速纠正血容量缺乏措施A密切观察患者生命体征:HR,BP.必要时监测CVP。B注意观察病人皮肤、粘膜情况。C准确
9、记录24H出入量，根据病人情况调整输液速度。D及时纠正酸碱失衡，遵医嘱用药。E必要时输血浆或全血。评价(6-1)患者血容量缺乏根本被纠正：表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h.。第一次术后：1、疼痛6-3与手术创伤，应激性胆囊炎有关。目标患者疼痛缓解，不影响患者休息。措施A加强观察，评估疼痛的性质、分值，采取相应的措施。B遵医嘱予止痛，术后予耳穴压豆。C做好相关饮食宣教，遵医嘱使用抗生素、解痉药。D鼓励病人家属陪护多与病人聊天以分散病人注意力。E进行各项护理操作时动作轻柔、准确，以防引起或加重病人疼痛。评价患者疼痛能忍，夜间睡眠良好，(6-5)疼痛评分2分。2、皮肤完整性受损的可能6-03
10、与长期卧床，限制性体位，低蛋白有关。目标无压疮发生。措施A向患者及家属宣教褥疮发生的危险因素，告知定时抬臀的重要性,移动病人时防拖拉。预报难免，建立翻身卡。B增加营养，供应足够的能量、维生素和蛋白质。C保持伤口外敷料干洁，渗液明显时及时更换。D卧气垫床保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁，定时Q2H抬臀，更换水垫，每班定时检查枕部、尾骶部、双足跟部等压疮高危部位的皮肤情况。E足跟部架空，必要时予透明贴保护，特别是左下肢。评价6-14无压疮发生。3、潜在并发症：DVT6-03与长期卧床血流缓慢有关。目标住院期间不发生DVT.措施A向病人讲解DVT发生的过程与预防，鼓励病人日饮水量大于3000毫升，多
11、吃新鲜蔬菜水果以降低血液粘稠度。B每日测量腿围，如发现患肢肿胀及时通知医生处理。C指导患者进行功能锻炼，主动锻炼：股四头肌收缩、踝泵运动；被动锻练：从踝关节由下往上按摩双下肢、或用气压泵每日按摩。评价6-14住院期间未发生DVT。4、潜在并发症：感染6-03与创伤、外固定支架及骨牵引、低蛋白、留置导尿有关。目标患者不发生感染。措施A定时观察体温变化，各项操作严格无菌。B留置导尿期间保持会阴部清洁卫生，每天两次P碘进行会阴消毒，每日进行膀胱冲洗，更换尿袋。观察尿液量、颜色和性状，尿袋未夹闭不可抬高，防止逆行感染 。C饮食清淡，多饮水，每日2000ml 。D外固定支架及骨牵引针眼处每日消毒2次。E
12、遵医嘱使用抗生素。评价：6-14无感染情况发生5、便秘6-03与术后活动减少、胃肠蠕动减弱及饮食改变有关目标患者能保持大便通畅。措施A评估病人大便的形态及次数，鼓励病人进行适当的床上活动，以利于肠蠕动，多吃通肠润便的水果、蔬菜，多饮水，指导进行腹部环形按摩，辅助肠蠕动，遵医嘱用药通便。B口服清肝利胆平胃的中药。评价：6-6患者目前无便秘发生。第二次术后：1、疼痛6-14与术后有关。目标患者疼痛缓解，不影响患者休息。措施A加强观察，评估疼痛的分值，采取相应措施。B遵医嘱予口服止痛，术后运用镇痛泵等措施。C进行各项护理操作时动作轻柔、准确，以防引起或加重病人疼痛。D鼓励病人家属陪护多与病人聊天以分
13、散病人注意力。E心理护理 创造安静温馨的病室环境评价患者疼痛能忍，夜间睡眠良好，(6-16)疼痛评分2分。2、皮肤完整性受损的可能6-14与长期卧床，限制性体位有关。目标无压疮发生。措施A向患者及家属宣教褥疮发生的危险因素，告知定时抬臀的重要性,移动病人时防拖拉。预报难免，建立翻身卡。B增加营养，供应足够的能量、维生素和蛋白质。C保持伤口外敷料干洁，渗液明显时及时更换。D卧气垫床保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁，定时Q2H抬臀，更换水垫，每班定时检查枕部、尾骶部、双足跟部等压疮高危部位的皮肤情况。E足跟部架空，必要时予透明贴保护，特别是左下肢。评价目前无压疮发生。3、潜在并发症：废用综合征与长
14、期卧床活动量缺乏有关目标保持各关节，肌肉的功能良好。措施A向病人及家属讲解功能锻炼的重要性。B向病人及家属讲解功能锻炼的方案。保持关节功能位，防止关节强直。经常进行肢体按摩和肢体被动活动。鼓励并协助肢体做主动运动C给病人生活上帮助，如洗漱、进餐、人厕、穿衣。D鼓励病人在主动和被动运动主动锻炼：股四头肌收缩、踝泵运动；被动锻练：从踝关节由下往上按摩双下肢、或用气压泵每日按摩练习肌肉的力量和耐力。E鼓励病人最大程度地发挥自理能力。七危险性较大的并发症的预防措施：DVT与长期卧床血流缓慢有关。A向病人讲解DVT发生的过程与预防，鼓励病人日饮水量大于3000毫升，多吃新鲜蔬菜水果以降低血液粘稠度。B每
15、日测量腿围，如发现患肢肿胀及时通知医生处理。C指导患者进行功能锻炼，主动锻炼：股四头肌收缩、踝泵运动；被动锻练：从踝关节由下往上按摩双下肢、或用气压泵每日按摩。感染与创伤、外固定支架及骨牵引、低蛋白、留置导尿有关。A定时观察体温变化，各项操作严格无菌。B留置导尿期间保持会阴部清洁卫生，每天两次P碘进行会阴消毒，每日进行膀胱冲洗，隔日更换尿袋。观察尿液量、颜色和性状，尿袋未夹闭不可抬高，防止逆行感染 。C饮食清淡，多饮水，每日2000ml 。D外固定支架及骨牵引针眼处每日消毒2次。E遵医嘱使用抗生素。废用综合征与长期卧床活动量缺乏有关A向病人及家属讲解功能锻炼的重要性。B向病人及家属讲解功能锻炼
16、的方案。保持关节功能位，防止关节强直。经常进行肢体按摩和肢体被动活动。鼓励并协助肢体做主动运动C给病人生活上帮助，如洗漱、进餐、人厕、穿衣。D鼓励病人在主动和被动运动中，练习肌肉的力量和耐力。E鼓励病人最大程度地发挥自理能力。八有针对性康复指导：1. 伤后卧硬板床，同时进行上肢功能锻炼，下肢股四头肌收缩、踝泵运动和足趾屈伸活动，保持肌力，防止肌肉萎缩，关节僵硬。 2. 术后2周后开始练习半卧位。 3. 术后3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动过度到主动。 九提出困惑的问题：由于患者多处骨折，患者的最正确体位如何摆放？ 如何更好的做好该患者的皮肤管理？二：主查人： 一查体：1、被查护士汇
17、报病史过程中重点不够突出。2、护理诊断、护理措施存在问题。3、 提问：1. 骨盆骨折的合并症有哪些？ 答：合并症1、腹膜后血肿：2、腹腔内脏损伤。3、膀胱后尿道损伤：4、直肠损伤5、腰骶神经和坐骨神经损伤： 2. 骨盆骨折的出血量有多少？ 答：出血量可达500-5000毫升3. 骨盆骨折的术后观察要点？ 答：感染、皮肤创口不愈合骨折移位，延迟愈合、不愈合外固定的固定情况及内固定的移位断裂下肢深静脉血栓形成的可能会阴部皮肤感觉异常肢体肿胀、麻木、疼痛、活动受限、功能异常4. 骨盆骨折术后功能锻炼有哪些？ 答：伤后无合并症者卧硬板床，同时进行上肢功能锻炼，下肢股四头肌收缩、踝泵运动和足趾屈伸活动，保持肌力，防止肌肉萎缩，关节僵硬。2周后开始练习半卧位。3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动过度到主动。6-8周后撤除牵引固定，扶拐行走。12周后逐渐弃拐行走。2. 讨论： 三：护士长总结 ：。通过本次查房使大家对骨盆骨折进行了系统回忆与复习，针对该病人术后早期护理重点是早期康复锻炼，注意压疮、DVT、感染等并发症的预防与护理，下一步护理重点将中医护理康复措施连贯实施在病人身上，并进行个案化的中医护理健康教育与指导，随时关注病人的心理状态，尽早让病人回归社会。