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1、原发性肝癌诊疗指南（2022年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因， 严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma , HCC ）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma , ICC ）和混合型肝细胞癌胆管癌（Combined hepatocellu la r-chola ng iocarcinoma , cHCC-CCA ） 3 种不同病理学类 型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方 面差异较大，其中HCC占75%85%、ICC占10%
2、15%川。本指南中 的肝癌仅指HCCO为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生计生委公 布了原发性肝癌诊疗规范（2017年版），国家卫生健康委于2019年 12月进行了更新。原发性肝癌诊疗规范（2019年版）反映了当时我 国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、 改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重 要作用。自原发性肝癌诊疗规范（2019年版）发布，国内、外在肝 癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据， 尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委委托中 华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝
3、癌专业委员会、中华医学会超声 医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组 织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再 次修订并更新形成原发性肝癌诊疗指南（2022年版），旨在推动落 出血、播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶 穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可以明确病灶性质及肝 癌分子分型，为明确肝病病因、指导治疗、判断预后和进行研究提供有价 值的信息，故应根据肝病灶穿刺活检的患者受益、潜在风险以及医师操作 经验综合评估穿刺活检的必要性。肝病灶穿刺活检通常在超声或CT引导下进行，可以采用18 G或16 G肝穿刺空芯针
4、活检获得病灶组织。其主要风险是可能引起出血和肿瘤针 道种植转移。因此，术前应检查血小板和出凝血功能，对于有严重出血倾 向的患者，应避免肝病灶穿刺活检。穿刺路径应尽可能经过正常肝组织， 避免直接穿刺肝脏表面结节。穿刺部位应选择影像检查显示肿瘤活跃的肿 瘤内和肿瘤旁，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。另外， 受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝病灶穿刺病理学诊断也存在一 定的假阴性率，特别是对于直径2 cm的病灶，假阴性率较高。因此，肝 病灶穿刺活检阴性结果并不能完全排除肝癌的可能，仍需观察和定期随 访。对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的患 者，可以重复进行肝病灶
5、穿刺活检或者密切随访。要点论述：(1 )借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危 人群至少每隔6个月进行1次检查。(2 )动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声显像和(或)血清 AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。(3 )肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出的强化方式。(4 )肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。(5 ) PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。(6 )血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清 AFP阴性人群，可以借助PIVKAII、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和类 GALAD模型进行早期诊断
6、。(7)具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断 标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。(五)肝癌的病理学诊断1 .肝癌病理诊断术语原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主 要包括 HCCX ICC 和 cHCC-CCA0(1 ) HCC :是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用肝细胞肝 癌”或“肝细胞性肝癌”的病理诊断名称。(2 ) ICC :是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌 最为多见。组织学上可以分为：大胆管型：起源于肝小叶隔胆管以上至 邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则；小胆管型：起源于 肝小叶隔胆管及其以下的小胆
7、管或细胆管，腺管口径小而较规则，或可呈 管腔闭合的实性细条索状。有研究显示，上述两种亚型ICC的生物学行为 和基因表型特点也有所不同，小胆管型患者的临床预后好于大胆管型。关于HCC和ICC的分子分型的临床和病理学意义多处在研究和论证 阶段，但近年来有研究显示，EB病毒相关的ICC具有特殊的临床病理、 免疫微环境及分子特征，预后较好并对免疫检查点治疗有较好的获益，有 望成为新的亚型;而丙糖磷酸异构酶1在ICC组织中高表达是评估术 后复发风险的有用指标等2019版WHO消化系统肿瘤组织学分 类已不推荐对ICC使用“胆管细胞癌(Cholangiocellular carcinoma 和Cholang
8、iolocellular carcinoma )的病理诊断名称，ICC的大体 取材和镜下检查要求主要参照HCC。(3 ) cHCC-CCA :是指在同一个肿瘤结节内同时出现HCC和ICC两 种组织成分，不包括碰撞癌。虽然有学者建议以两种肿瘤成分占比分别之 30%作为cHCC-CCA的病理诊断标准，但是目前还没有国际统一的 cHCC-CCA中HCC和ICC两种肿瘤成分比例的病理诊断标准。为此，建 议在cHCC-CCA病理诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，以供 临床评估肿瘤生物学特性和制定诊疗方案时参考。2 .肝癌病理诊断规范肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部 分组
9、成前例。(1 )标本处理要点：手术医师应在病理检查申请单上明确标注送 检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可以用染料染色或解 线加以标记；尽可能在离体30 min以内将肿瘤标本完整地送达病理科 切开固定。组织库留取标本时应在病理科的指导下进行以保证取材的准确 性，并应首先满足病理诊断的需要；4%中性甲醛(10%中性福尔马 林)溶液固定12-24 ho（2）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区 域。为此，要求采用7点基线取材法（图1 ）,在肿瘤的时钟位12点、3 点、6点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处按1 : 1取材；在肿瘤内部 至少取材1块；对距肿瘤边缘cm （近
10、癌旁）和1 cm （远癌旁）范围 内的肝组织分别取材1块。对于单个肿瘤最大直径W3 cm的小肝癌，应全 部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考 虑（证据等级2,推荐a）。注:A、B、C、D分别对应肿瘤时钟位12点、3点、6点和9点的 癌与癌旁肝组织交界处；E为肿瘤区域;F为近癌旁肝组 织区域;C为远癌旁肝组织区域图1肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图入中华消化外科今忘3 .肝癌病理检查要点（1 ）大体标本观察与描述1：62：对送检的所有手术标本全面观察，重 点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状 况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及
11、切缘情况等。（2 ）显微镜下观察与描述621 :对所有取材组织全面观察，肝癌的病 理诊断可参照2019版WHO消化系统肿瘤组织学分类58,重点描述 以下内容：肝癌的分化程度可以采用国际上常用的Edmondson-Steiner 四级（IIV ）分级法或WHO推荐的高中低分化。肝癌的组织学形态： 常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌的特殊亚型：如纤维 板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、富中性粒细胞 型、富淋巴细胞型和未分化型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗 后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；肝癌生长方式：包括癌 周浸润、包膜侵犯或突破、MVI和卫星结节等；
12、慢性肝病评估：肝癌常伴 随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer评 分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准63-65 O（3 ） MVI诊断：MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见 到癌细胞巢团，肝癌以门静脉分支侵犯（含包膜内血管）最为多见， 在ICC可有淋巴管侵犯。病理分级方法：M0 :未发现MVI; Ml （低危 组）：45个MVI,且均发生于近癌旁肝组织（41 cm ） ; M2 （高危 组）： 5个MVI ,或MVI发生于远癌旁肝组织（ 1 cm ）皿。MVI和 卫星灶可视为肝癌发生肝内转移过程的不同演进阶段，当癌旁肝组织内的 卫星结节或卫星
13、灶与MVI难以区分时，可一并计入MVI病理分级。MVI 是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据网皿。】，应作为组 织病理学常规检查的指标（证据等级2,推荐A）。4 .免疫组织化学检查肝癌免疫组化检查的主要目的是：肝细胞良性、恶性肿瘤之间的鉴 别；HCC与ICC以及其他特殊类型的肝脏肿瘤之间的鉴别；原发性 肝癌与转移性肝癌之间的鉴别。由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有 的肝癌细胞蛋白标志物在诊断的特异性和敏感性上均存在某种程度的不 足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联 合使用。(1 ) HCC :以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源 的肿瘤，但不
14、能作为区别肝细胞良性、恶性肿瘤的依据。精氨酸酶-1 :肝细胞质/胞核染色。肝细胞抗原：肝细胞质染色。肝细胞膜毛细胆管特异性染色抗体：如CD10、多克隆性癌胚抗原 和胆盐输出泵蛋白等抗体，可以在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染 色，有助于确认肝细胞性肿瘤。以下标志物有助于肝细胞良性、恶性肿瘤的鉴别。磷脂酰肌醇蛋白-3 :肝细胞癌细胞质及细胞膜染色。CD34 : CD34免疫组化染色虽然并不直接标记肝脏实质细胞，但可 以显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点：如肝细胞癌为 弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为 条索型等，结合肿瘤组织学形态有助于鉴别诊断。热休克
15、蛋白70 :肝细胞癌细胞质或细胞核染色。谷氨酰胺合成酶：肝细胞癌多呈弥漫性细胞质强阳性；部分肝细胞 腺瘤,特别是0联蛋白突变激活型肝细胞腺瘤也可以表现为弥漫阳性；在HGDN为中等强度灶性染色，阳性细胞数50% ;在肝局灶性结节性增生 呈特征性不规则地图样染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染 色，这些特点有助于鉴别诊断。(2 ) ICC :上皮细胞表面糖蛋白(MOC31 ):胆管癌细胞细胞质 染色。细胞角蛋白(cytokeratin , CK ) 7/CK19 :胆管癌细胞胞质染色。黏液蛋白-l(muc-l):胆管癌细胞膜染色。上述标志物阳性虽然 可以提示胆管上皮起源的肿瘤，但在非肿瘤性的
16、胆管上皮也可以阳性表 达，需注意鉴别。(3 ) cHCC-CCA : HCC和ICC两种成分分别表达上述各自肿瘤的标 志物。此外，CD56、CD117和上皮细胞黏附分子(Epithelial cell adhesion molecule z EpCAM )等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有 干细胞分化特征，侵袭性更强。5 .转化/新辅助治疗后切除肝癌标本的病理评估(1 )标本取材：对于临床标注有术前行转化/新辅助治疗的肝癌切除 标本，可以按以下流程处理：在肿瘤床(肿瘤在治疗前所处的原始位置) 最大直径处切开并测量三维尺寸。最大直径3 cm小肝癌应全部取材； 而3 cm的肿瘤应在最大直径处按0.
17、51 cm间隔将肿瘤切开,选择肿瘤 坏死及残留最具代表性的切面进行取材，注意在取材时同时留取肿瘤床及 周边肝组织以相互对照，也可以对大体标本照相用于组织学观察的对照。(2)镜下评估：主要评估肝癌切除标本肿瘤床的3种成分比例：坏死肿瘤；存活肿瘤；肿瘤间质(纤维组织及炎症)。肿瘤床的这3 个面积之和等于100%。在病理报告中应标注取材数量，在评估每张切片 上述3种成分百分比的基础上，取均值确定残存肿瘤的总百分比。(3 )完全病理缓解(Complete pathologic response , CPR )和明 显病理缓解(Major pathologic response , MPR )评估：是评
18、价术前治 疗疗效和探讨最佳手术时机的重要病理指标。CPR :是指在术前治疗后，完整评估肿瘤床标本的组织学后未发现存 活肿瘤细胞。MPR :是指在术前治疗后，存活肿瘤减少到可以影响临床预后的阈值 以下。在肺癌研究中常将MPR定义为肿瘤床残留肿瘤细胞减少到410% 二”，这与肝癌术前经TACE治疗后，肿瘤坏死程度与预后的相关性研究结 果也相同”。MPR具体阈值有待进一步的临床研究确认。建议对初诊为 MPR的肿瘤标本进一步扩大取材范围加以明确。(4)对免疫检杳点抑制剂治疗后肝癌标本坏死程度的组织学评估方 法，可参考借鉴一些开展相关研究较多的肿瘤类型手、在工作中不断加 深对肝癌组织学特点的了解，同时注
19、意观察癌周肝组织有无免疫相关性肝 损伤，包括肝细胞损伤、小叶内肝炎及胆管炎等。6.肝癌病理诊断报告主要由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查和病理诊断名称 等部分组成，必要时还可以向临床提出说明和建议(附录4)。此外，还 可以附有与肝癌克隆起源检测、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后 判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。要点概述：（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完 整及正确病理诊断十分重要。（2）肝癌标本取材应遵循七点基线取材”的规范，有利于获得肝 癌代表性的病理生物学特征信息。（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，应特别重视影响对肝癌 预后的重要因
20、素MVI的诊断和病理分级评估。（六）肝癌的临床诊断标准及路线图结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据 路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图2 ）。注：典型&或为动脉期（主要动脉晚期喻灶明B强化.“栉* fo（或海诩期强化口降“快避快出”保化抗式；不兵10&现为安乏功注：典型&或为动脉期（主要动脉晚期喻灶明B强化.“栉* fo（或海诩期强化口降“快避快出”保化抗式；不兵10&现为安乏功脉剜齿灶强化或Q型脉和超达期强化没下降或卜降不明U.加至强化桥有增加等;US为图用检传；MHI为4；电数MRI；CT为CT动专用置）1描;：以、为出声西影.使川斑出内比用实时M察正常川投和W交用
21、税的*击潜注情况;EOH MHI为肝悔也特讣性对比辆轧京做二帧（GI-EOB-inrAMfi强磁块振打描;AFH八力超过血清AFP检常正常值 图2肝小诊厮路找图、心中华消化外科杂志1 .有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行1次超声检查及血清AFP检测，发现肝内直径42 cm结节，多参数MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI 4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和（或）延迟期肝内病灶强化低于肝实质即快进快出的 肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径2 cm结 节，则上述4种影像学检查中只要
22、有1项典型的肝癌特征，即可以临床诊 断为肝癌。2 .有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者,随访发现肝内 直径42 cm结节,若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝 癌特征，可以进行肝病灶穿刺活检或每23个月的影像学检查随访并结合 血清AFP水平以明确诊断；对于发现肝内直径2 cm的结节，上述4种 影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检或每23个月的 影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断。3 .有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP 升高，特别是持续升高，应进行影像学检杳以明确肝癌诊断；若上述4种 影像学检查中只要有1项检查有典型的肝
23、癌特征即可以临床诊断为肝癌； 如未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿 瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP变化以及每隔23个 月进行1次影像学复查。三、分期肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。国外有多种分 期方案，如：BCLC、TNM、JSH和APASL等。结合中国的具体国情及实 践积累，依据患者体力活动状态(Performance status , PS )肝肿瘤及肝 功能情况，建立中国肝癌的分期方案(China liver cancer staging ,实并达成健康中国2030规划纲要中总体恶性肿瘤5年生存率提 高15%的目标。证据评价与推
24、荐意见分级、制定和评价（Grading of Recommendations , Assessment , Development and Evaluation , GRADE ）方法学,是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统 。GRADE系统包括两部分,第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚 风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE系统将证据质 量分为高、中、低和极低4个水平。第二部分为推荐意见分级， GRADE系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好以及 成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱 推荐（有条件推荐）2种。医学干预的利弊差
25、别越大，证据质量越高、 价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推 荐。反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本指南中的循证医学证据等 级评估参照了上述GRADE分级的指导原则，采用了牛津循证医学中心 分级2011版（OCEBM Levels of Evidence ）作为辅助工具来具体执行 证据分级（附录1）。在从证据转换成推荐意见的方法上，专家组主要参 考了上述的GRADE对推荐意见分级的指导原则，但是同时结合了美国临 床肿瘤协会（ASCO ）指南的分级方案对推荐意见分级做了相应的修改 （附录2 ）。最终将推荐强度分为3个等级，分别是强推荐、中等程度推 荐和弱推荐。强推
26、荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高 的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。中等程度推 荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数CNLC），包括：CNLC la 期、lb 期、Da 期、Ub 期、ma 期、mb 期、IV期，具体分期方案描述见图3。图3中国肝癌心士分期、拊疗路找阳中华消化外科杂志CNLC I a期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B级,单个肿瘤、 直径W5 cm ,无影像学可见血管癌栓和肝外转移;CNLC I b期：PS 02 分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径5 cm ,或23个肿 瘤、最
27、大直径W3 cm ,无影像学可见血管癌栓和肝外转移;CNLC Ua 期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B级,23个肿瘤、最大直径3 cm ,无影像学可见血管癌栓和肝外转移；CNLC Ub期：PS 02分，肝 功能Child-Pugh A/B级,肿瘤数目24个、肿瘤直径不论，无影像学可 见血管癌栓和肝外转移；CNLC ma期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、有影像学可见血管癌栓而无肝外转移；CNLC m b期：PS 02分，肝功能Child-Pugh A/B级,肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有肝外转移；CNLC IV期：PS 34分，
28、或肝功能ChHd-Pugh C级，肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有无 肝外转移不论。四、治疗肝癌治疗领域的特点是多学科参与、多种治疗方法共存，常见治疗方 法包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、TACE、放射治疗、系统抗肿瘤 治疗等多种手段，针对不同分期的肝癌患者选择合理的治疗方法可以使疗 效最大化。合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持。目 前，有序组合的规范化综合疗法治疗肝癌的长期疗效最佳，但是基于不同 治疗手段的现行分科诊疗体制与实现规范化综合疗法之间存在一定矛盾。 因此,肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队(Multidisciplinary team , MDT )的诊疗模
29、式，特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的 局限性，促进学科交流、提高整体疗效。建议肝癌MDT管理应围绕国家 卫生健康委员会肝癌诊疗质控核心指标开展工作，但也需要同时考虑地区 经济水平以及各医院医疗能力和条件的差异。(-)外科治疗肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切 除术和肝移植术。1 .肝切除术的基本原则(1 )彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；(2)安全性：保留 足够体积且有功能的肝组织(具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流) 以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低死亡率。2 .术前患者的全身情况及肝脏储备功能评估在术前应对患者的全身情况、肝脏储备功
30、能及肝脏肿瘤情况（分期及 位置）进行全面评价，常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS ）评估患者的全身情况；采用肝功能Child-Pugh评分、口引跺 菁绿（Indocyanine green , ICG ）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬 度，评价肝脏储备功能情况3如。研究结果提示：经过选择的合并门静脉 高压症的肝癌患者，仍可以接受肝切除手术，其术后长期生存优于接受其 他治疗乐7”。因此，更为精确地评价门静脉高压的程度（如肝静脉压力梯 度测定等）眸，有助于筛选适合手术切除的患者。如预期保留肝脏组织 体积较小，则采用CT、MRI或肝脏三维重建测定剩余肝脏体积，并计算 剩余肝
31、脏体积占标准化肝脏体积的百分比通常认为，肝功能 Child-Pugh A 级、ICG 15 min 滞留率（ICG R15 ） 30%是实施手术切 除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性肝 病、肝实质损伤或肝硬化者）或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），也 是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏 体积。3 .肝癌切除的适应证（1）肝脏储备功能良好的CNLC la期、1b期和Ha期肝癌的首选 治疗方式是手术切除。既往研究结果显示，对于直径W3 cm肝癌，手术切 除和射频消融治疗疗效无显著差异心（证据等级1,推荐B），但是新 近的研究显示手术切除
32、后局部复发率显著低于射频消融后地为，且手术切 除的远期疗效更好（证据等级1,推荐A）。即使对于复发性肝癌， 手术切除的预后仍然优于射频消融：911 （证据等级2 ,推荐B ）。（2 ）对于CNLC nb期肝癌患者，多数情况下不宜首选手术切除， 而以TACE为主的非手术治疗为首选。如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝 者，或可以同时行术中消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目3 个，手术切除有可能获得比其他治疗更好的效果”，因此也推荐手术切 除（证据等级2,推荐B），但是需更为谨慎地进行术前多学科评估。（3 ）对于CNLC ma期肝癌，绝大多数不宜首选手术切除，而以系 统抗肿瘤治疗为主的非手术治疗为首
33、选。如符合以下情况也可以考虑手术 切除：合并门静脉分支癌栓（程氏分型I /n型）者（附录5 ）,若肿瘤 局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再 实施TACE治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗；门静脉主干癌栓 （程氏分型in型）者术后短期复发率较高，多数患者的术后生存不理想， 因此不是手术切除的绝对适应证（证据等级3 ,推荐B ）。对于可以切 除的有门静脉癌栓的肝癌患者，术前接受三维适形放射治疗，可以改善术 后生存（证据等级2,推荐B）。合并胆管癌栓但肝内病灶亦可以切 除者。部分肝静脉受侵犯但肝内病灶可以切除者。（4 ）对于伴有肝门部淋巴结转移者（CNLC Dlb期）
34、，可以考虑切 除肿瘤的同时行肝门淋巴结清扫或术后外放射治疗。周围脏器受侵犯可以 一并切除者，也可以考虑手术切除。此外，对于术中探查发现不适宜手术切除的肝癌，可以考虑行术中肝 动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施，或待手术创伤恢复后 接受后续TACE治疗、系统抗肿瘤治疗等非手术治疗。4 .肝癌根治性切除标准（1 ）术中判断标准：肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉 眼癌栓；无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；肝脏切缘距肿 瘤边界之1 cm ;如切缘1 cm ,则切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残 留，即切缘阴性。（2 ）术后判断标准：术后12个月行超声、CT、MRI检查（必须 有其中
35、两项）未发现肿瘤病灶；如术前血清AFP、DCP等血清肿瘤标记 物升高者，则要求术后2个月血清肿瘤标记物定量测定，其水平降至正常 范围内。切除术后血清肿瘤标记物如AFP下降速度，可以早期预测手术切 除的彻底性.二5 .手术切除技术常用的肝切除技术主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技 术以及止血技术。术前三维可视化技术进行个体化肝脏体积计算和虚拟肝 切除有助于在实现肿瘤根治性切除目标的前提下，设计更为精准的切除范 围和路径以保护剩余肝脏的管道、保留足够的残肝体积.皿（证据等级 2,推荐A）。近年来，腹腔镜肝脏外科飞速发展。腹腔镜肝切除术具有创伤小和术 后恢复快等优点1皿，其肿瘤学效果在经过
36、选择的患者中与开腹肝切除术 相当口。”（证据等级3 ,推荐B ）。腹腔镜肝切除术其适应证和禁忌证尽 管原则上与开腹手术类似，但是仍然建议根据肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤 数目、合并肝脏基础疾病以及手术团队的技术水平等综合评估、谨慎开 展。对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道肝癌 和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施该治 疗。应用腹腔镜超声检查结合口引珠菁绿荧光肿瘤显像，可以有助于发现微 小病灶、标记切除范围从而获得肿瘤阴性切缘口。解剖性切除与非解剖性切除均为常用的肝切除技术，都需要保证有足 够的切缘才能获得良好的肿瘤学效果。解剖性切除对于伴有MVI的肝癌
37、病 例，相对于非解剖性切除，虽然总体生存没有区别，但局部复发率更低 10310,1 （证据等级3 ,推荐B ）。有研究发现,宽切缘（1 cm的切缘） 的肝切除效果优于窄切缘的肝切除术口。由（证据等级2 ,推荐A ），特 别是对于术前可预判存在MVI的患者口。对于巨大肝癌，可以采用最后 游离肝周韧带的前径路肝切除法口的。对于多发性肝癌，可以采用手术切 除结合术中消融治疗口（证据等级4,推荐C）。对于门静脉癌栓者， 行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散”。对于 肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可以行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓 ，对于肝癌伴胆管癌栓者，切除肝脏肿瘤的同时联合胆管切除
38、，争取 获得根治切除的机会由 “2 g （证据等级3 ,推荐C ）。对于开腹后探查发现肝硬化程度较重、肿瘤位置深在、多结节的肝 癌，可以考虑仅行术中消融治疗以降低手术风险。6 .以手术为主的综合治疗策略基于既往的大宗病例的数据，中晚期肝癌（CNLC Ub、ma. mb 期）手术后总体生存虽然不令人满意，但在缺乏其他有效的治疗手段的情 况下，手术切除仍可以使部分患者获益8。（证据等级4 ,推荐C ）。当 前系统抗肿瘤治疗与综合治疗取得了的长足进步，系统抗肿瘤治疗和 （或）局部治疗控制肿瘤的效果可以为中晚期肝癌患者行根治性切除、降 低术后复发和改善预后提供更多可能口小（证据等级4,推荐B）。因 此
39、，中晚期肝癌患者直接手术切除的策略需要重新认识。探索中晚期肝癌 以手术为主的综合治疗新策略已成为近期关注重点。（1 ）潜在可切除肝癌的转化治疗：转化治疗是将不可切除的肝癌转 化为可切除肝癌，是中晚期肝癌患者获得根治性切除和长期生存的途径之 -C，53o对于潜在可以切除的肝癌，建议采用多模式、高强度的抗肿瘤治 疗策略促其转化I1同时必须兼顾治疗的安全性和生命质量口。针对肿瘤的转化治疗A.系统抗肿瘤治疗：系统抗肿瘤治疗的单独或联合应用是中晚期肝癌 转化治疗的主要方式之一口（证据等级4,推荐B）。肝癌缓解的深 度、速度和持续时间以及器官特异性的缓解，是影响后续治疗决策的重要 因素。不同的药物组合对肝
40、脏组织和后续手术安全性的影响，需要更多的 探索。B.局部治疗：包括TACE加（证据等级3 ,推荐B ）肝动脉置管持 续化疗灌注（Hepatic arterial infusion chemotherapy , HAIC ） c,2, （证据等级4 ,推荐C ）等局部治疗手段为初始不可切除肝癌患者创造潜 在手术切除机会，并且能够转化为生存获益。放射治疗联合HAIU HAIC联合TACE 11231可以进一步提高转化率。系统抗肿瘤治疗联合局部 治疗有望获得更高的肿瘤缓解和更高的转化切除率（证据等级4,推 荐B）。针对剩余肝脏体积不足的转化治疗A.经门静脉栓塞（Portal vein emboliz
41、ation , PVE ）肿瘤所在的半 肝，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤,25 o PVE成功率为 60%80% ,并发症发生率为10%20%。PVE后剩余肝脏增生时间相对 较长（通常46周），约有20%以上患者因肿瘤进展或剩余肝脏增生体 积不足而失去手术机会（证据等级3,推荐B）。B.联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy , ALPPS ）,适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积小于30%40%的患 者。近年来已出现多种ALPPS改进术式
42、，主要集中于一期手术肝断面分 隔操作（部分分隔和使用射频消融、微波、止血带等方式分隔）以及采用 腹腔镜微创入路行ALPPS的。术前评估非常重要，需要综合考虑肝硬 化程度、患者年龄、短期承受两次手术的能力等L ALPPS术可以在短 期内提高肝癌的切除率，快速诱导剩余肝脏增生的能力优于PVE（证 据等级2,推荐A）;因两期手术间隔短，故能最大程度减少肿瘤进展风 险，肿瘤切除率达95%100%。研究结果显示，ALPPS治疗巨大或多发 肝癌的效果优于TACE,30（证据等级3 ,推荐B ）。需注意短期内两次手术的创伤以及二期手术失败的可能性，建议谨慎、合理地选择手术对象并由经验丰富的外科医师施行ALP
43、PS术。另外，对于老年肝癌患者慎行ALPPS术。（2）新辅助治疗：根据美国国立癌症研究院的定义，新辅助治疗是 在主要治疗（通常是外科手术）之前缩小肿瘤的治疗，常见的新辅助治疗 包括系统抗肿瘤治疗、介入治疗、放射治疗等,其目标是减少术后复发， 延长术后生存。对于可以切除的中晚期肝癌（CNLC nb、Ela期），通 过新辅助治疗将肿瘤学特征较差的肝癌转化为肿瘤学特征较好的肝癌，从 而减少术后复发、延长生存。如可手术切除肝癌合并门静脉癌栓者，术前 行三维适形放射治疗可以提高疗效95（证据等级2 ,推荐B ）。但对于外 科技术上可以切除的肝癌，术前TACE并不能延长患者生存心,（证据 等级2,推荐A）
44、。免疫治疗联合靶向药物、免疫治疗的单药或联合治疗 等策略用于可以手术切除肝癌的术前或围术期治疗，有望进一步提高手术 疗效口匈（证据等级2 ,推荐B ）。而对于更为早期的肝癌（CNLC I a、 lb、Ua期），术前治疗能否改善患者生存、减少复发，仍需要临床研究 证实。（3）辅助治疗：肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达 40%70% ,这与术前可能已经存在微小播散灶或多中心发生有关，故所 有患者术后需要接受密切随访。对于具有高危复发风险的患者，两项随机 对照研究证实术后TACE治疗具有减少复发、延长生存的效果（证 据等级1,推荐A）。另一项随机对照研究结果显示，肝切除术后接受槐 耳颗粒治疗可以减
45、少复发并延长患者生存时间,36（证据等级1 ,推荐 A ）。对于HBV感染的肝癌患者，核昔类似物抗病毒治疗不仅能够控制基 础肝病，还有助于降低术后肿瘤复发率口”-（证据等级1 ,推荐A ）。 对于HCV感染的肝癌患者，直接作用抗病毒药物（directacting antiviral agents , DAAs ）可以获得持续的病毒学应答，目前没有确凿的数据表明 DAAs治疗与肝癌术后肿瘤复发风险增加或降低、复发的时间差异或复发 肝癌的侵袭性相关口小（证据等级3,推荐C）。此外，对于伴有门静脉 癌栓患者术后经门静脉置管化疗联合TACE ,也可以延长患者生存;叱（证 据等级2 ,推荐A）。尽管有临
46、床随机研究提示，a-干扰素可以减少复 发、延长生存时间CN2-,H（证据等级1 ,推荐B ），但仍存争议,5。有报 道发现，肝癌miR-26a表达与a-干扰素治疗的疗效相关该结果也有 待于进一步多中心随机对照试验证实。术后利用免疫治疗、靶向药物、免 疫调节剂、HAIC单独或联合应用的策略正在积极探索中口。一旦发现肿 瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、消融治疗、介入 治疗、放射治疗或系统抗肿瘤治疗等，延长患者生存。要点论述：（1 ）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并且保留足够体积且有功能的 肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学
47、评估非常重要。（3 ） 一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG R1530%是实施手术 切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性 肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者）， 也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝 脏体积。术前评估，还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。目标用户会采纳该推荐意见，但是执行过程中应注意考虑医患共同决策。 弱推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，但是 应该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。二、筛查和诊断（-）肝癌高危人群的筛查与监测对肝癌高危人群的筛查
48、与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和 早期治疗，是提高肝癌疗效的关键：910肝癌高危人群的快速、便捷识别是 实施大范围肝癌筛查的前提，而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝 癌筛查策略的基础。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒 （Hepatiti B virus , HBV ）和（或）丙型月干炎病毒（Hepatitis C virus , HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以 及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性。目前，尽管抗HBV 和抗HCV治疗可以显著降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝 癌的发生。由我国学者研发的适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌风 险评估模型 aMAP 评分（age-Male-AIBi-Platelets score ）,可以便捷 地将肝病人群分为肝癌低风险（050分）、中风险（50-60分）和高风 险（60-100分）组，各组肝癌的年发生率分别为00.2%、0.4%1%和 1.6%4% ,有助于确定肝癌的高风险人群（证据等级2 ,推荐B ）。借助于肝脏超声显像和血清甲胎蛋