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1、妊娠期糖尿病的干预、治疗及建议妊娠合并糖尿病（diabetes mellitus in pregnancy，DIP）包括：孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。早期干预对GDM妊娠结局的影响发达国家当前实施的GDM筛查和管理方案改善了GDM女性肥胖和新生儿出生体重情况。2005年澳大利亚碳水化合物不耐受研究（ACHOIS）(n=1000)，第一次大规模评估GDM治疗是否降低围产期并发症风险的RCT研究，结果证明，与
2、常规产前管理相比，给予饮食控制、血糖监测和胰岛素治疗，达到血糖控制目标，可降低一系列严重围产期并发症的发生率（围产期死亡、肩难产、神经麻痹和骨折）（1%vs 4%；p = 0.01）。此外，这些干预措施也减少了巨大儿（10%vs 21%；p 0.001）和先兆子痫（12% vs 18%；p = 0.02）的发生，并改善了孕产妇的生活质量。2009年美国一项有关轻度GDM治疗的随机多中心研究（n=958）显示，轻度GDM的治疗也可降低巨大儿、LGA、肩难产、剖宫产、先兆子痫和妊娠期高血压的发生率。Cochrane一项系统评价也强调了治疗GDM（包括饮食控制和胰岛素）后，围产期发病率的综合结局(死
3、产、肩难产、骨折和神经麻痹)降低了68%，巨大儿、大于胎龄儿和先兆子痫的发生率也降低了，但引产和新生儿入住监护室的发生率有所增加。生活方式干预GDM管理的主要目标是使孕妇达到正常的血糖水平，以助于胎儿正常生长发育。目前的饮食治疗旨在改变碳水化合物的摄入量和分布。最初的营养治疗方案将碳水化合物总摄入量降低至总能量的33%-40%，可降低餐后血糖和胎儿过度生长。最近证据表明，碳水化合物总摄入量控制在总能量的60-70%，也可以限制高血糖。最近一项荟萃分析(18项RCT，n=1151)表明，无论采取何种饮食方案干预GDM，均可以降低空腹和餐后血糖，并减少药物治疗需求和巨大儿的发生。然而，有关支持饮食
4、干预可改善GDM妊娠结局的数据有限，还需大样本研究。目前指南推荐碳水化合物摄入量占比33-55%。研究表明，低碳水化合物(42%)和高碳水化合物(55%)饮食均可改善GDM妊娠结局。美国营养与饮食学会（ADA）指南指出，摄入一定的碳水化合物有益于GDM妊娠结局。然而，ADA又关注到低碳水化合物摄入将伴随着孕妇脂肪摄入量高、胎儿脂肪暴露和胎儿的过度生长的情况，于是2005年撤销了针对GDM的特定膳食指南。01美国医学研究院（IOM）指南建议，妊娠期间碳水化合物摄入量至少175g/d，每日总热量2000-2500Kcal。02美国妇产科医师协会（ACOG）建议低碳水化合物饮食(33-40%)。03
5、母体血糖是维持胎儿生长和大脑发育的主要营养来源，若母体摄入过少的碳水化合物，会影响母体-胎儿葡萄糖梯度，导致胎儿存在一些潜在风险，包括胎儿暴露于母体酮症和微量营养素缺乏。研究表明，酮体会抑制滋养细胞对葡萄糖的摄取，从而影响葡萄糖通过胎盘转移至胎儿。美国一项前瞻性研究尽管没有报告碳水化合物摄入量和母亲BMI的情况，但妊娠晚期较高水平的-羟基丁酸盐和FFAs，会导致子代2-5岁智力发展的得分较低。孕期体重增加一项荟萃分析(n= 88 599)表明若孕期体重增（gestationalweight gain，GWG）超过IOM的标准，增加了药物治疗、妊娠期高血压、巨大儿、剖宫产的风险；GWG低于IOM
6、标准可减少LGA和巨大儿的发生，并且不增加SGA的风险。这说明GDM女性的体重增长要低于目前正常妊娠的推荐值。然而，在临床实践中，只有30%GDM女性的增重低于IOM标准。药物治疗胰岛素是GDM的首选药物。需要胰岛素治疗的危险因素包括：早期诊断的GDM、75g 2h OGTT血糖较高，以及种族。其他危险因素仅占9%（包括GDM诊断时的孕龄和HbA1c水平、BMI以及糖尿病家族史）。澳大利亚最近一项研究发现，孕妇年龄30岁、糖尿病家族史、孕前肥胖、既往GDM、早期诊断的GDM、空腹血糖5.3mmol/L (96 mg/dl)和诊断时HbA1c5.5%(37mmol/mol)都是需要胰岛素治疗的独
7、立预测因素。口服药物包括格列本脲和二甲双胍。与胰岛素相比，口服药物的成本效益、依从性和可接受性更好，然而，在有效性和安全性方面还缺乏长期的循证医学证据。与二甲双胍相比，格列本脲与LGA、巨大儿、新生儿低血糖和GWG过多等风险增加相关，并且二甲双胍的治疗成功率更高，这表明二甲双胍可能是首选的口服药物。建 议1.所有GDM女性，产后612周进行OGTT或空腹血糖检查，以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。而实际情况是只有约25%的女性产后接受了该检查，依从率仅约23%-58%。2.长期而言，GDM女性应定期评估心脏代谢状态，并优化生活方式，以降低罹患2型糖尿病和心血管疾病的风险。3.肥胖和有GDM病史的女性，2型糖尿病的发生率高达74%；相比之下，有GDM病史而BMI正常的女性，2型糖尿病的发生率不足25%。4.美国糖尿病预防计划(DPP)表明，生活方式干预和二甲双胍治疗改善了有GDM病史女性对胰岛素的敏感性，并保留了胰岛细胞功能。因此，2型糖尿病的早期预防是当前GDM检测和管理的重点。GDM发病率逐年增加，一定程度上反映了育龄期女性健康负担的不断加重，包括前驱糖尿病和肥胖。所以，GDM临床管理要聚焦于产后的早期预防，以减少GDM向2型糖尿病的进展，并通过综合管理解决GDM女性和其子代远期患心血管疾病的风险。