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1、 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 魏亚琴【定义定义】n n急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。n n良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。解剖图解剖图【病因病因 】n n原发疾病多为胆管结石（76.688.5）胆道蛔虫（22.626.6）及胆道狭窄（8.711），少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。n n细菌感染 可以是单一菌种感染，也可是2种以上的菌种感染。以大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌多见。诊断要点诊断要点n nCharcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸n nReynolds 五联征：Charcot 三联征休克
2、神志改变。n n病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。诊断要点诊断要点n n入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。n n如血小板计数降低提示预后严重。分级分级n n华西医科大学：I级 单纯AOSC II级 感染性休克 III级 肝脓肿 IV级 多器官衰竭致死的原因致死的原因n n休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。【临床表现临床表现】1.症状（1）腹痛：突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，并向右肩胛下及腰背部放射。（2）寒战、高热：体温呈持续升高达3940或更高，呈弛张热热型
3、。（3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐。2.体征体征（1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部，有肝大及肝区扣痛。（2）黄疸（3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不请、甚至昏迷，严重者可出现感染性休克。（4）休克表现【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】11.白细胞总数及白细胞总数及中性粒细胞升高，中性粒细胞升高，凝血酶原时间延凝血酶原时间延长长。22.肝功能损害、肝功能损害、电解质紊乱和尿电解质紊乱和尿素氮增高；血氧素氮增高；血氧分压降低和代谢分压降低和代谢性酸中毒表现。性酸中毒表现。尿常规可见蛋白尿常规可见蛋白及颗粒管型。及颗粒管型。33.B超可示肝和胆超可示肝和
4、胆囊肿大，肝、内囊肿大，肝、内外胆管扩张及胆外胆管扩张及胆管内结石光团伴管内结石光团伴声影。声影。治疗原则解除梗阻、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染手术治疗手术治疗 n n主要目的：解除梗阻，胆道解压，减轻感 染，挽救病人生命。n n手术方式：多采用胆总管切开减压、T形管 引流。非手术疗法非手术疗法n n 禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。n n抗休克治疗：补液扩容，恢复有效循环血量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。n n抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱抗菌药。n n其他：吸氧、降温、支持治疗。n n引流：PTCD,ENAD护理问题护理问题n n1.1.疼痛疼痛与炎症感染、手术切口有关。与炎
5、症感染、手术切口有关。n n2.2.体液不足体液不足与高热、呕吐、禁食、胃肠减压和与高热、呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。感染性休克等有关。n n3.3.体温过高体温过高与胆管梗阻并继发感染有关。与胆管梗阻并继发感染有关。n n4.4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与胆道疾病致长与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关。时间发热、肝功能损害及禁食有关。n n5.5.潜在并发症潜在并发症胆道出血、胆瘘和多器官衰竭等。胆道出血、胆瘘和多器官衰竭等。【护理措施护理措施】1.1.维持体液平衡维持体液平衡（1 1）加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及）加强观察：严密监护
6、生命体征和循环功能，及时准确记录出入水量。时准确记录出入水量。（2 2）补液扩容）补液扩容（3 3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱2.2.降低体温降低体温（1 1）物理降温）物理降温（2 2）药物降温）药物降温（3 3）控制感染）控制感染3.3.维持有效呼吸维持有效呼吸（1 1）加强观察：呼吸、血氧饱和度）加强观察：呼吸、血氧饱和度（2 2）采取合适体位：卧床休息，半卧位，有助于改善呼吸）采取合适体位：卧床休息，半卧位，有助于改善呼吸和减轻疼痛，还可促使腹腔内炎性渗和减轻疼痛，还可促使腹腔内炎性渗 物局限于盆腔，减轻物局限于盆腔，减轻中毒症状。中毒症状。（3 3）禁
7、食和胃肠减压）禁食和胃肠减压（4 4）解痉止痛）解痉止痛（5 5）吸入氧气）吸入氧气4.4.营养支持营养支持术前：不能进食或禁食胃肠减压者可从静脉补充能量术前：不能进食或禁食胃肠减压者可从静脉补充能量术后：恢复进食后，从清流质逐步转为高蛋白、高碳水化合术后：恢复进食后，从清流质逐步转为高蛋白、高碳水化合 物、高维生素和低脂饮食。物、高维生素和低脂饮食。5.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（1 1）加强观察：神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征）加强观察：神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，同时注意血常规、电解质、及引流液的量、颜色和性质，同时注意血常规、电解质、血
8、气分析和心电图等检测结果变化。血气分析和心电图等检测结果变化。若若T T管引流液呈血性，伴腹痛、发热等症状，应考虑胆道管引流液呈血性，伴腹痛、发热等症状，应考虑胆道 出血。出血。若腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆瘘的可能。若腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆瘘的可能。（2 2）加强腹壁切口、引流管和）加强腹壁切口、引流管和T T管护理。管护理。（3 3）加强支持治疗）加强支持治疗（4 4）维护器官功能）维护器官功能进食低脂、高维生素、高蛋白、易消化饮食，少量多餐，避免受凉。告之患者如出现发热、腹痛、黄疸等情况，及时来院就诊。带带T管出院者，指导其进行自管出院者，指导其进行自我护理：（我护理：（1）妥善固定引流）妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲管和放置引流袋，防止扭曲或受压。（或受压。（2）避免举重物或）避免举重物或过度活动（过度活动（3）沐浴时采取淋）沐浴时采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆浴的方式，并用塑料薄膜覆盖引流伤口处（盖引流伤口处（4）引流管伤）引流管伤口定时换药。（口定时换药。（5）定期更换）定期更换引流袋，并记录引流液的量、引流袋，并记录引流液的量、颜色、性状。若引流管脱出、颜色、性状。若引流管脱出、引流液异常或身体不适及时引流液异常或身体不适及时就诊。就诊。【健康教育】【健康教育】告之告之饮食饮食T管管