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1、附件二海南省二、三三级综合医医院全面质质量管理与与人性化服服务流程评价标准与与细则（试试行）目录录表总分：3000分 （专专科及民营营医疗机构构可参照试试行）序号类别项目数指标数权重与分值值序号类别项目数指标数权重与分值值1服务流程42460分10病 理 科科2612分2临 床82150分11超 声 科科132分3急 救72618分12输 血 科科888分4重症救治34215分13血液透析3128分5新生儿科134分14医院感染103318分6护 理84820分15管理教育与与培训2220分7药 剂 科科61815分16其 它101232分8放 射 科科31112分17附件1449检 验 科科
2、274612分备注评价体系共共16类1103项3315个指指标一、服务流流程 分值：60分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管院领导导责任人联络员1改进服务流流程。41-1 科室布局局合理，减减少病人往往返次数，方方便病人就就医（门诊诊部地面设设置科室彩彩色导向带带或脚印标标志）。现场察看。不不符合要求求的，扣11分。不设设彩色导向带带或脚印标标志者扣33分。门诊部吕传柱戴布民81-2 门诊开展展“一站式式”服务和和导医服务务。三级医医院设门诊诊双功能一一卡通,电电子处方,电子病历历。现场察看。未未开展“一一站式”服服务，扣11分；未开开展导医服服务，扣11分；后三三项暂缓
3、实实行不扣分分，开展者者每项加22分。门诊部吕传柱戴布民21-3 实行分散散挂号；实实行划价、收收费一次性性服务。现场察看。有1项未开开展，扣11分。门诊部财务处吕传柱戴布民11-4 实行分科科候诊；对对重、老、弱弱、残等特特殊病员提提供全程陪陪同服务。现场察看，调调查门诊病病人。有1项未实实行，扣00.5分。门诊部吕传柱戴布民21-5 各窗口等等候时间10分钟钟，等候人人数100人；各诊诊室等候就就诊人数5人。现场察看。超过1人，扣扣0.5分分；等候时时间每超过过5分钟，扣扣0.5分分。门诊部吕传柱戴布民11-6 开展咨询询、预约挂挂号服务。现场检查。未开展的，不不得分。门诊部吕传柱戴布民1
4、1-7 设立转诊诊、转科、转转院服务流流程。现场察看。未开展的，不不得分。门诊部吕传柱戴布民11-8 落实首诊诊（问）负负责制，加加强与病人人的交流。暗访病人110名，有有1名反映映没有此项项服务的扣扣0.1分。门诊部吕传柱戴布民41-9疑难难疾病早诊诊断，三级级医院建立立门诊疑难难病联合会会诊机制,二、三级级医院设立立方便门诊诊。现场观看未未开展的不不得分，流流于形式的的扣3分。门诊部吕传柱戴布民2营造良好的的服务环境境。12-1 有无障碍碍通道。指指示牌、科科室标识规规范、清楚楚、醒目。现场察看。有1项不符符合要求，扣扣0.25分。行政办、总总务处、保保卫处王宇田黄勇22-2 医院环境境清
5、洁美观观，地面无无杂物、无无烟头、无无痰迹、窗窗明几净、病病房通风良良好，保持持空气清新新，医疗区区严格禁烟烟。现场察看。有1项不符符合要求，扣扣1分。总务处林峰冯琼3提供便民和和承诺服务务。33-1 取消站立立等候，等等候区有足足够的座椅椅；配有轮轮椅、饮水水设施、电电话等设施施；医院内内部有银行行服务设施施。现场察看。有1项达不不到要求，扣扣0.5分。门诊部总务处吕传柱戴布民13-2 集中采血血检验和发发放检查报报告单。现场察看。有1项未实实行，扣00.5分。门诊部检验科吕传柱戴布民13-3 输输液室干净净明亮；一一人一椅；输液装置置清洁便捷捷、排列整整齐。现场察看。有1项不符符合要求，扣
6、扣0.5分分。门诊部护理部吕传柱戴布民23-4 诊诊查室、治治疗室等私私密性良好好。一医对对一患进行行诊治，无无他人围观观。注射室室、治疗室室男、女分分隔。现场察看。有1项不符符合要求，扣扣0.5分分。门诊部吕传柱戴布民13-5 病人入院院有人引导导，并根据据患方需要要协助办理理住院手续续。现场察看，暗暗访10名名住院病人人。有1名患者者反映无此此服务，扣扣0.1分。门诊部护理部吕传柱戴布民13-6 行行动不便的的住院病人人作特殊检检查，有工工作人员陪陪同。现场察看，暗暗访10名名住院病人人。有1名患者者反映无人人陪同，扣扣0.1分。门诊部护理部吕传柱戴布民23-7 较较好地解决决了住院病病人
7、吃饭难难、上厕所所难和洗澡澡难的问题题。现场检查44个病区住住院病人。有1个病区区1名患者者反映1项项不符合要要求的，扣扣0.2分。总务处林峰冯琼53-8三级级医院开展展全麻日间间手术不得得少于100个病种,手术例数数全年手手术总数110%，二二级医院开开展门诊手手术不得少少于5个病病种。现场查看。未未开展不得得分，日间间手术每低低于10%，扣0.5分。二二级医院每每少开展一一个门诊手手术扣0.6分。门诊部手术室吕传柱戴布民4改善住院服服务，满足足病人需求求。14-1 不安排试试用期和进进修人员独独立值班。 现场抽查、暗暗访4个病病区。违者一票否否决。医务处岑松赵建农14-2 病区临床床医师在
8、岗岗率达1000%。现场抽查44个病区的的临床医师师排班表。按排班表，有有1人不在在岗，扣00.5分。人事处监察处王宇田覃学琴84-3 住住院病人平平均住院日日较去年同同期下降11天。外科科术前平均均住院日比比上年同期期继续下降降1天。（二二级医院平平均住院日日下降0.5天,外外科术前平平均住院日日下降0.5天）。查阅上年度度同期统计计资料。有1项达不不到要求，扣扣4分。医务处岑松赵建农54-4 三级医院院护理和医医技系统普普遍使用管管理工具（QQCC品管管圈、BSSC平衡积积分卡）。每每年不得少少于20圈圈。二级医医院不得少少于10圈圈。已使用管理理工具但不不普遍，扣扣2分。未未使用管理理工
9、具不得得分。护理部医务处岑松符林秋24-5开展展随访、追追踪、反馈馈医疗服务务。查看相关的的制度和保保存的资料料。未开展的，不不得分。护理部医务处岑松符林秋二、临 床床 分值：550分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管 院院领导责任人联络员1查对制度1、医、护护、药、技技、后勤各各类人员。2、严格执执行查对制制度。41-1各类类人员查对对制度健全全。1-2抽查查医、护、药药、技查对对制度执行行情况（查查两个科室室的医嘱本本和药房配配、发药查查对执行情情况）。（1）无制制度扣2分分。（2）发现现一处不合合格扣1分分。医务处护理部药学部岑松赵建农符林秋2三级查房1、科主任任和
10、各级医医师严格执执行查房制制度。2、查房重重点为新病病例、疑难难病例、危危重病例。82-1参加加病房医师师晨会交班班。2-2随机机抽查2个个临床病区区在架病历历各10份、出出院病历各各10份；访访问若干住住院病人。2-3重点点检查各级级查房质量量、重点和和制度执行行情况。（1）查房房制度不健健全，查房房不及时扣扣2分。（2）各级级医师未按按规定进行行查房，一一人不合格格扣0.55分。（3）查房房无重点或或质量不高高，每例扣扣0.5分分。医务处岑松赵建农3重点病人管管理1、疑难、危危重、大手手术病人会会诊、术前前讨论。2、疑难、危危重、大手手术病人报报告审批制制度3、熟悉重重点病人病病情及诊疗疗
11、。63-1疑难难、危重、大大手术病人人会诊、讨讨论（包括括术前讨论论）记录。3-2疑难难、危重、新新开展的甲甲类手术病病人报告审审批制度执执行情况。3-3查22个科室值值班和床位位医生对重重点病人的的病情及诊诊疗情况的的掌握。（1）一项项未做到扣扣2分。（2）一项项未做到扣扣1.5分分。（3）有一一人未做到到扣1分。医务处护理部岑松赵建农符林秋4围术期病人人管理术前准备、术术中管理、术术后处置符符合专科规规范要求。64-1检查查病房、麻麻醉科、手手术室的术术前准备情情况。4-2检查查麻醉记录录、护理记记录、手术术记录，了了解手术中中管理。4-3查110例手术术病人的病病程记录、护护理记录和和麻
12、醉随访访记录。（1）-（33）中一项项未做到的的扣1分。医务处护理部岑松赵建农符林秋5病案质量8抽查30份份出院病历历（9月330日往前前抽尾数为为0或5）5-1三级级医院甲级级率955%、二级级90%，无丙级级病历。5-2病历历书写清晰晰、规范、完完整、准确确。5-3病史史和病程记记录重点突突出，有要要点、有分分析鉴别。5-4能完完整地记录录各级医师师查房、抢抢救、讨论论意见。（5-5）抽抽查在架病病历20份。注：每份病病历要评分分（1）每份份丙级病历历扣3分、甲甲级率低11点扣半分分。（2）每份份不合格扣扣0.5分分。（3）每份份未做到酌酌情扣0.5-1分分。（4）每份份记录不完完整的一项
13、项扣0.55分。（5）每份份记录不完完整扣0.5分。医务处病案室岑松赵建农王平根6实行单病种种质量综合合评价。1、采用治治愈率、住住院日、费费用三项指指标作综合合对比评价价；2、控制参参数：病种种有效率AA（控制质质）a（实实际值）平平均住院日日B（控制制质）b（实实际值）平平均住院费费用C（院院际均值）cc（实际值值）单病种综合合评价指数数=（a/A+b/B+c/C）%106-1三级级医院推出出20个单单病种综合合管理，二二级医院推推出10个个单病种综综合管理。三级医院缺缺一个单病病种扣0.5分；二二级医院缺缺一个单病病种扣1分分。医务处岑松赵建农7健全并落实实医院规章章制度和人人员岗位责责
14、任制度，特特别是医疗疗质量和医医疗安全的的核心制度度。47-1制定定各项制度度。包括首首诊负责制制度、三级级医师查房房制度、分分级护理制制度、疑难难病例讨论论制度、会会诊制度、危危重患者抢抢救制度、术术前讨论制制度、死亡亡病例讨论论制度、查查对制度、病病历书写基基本规范与与管理制度度、交接班班制度、临临床用血审审核制度等等。未落实一项项扣0.33分。医务处护理部岑松赵建农符林秋7-2疑难难危重病例例讨论、手手术术前讨讨论、死亡亡病例讨论论率均达到到100%。抽查20009上半年手手术病历220份、死死亡病历的的20%、疑疑难危重病病例病历220份，发发现1例未未讨论扣11分，1例例讨论不符符合
15、要求，扣扣0.2分。医务处岑松赵建农8医疗安全48-1管理理干部、医医护人员对对CHA制制定的患者者安全100大目标的内内容知晓率率达到995%。8-2建立立使用“腕腕带”作为为识别标示示制度（首首先应在重重症监护病病房、手术术室、急诊诊抢救室、新新生儿等科科室中实施施）。8-3三级级医院全面面启动RCCA（安全全不良事件件根本原因因分析）。（1）抽查查管理干部部10名、医医生10名名、医技人人员10名名、护士220名，上上述人员对对医疗安全全10项内内容的总知知晓率低于于95%者者扣1分。（2）未开开展者扣11.5分。（3）未开开展扣1.5分。医务处护理部岑松赵建农符林秋三、急 救救 分值值
16、：18分分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管 院院领导责任人联络员1急诊医疗用用房设置（1）设有有急诊抢救救室（2）设有有急诊诊断断室（3）设有有急诊手术术室 （4）治疗疗输液室（5）设有有急诊传染染病人隔离离室（6）急诊诊ICU和和急诊病房房（仅限三三甲医院）51-1抢救救床每单元元（床）面面积不少于于12。三甲医院:(1)-(5)项每每项0.55分(6) 项项2.5分分二甲医院:(1)-(5)项每每项1分急救中心吕传柱宋维1-2三级级医院至少少独立设立立内科、骨骨外科、儿儿科、妇科科诊室儿科科诊室与成成人诊室分分开。急救中心吕传柱宋维1-3急诊诊手术室手手术台12张，
17、能能随时开展展急救手术术。急救中心吕传柱宋维1-4设有有治疗输液液室，并分分设小儿区区和成人区区。急救中心吕传柱宋维1-5设有有急诊传染染病人隔离离室。急救中心吕传柱宋维2急诊设备基基本要求(1)监护护仪、(22)除颤仪仪、(3)呼吸机、(4)洗胃胃机、(55)输液泵泵、(6)微量注射射泵、(77)心电图图机、(88)气管插插管、(99)咽喉镜镜、(100)冰帽、(11)球球囊面罩、(12)食食道气管双双腔管、(13)抢抢救车、(14)给给氧装置等等2查是否配有有：2-1监护护仪；2-2除颤仪仪；2-33呼吸机；22-4洗胃胃机；2-5输液泵泵与微量注注射泵；22-6心电电图机；22-7气管管
18、插管与咽咽喉镜； 2-8球囊囊面罩；22-9食道道气管双腔腔管；2-10给氧氧装置等。(1)-(10)项项,每项00.1分设备处急救中心岑松陈书林3急诊医护人人员专职或或固定 （1）具有有急诊医师师执业资格格的专职急急诊医生比比例500%(三甲甲医院)，30%（二二甲医院）或者急诊医医师相对固固定（轮转转急诊科工工作时间半半年以上）,三甲医院院75以以上固定（2）专职职急诊护士士占急诊护护士比例90%(各级医院院)（3）急诊诊医师/护护士能胜任任急诊抢救救工作33-1查急急诊医生比比例500%(三甲甲医院)，30%（二二甲医院）或者查是否否急诊医师师相对固定定（轮转急急诊科工作作时间半年年以上
19、）,三甲医院院75以以上固定3-2专职职急诊护士士占急诊护护士比例90%(各级医院院)3-3急诊诊医师能胜胜任急诊抢抢救工作（独独立值班急急诊医生必必须是高年年资医师,临床工作作三年以上上, 抽查查医生护士士人员各一一人,考核核心肺复苏苏理论与操操作）(1)-(2)每项项各0.55分(3) 项项1分人事处护理部急救中心王宇田覃学琴4急诊病人处处理时间 （1）院内内急诊会诊诊时间110分钟（2）急诊诊抢救时间间5分钟钟到位2急诊病人处处理时间 4-1抽查查院内急诊诊会诊, 会诊医师师是否110分钟到到位4-2抽查查急诊抢救救时间,是是否5分分钟到位每项1分医务处急救中心岑松赵建农5急诊留观病病人
20、管理 （1）建立立急诊留观观病人查房房制度（2）急诊诊留观时间间72小小时2急诊留观病病人管理 5-1抽查查急诊留观观病历,是是否有医生生查房记录录5-2急诊诊留观时间间72小小时每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农6急诊病历管管理 （1）建立立专门的急急诊留观病病历（2）急诊诊抢救病人人病历记录录必须有专专门的管理理制度（包包括医疗记记录内容、护护理记录内内容、医患患沟通内容容等）2急诊病历管管理 6-1查是是否建立专专门的急诊诊留观病历历6-2查是是否有急诊诊抢救病人人病历记录录管理制度度（包括医医疗记录内内容、护理理记录内容容、医患沟沟通内容等等）每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农
21、7急诊绿色通通道畅通 （1）建立立急诊绿色色通道管理理委员会，由由一名院级级领导负责责（2）设有有急诊绿色色通道流程程及其具体体措施2急诊绿色通通道畅通 7-1查是是否建立急急诊绿色通通道管理委委员会，由由一名院级级领导负责责7-2 查查是否设有有急诊绿色色通道流程程及其具体体措施每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农四、重症救救治 分值：115分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管副院长长责任人联络员1基本条件（66分）重症医学科科和/或专专科重症监监护病房建建设11-1-11三级医院院和有条件件的二级医医院必须有有独立建制制的重症医医学科；暂暂时无条件件的二级医医院应在
22、临临床综合能能力较强的的科室建重重症监护病病房。 1-1-22三级医院院内同时具具备以下条条件的学科科可以设立立专科重症症监护病房房：专科发展展迅速，专专科重症患患者所占比比例高，普普通病房医医疗条件不不能满足重重症患者医医疗需要；专科重症症患者在重重症医学科科不能得到到及时有效效的治疗；专科具备备重症医学学专业医师师和护士；医院具有有雄厚的经经济实力。查看医院档档案和现场场察看。符合要求者者得1分。不符合要求求者不得分分。行政办重症医学科科相关专科重重症监护病病房王宇田黄勇床位数、床床单位面积积与床位使使用率11-2-11重症医学学科床位数数医院总床床位的2；专科重重症监护病病房床位数数本科
23、室总总床位的88。1-2-22床单位面面积：多人间15平方方米，床间间距1米；最少配备备一个使用用面积18平方方米的单间间。1-2-33床位使用用率以755%为宜，全全年床位使使用率平均均超过855%时，应应该适度扩扩大规模。1-2-44每天至少少应保留ll张空床以以备应急使使用。查看医院档档案和现场场察看。第第(1)(4)每每条0.225分。基建办重症医学科科相关专科重重症监护病病房林峰张志鸿人员配备1.21-3-11医师:床床位数之比比0.8:1。1-3-22护士:床床位数之比比3:1。1-3-33重症医学学科或专科科重症监护护病房专职职主任由副副高人员以以上担任。1-3-44重症医学学科
24、或专科科重症监护护病房护士士长由中级级以上并在在重症监护护领域工作作3年以上上人员担任任。查看医院档档案和现场场察看。第(1)(4)每每条0.33分。人事处护理部重症医学科科及相关专专科重症监监护病房王宇田覃学琴基本设备2.81-4-11每床装配配电源插座座12个、氧氧气接口2个、压压缩空气接接口2个、负负压吸引接接口2个；医医疗和生活活照明用电电线路分开开；每床电电源由独立立的反馈电电路供应；每个电路路插座主面面板上有独独立的电路路短路器；有不间断断电力系统统(UPSS)和漏电电保护装置置。1-4-22配备适合合的监护病病床，每床床都有防褥褥疮床垫。1-4-33每床配备备床旁监护护系统；至至
25、少配备11台便携式式监护仪。1-4-44三级医院院的重症医医学科与专专科重症监监护病房每每床配备11台呼吸机机，二级医医院可根据据实际需要要配备适当当数量的呼呼吸机；每每床配备复复苏呼吸气气囊；至少少应有1台台便携式呼呼吸机。1-4-55每床均应应配备输液液泵和微量量注射泵，其其中微量注注射泵每床床4台；另另配备一定定数量的肠肠内营养输输注泵。1-4-66其他必配配设备：心心电图机、血血气分析仪仪、除颤仪仪、心肺复复苏抢救装装备车(车车上备有喉喉镜、气管管导管、各各种管道接接头、急救救药品以及及其他抢救救用具等)、纤维支支气管镜、升升降温设备备等；三级级医院必须须配置血液液净化装置置、血流动动
26、力学与氧氧代谢监测测设备。现场察看。第(1)(5)每每条0.44分。第(6)条条0.8分分。设备处、总总务处重症医学科科相关专科重重症监护病病房岑松陈书林2质量管理（66分）规章制度与与诊疗常规规0.62-1建立立健全各项项规章与核核心制度、岗岗位职责、相相关技术规规范与操作作规程，并并严格遵守守执行。现场查看。每每缺一项扣扣0.1分分，扣满00.6分为为止。医务处重症医学科科及相关专专科重症监监护病房岑松赵建农质量控制与与监管2.42-2-11重症医学学科的患者者由重症医医学科医师师负责管理理，患者病病情治疗需需要时，其其他专科医医师应及时时提供会诊诊。2-2-22重症医学学科与专科科重症监
27、护护病房应指指定专(兼兼)职人员员负责医疗疗质量和安安全管理。2-2-33医护人员员实行岗位位准入管理理。2-2-44应对重症症患者进行行疾病严重重度评估(推荐使用用APACCHE评分系统统)2-2-55药品、一一次性医用用耗材的管管理和使用用应当有规规范、有记记录。2-2-66仪器和设设备必须保保持随时启启用状态，定定期进行质质量控制，由由专人负责责维护和消消毒，抢救救物品有固固定的存放放地点。2-2-77医院有保保证医护人人员具备适适宜技术操操作能力的的措施和医医护质量管管理与评价价机制；医医疗、护理理、医院感感染等管理理部门应履履行日常监监管职能。2-2-88医院应当当配合海南南省医院评
28、评鉴暨医疗疗质量监管管部的检查查与指导，不不得拒绝和和阻挠，不不得提供虚虚假材料。现场察看。第(1)(8)每每条0.33分。医务处、人事处重症医学科科相关专科重重症监护病病房岑松赵建农医护人员基基本技能要要求22-3-11医师：经过严格格的专业理理论和技术术培训并考考核合格。掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与
29、镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。2-3-22护士：经过严格格的专业理理论和技术术培训并考考核合格。掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合
30、技术等。除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。现场察看与与考核（医医师、护士士各244名）。合格者医护护各得1.0分。科教处、医务处护理部重症医学科科相关专科重重症监护病病房吴明郭敏收治对象与与出科标准12-4-11重症医学学科收治以以下患者：急性、可可逆、已经经危及生命命的器官或或系统功能能障碍的患患者；存在各种种高危因素素，具有潜潜在生命危危险的患者者；在慢性器器官或者系系统功能不不全的基础础上，出现现急性加重重且危及生生命的患者者；其他适合合在重症医医学科进行行监护和治治疗的患者者。
31、慢性消消耗性疾病病及肿瘤的的终末状态态、不可逆逆性疾病和和不能从加加强监测治治疗中获得得益处的患患者，一般般不是重症症医学科的的收治范围围。2-4-22专科重症症监护病房房只能收治治本专科的的上述重症症患者。2-4-33下列病理理状态的患患者应当转转出重症医医学科或专专科重症监监护病房：急性器官官或系统功功能衰竭已已基本纠正正，需要其其他专科进进一步诊断断治疗；病情转入入慢性状态态；病人不能能从继续加加强监护治治疗中获益益。现场察看与与查阅存档档病历。每查到1例例不符合者者扣0.22分，扣满满1分为止止。医务处重症医学科科相关专科重重症监护病病房岑松赵建农3医院感染管管理(3分分)病房布局与与
32、医疗流向向0.53-1-11整体布局局应该使放放置病床的的医疗区域域、医疗辅辅助用房区区域、污物物处理区域域和医务人人员生活辅辅助用房区区域等有相相对的独立立性。3-1-22要有合理理的包括人人员流动和和物流在内内的医疗流流向。现场察看。第(1)(2)每每条0.225分。基建办总务处重症医学科科相关专科科重症监护护病房林峰张志鸿医院感染管管理措施1.53-2-11病房消毒毒措施3-2-22仪器设备备消毒措施施3-2-33手卫生规规范3-2-44特殊感染染患者的隔隔离措施3-2-55呼吸机相相关性肺炎炎、血管内内导管及导导尿管所致致感染的监监控措施3-2-66抗菌药物物临床合理理应用措施施现场察
33、看与与查阅存档档病历。第(1)(6)每每条0.225分。院感办重症医学科科相关专科重重症监护病病房牟忠林鲜于舒铭建筑与环境境0.753-3-11建筑应该该满足提供供医护人员员便利的观观察条件和和在必要时时尽快接触触病人的通通道。装饰饰必须遵循循不产尘、不不积尘、耐耐腐蚀、防防潮防霉、防防静电、容容易清洁和和符合防火火要求的原原则。3-3-22应具备良良好的通风风、采光条条件。医疗疗区域内的的温度应维维持在(2241.5)左右。3-3-33具备足够够的非接触触性洗手设设施和手部部消毒装置置，单间每每床1套，开开放式病床床至少每22床1套。现场察看。第(1)(3)每每条0.225分。基建办、总总务
34、处、重症医学科科相关专科重重症监护病病房林峰张志鸿探访制度0.253-4应当当严格限制制非医务人人员的探访访；确需探探访的，应应穿隔离衣衣，并遵循循有关医院院感染预防防控制的规规定。现场察看。合合格者得00.25分分。护理部重症医学科科相关专科重重症监护病病房岑松符林秋说明：1. 重症救救治评价标标准与细则则制定依据据：卫生部部重症医医学科建设设与管理指指南(试行行)(卫卫办医政发发20009233号)；2.重症救救治评价对对象：三级级与二级医医疗机构内内所有配备备呼吸机的的临床科室室与病房(重症医学学科与专科科重症监护护病房)；3. 每个个重症救治治评价对象象满分为115分；4.每个医医院重
35、症救救治评价最最后得分所有配备备呼吸机的的临床科室室与病房实实际评价得得分之和配备呼吸吸机的临床床科室与病病房数。五、新生儿儿科 分值：44分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管院领导导责任人联络员1（1）专业业设置、人人员配备及及其设备、设设施符合医医院功能任任务要求，布布局合理；41-1布局局合理，专专业设置，人人员配备及及其设备、设设施符合要要求。无新生儿病病房不得分分，任一项项达不到要要求扣1分分。新生儿科吴明林静（2）有质质量管理制制度落实措措施保障安安全；1-2查质质量管理制制度和措施施。新生儿科吴明林静（3）严格格执行医院院感染管理理制度与程程序，有完完整的监
36、测测记录与应应急管理预预案。1-3有感感染管理制制度，并认认真落实。院感办牟忠林鲜于舒铭六、护 理理 分值值：20分分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与与得分责任部门分管 院院领导责任人联络员1组织领导11-1实行行院长领导导下的护理理部主任负负责制；（00.3）查护理部文文件，有得得0.3分分，没有扣扣0.3分分。护理部岑松符林秋1-2根据据管理宽度度和实际情情况采取相相应的管理理体制；(0.4)查护理部文文件，具有有得0.44分，管理理体制不健健全扣0.2分，无无管理组织织体系图扣扣0.2分分。1-3病房房护理管理理实行护士士长负责制制；(0.3)查护理部文文件，落实实得0.33分，未
37、落落实扣0.3分。2护理人力资资源配置情情况12-1病房房床位与护护士比11：0.44 ； IICU床位位与护士11:2.55-3 ;CCU为为1：1.5；护士士总数达到到全院卫生生技术人员员的50%；(0.6)查护理部资资料或科室室编班，达标标得0.66分，一项项不达标扣扣0.2分分。人事处护理部王宇田覃学琴2-2护理理人员中具具备大专及及以上学历历者占400%。(00.4)查护理部资资料，达标标得0.44分，不达达标扣0.4分。3质量管理73-1有完完善的组织织管理体制制；(0.1)查护理部资资料，有得得0.1分分，无扣00.1分。护理部岑松符林秋3-2实行行目标管理理，有工作作计划及评评
38、估； (0.2)查护理部资资料，落实实得0.22分，无扣扣0.2分分，无计划划扣0.11分，无评评估扣0.1分。3-3有质质量控制标标准及质量量控制办法法，有定期期和不定期期检查评价价及反馈；(0.22)查护理部资资料和护士士长资料，资资料齐全得得0.2分分，不齐全全一处扣00.1分。3-4有护护理安全管管理制度，有有护理缺陷陷报告、登登记制度并并组织实施施(0.11)查护理部资资料和提问问1名护士士长，落实实得0.11分，落实实不够扣00.1分。3-5危重重症护理合合格率990%；(2)A、压疮发发生率为“00”（不可可逆压疮除除外），有有防范措施施；B、跌倒发发生率，有有防范措施施；C、管
39、路脱脱落发生率率，有防范范措施；D、掌握重重病人病情情“八知道”（床号、姓姓名、诊断断、病情、治治疗、护理理、心理及及饮食）；E、重病人人护理做到到“五洁”（口腔、头发、皮肤、指/趾甲、会阴）；查看2名危危重病人，提问2名名护士，并并查看病历历和有关登登记。符合合要求得22分，发生生压疮、跌跌倒、管道道脱落每例例扣0.55分；无防防范措施或或落实不到到位或回答答不全一处处扣0.22分。3-6护理理部门应有有护理文件件的书写的的标准与规规范，护理理记录符合合真实、客客观、连续续和反映护护理工作；五种表格格书写合格格率900%(2)查在架病历历5份，符符合要求得得2分，一一处不符合合扣0.22分。
40、3-7健康康宣教率达达100%(0.11)问5名病人人，落实得得0.1分分，落实不不到位扣00.1分。3-8护士士对患者入入院、出院院、用药、治治疗、特殊殊检查、围围手术期等等提供规范范服务；(1)到病房查看看病人及提提问2名护护士，落实实得1分，一一处不符合合扣0.22分。3-9急救救物品完好好率1000%(1)A、各种仪仪器设备处处于备用状状态B、急救物物品有交接接班，并有有记录查急救仪器器、抢救车车，符合要要求得1分分，不符合合要求一处处不符合扣扣0.2分分。4护理常规与与操作规程程的执行情情况34-1护理理人员“三三基”理论论考核达标标，达标率率95%。全院护护士总数抽抽考10%； (
41、1.5)达标得1.5分，不不达标每下下降0.111%扣扣0.3分分。护理部岑松符林秋4-2掌握握护理急救救技术，掌掌握抢救程程序、抢救救药品和抢抢救仪器的的使用。(0.5)考核1-22名护士相相关急救技技术，掌握握得0.55分，掌握握不够扣00.200.5分。4-3熟练练掌握消毒毒灭菌知识识、消毒隔隔离原则和和技术操作作。(0.3)考核1-22名护士相相关知识，熟熟悉得0.3分，不不熟悉扣00.100.3分。4-4护理理人员应知知晓本科的的技术操作作标准、护护理工作流流程。(00.2)考核护士相相关工作流流程，熟悉悉得0.22分，不熟熟悉扣0.10.2分。4-5在实实际工作中中能做到认认真地遵
42、守守技术操作作规范(核核查护士单单项技术操操作的过程程，量化给给分)。(0.5)考核2-44名护士基基础操作，熟熟练得0.5分，不不熟练扣00.100.5分。5护理人员培培训与护理理继续教育育落实情况况15-1有护护理人员培培训进修计计划，年培培训率115%；(0.2)查资料，落落实得0.2分，无无计划扣00.1分，不不达标扣00.1分。护理部岑松符林秋5-2对不不同层次护护士有分级级培养目标标、培养计计划并组织织实施；(0.2)查护理部和和科室资料料，落实得得0.2分分，无计划划扣0.11分，不实实施扣0.1分。5-3护理理管理各层层面有实施施继续教育育和护士能能力开发的的计划和文文件，并有有具体措施施；(0.4)查护理部和和科室业务务学习、专专科、专题题讲座等安安排资料，有计计划及实施施得0.44分，无计计划扣0.2分，措措施不具体体或不落实实扣0.22分。5-4护理理部门建有有个人继续续教育与培培训等记录（技术术档案）；(0.22)查护理部资资料，有得得0.2分分，不齐全全扣0.11分。6医德医风16-1护理理服务满意意度855%；(0.88)发调