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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第40页 共40页附件二海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与细则（试行）目录表总分：300分 （专科及民营医疗机构可参照试行）序号类别项目数指标数权重与分值序号类别项目数指标数权重与分值1服务流程42460分10病 理 科2612分2临 床82150分11超 声 科132分3急 救72618分12输 血 科888分4重症救治34215分13血液透析3128分5新生儿科134分14医院感染103318分6护 理84820分15管理教育与培训2220分7药 剂 科61815分16其 它101232分8放 射
2、科31112分17附件149检 验 科274612分备注评价体系共16类103项315个指标一、服务流程 分值：60分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管院领导责任人联络员1改进服务流程。41-1 科室布局合理，减少病人往返次数，方便病人就医（门诊部地面设置科室彩色导向带或脚印标志）。现场察看。不符合要求的，扣1分。不设彩色导向带或脚印标志者扣3分。门诊部吕传柱戴布民81-2 门诊开展“一站式”服务和导医服务。三级医院设门诊双功能一卡通,电子处方,电子病历。现场察看。未开展“一站式”服务，扣1分；未开展导医服务，扣1分；后三项暂缓实行不扣分，开展者每项加2分。门诊部吕传柱戴布
3、民21-3 实行分散挂号；实行划价、收费一次性服务。现场察看。有1项未开展，扣1分。门诊部财务处吕传柱戴布民11-4 实行分科候诊；对重、老、弱、残等特殊病员提供全程陪同服务。现场察看，调查门诊病人。有1项未实行，扣0.5分。门诊部吕传柱戴布民21-5 各窗口等候时间10分钟，等候人数10人；各诊室等候就诊人数5人。现场察看。超过1人，扣0.5分；等候时间每超过5分钟，扣0.5分。门诊部吕传柱戴布民11-6 开展咨询、预约挂号服务。现场检查。未开展的，不得分。门诊部吕传柱戴布民11-7 设立转诊、转科、转院服务流程。现场察看。未开展的，不得分。门诊部吕传柱戴布民11-8 落实首诊（问）负责制，
4、加强与病人的交流。暗访病人10名，有1名反映没有此项服务的扣0.1分。门诊部吕传柱戴布民41-9疑难疾病早诊断，三级医院建立门诊疑难病联合会诊机制,二、三级医院设立方便门诊。现场观看未开展的不得分，流于形式的扣3分。门诊部吕传柱戴布民2营造良好的服务环境。12-1 有无障碍通道。指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。现场察看。有1项不符合要求，扣0.25分。行政办、总务处、保卫处王宇田黄勇22-2 医院环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。现场察看。有1项不符合要求，扣1分。总务处林峰冯琼3提供便民和承诺服务。33-1 取消站立等候，等候区
5、有足够的座椅；配有轮椅、饮水设施、电话等设施；医院内部有银行服务设施。现场察看。有1项达不到要求，扣0.5分。门诊部总务处吕传柱戴布民13-2 集中采血检验和发放检查报告单。现场察看。有1项未实行，扣0.5分。门诊部检验科吕传柱戴布民13-3 输液室干净明亮；一人一椅；输液装置清洁便捷、排列整齐。现场察看。有1项不符合要求，扣0.5分。门诊部护理部吕传柱戴布民23-4 诊查室、治疗室等私密性良好。一医对一患进行诊治，无他人围观。注射室、治疗室男、女分隔。现场察看。有1项不符合要求，扣0.5分。门诊部吕传柱戴布民13-5 病人入院有人引导，并根据患方需要协助办理住院手续。现场察看，暗访10名住院
6、病人。有1名患者反映无此服务，扣0.1分。门诊部护理部吕传柱戴布民13-6 行动不便的住院病人作特殊检查，有工作人员陪同。现场察看，暗访10名住院病人。有1名患者反映无人陪同，扣0.1分。门诊部护理部吕传柱戴布民23-7 较好地解决了住院病人吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。现场检查4个病区住院病人。有1个病区1名患者反映1项不符合要求的，扣0.2分。总务处林峰冯琼53-8三级医院开展全麻日间手术不得少于10个病种,手术例数全年手术总数10%，二级医院开展门诊手术不得少于5个病种。现场查看。未开展不得分，日间手术每低于10%，扣0.5分。二级医院每少开展一个门诊手术扣0.6分。门诊部手术室吕传柱
7、戴布民4改善住院服务，满足病人需求。14-1 不安排试用期和进修人员独立值班。 现场抽查、暗访4个病区。违者一票否决。医务处岑松赵建农14-2 病区临床医师在岗率达100%。现场抽查4个病区的临床医师排班表。按排班表，有1人不在岗，扣0.5分。人事处监察处王宇田覃学琴84-3 住院病人平均住院日较去年同期下降1天。外科术前平均住院日比上年同期继续下降1天。（二级医院平均住院日下降0.5天,外科术前平均住院日下降0.5天）。查阅上年度同期统计资料。有1项达不到要求，扣4分。医务处岑松赵建农54-4 三级医院护理和医技系统普遍使用管理工具（QCC品管圈、BSC平衡积分卡）。每年不得少于20圈。二级
8、医院不得少于10圈。已使用管理工具但不普遍，扣2分。未使用管理工具不得分。护理部医务处岑松符林秋24-5开展随访、追踪、反馈医疗服务。查看相关的制度和保存的资料。未开展的，不得分。护理部医务处岑松符林秋二、临 床 分值：50分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管 院领导责任人联络员1查对制度1、医、护、药、技、后勤各类人员。2、严格执行查对制度。41-1各类人员查对制度健全。1-2抽查医、护、药、技查对制度执行情况（查两个科室的医嘱本和药房配、发药查对执行情况）。（1）无制度扣2分。（2）发现一处不合格扣1分。医务处护理部药学部岑松赵建农符林秋2三级查房1、科主任和各级医师严
9、格执行查房制度。2、查房重点为新病例、疑难病例、危重病例。82-1参加病房医师晨会交班。2-2随机抽查2个临床病区在架病历各10份、出院病历各10份；访问若干住院病人。2-3重点检查各级查房质量、重点和制度执行情况。（1）查房制度不健全，查房不及时扣2分。（2）各级医师未按规定进行查房，一人不合格扣0.5分。（3）查房无重点或质量不高，每例扣0.5分。医务处岑松赵建农3重点病人管理1、疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论。2、疑难、危重、大手术病人报告审批制度3、熟悉重点病人病情及诊疗。63-1疑难、危重、大手术病人会诊、讨论（包括术前讨论）记录。3-2疑难、危重、新开展的甲类手术病人报告审批
10、制度执行情况。3-3查2个科室值班和床位医生对重点病人的病情及诊疗情况的掌握。（1）一项未做到扣2分。（2）一项未做到扣1.5分。（3）有一人未做到扣1分。医务处护理部岑松赵建农符林秋4围术期病人管理术前准备、术中管理、术后处置符合专科规范要求。64-1检查病房、麻醉科、手术室的术前准备情况。4-2检查麻醉记录、护理记录、手术记录，了解手术中管理。4-3查10例手术病人的病程记录、护理记录和麻醉随访记录。（1）-（3）中一项未做到的扣1分。医务处护理部岑松赵建农符林秋5病案质量8抽查30份出院病历（9月30日往前抽尾数为0或5）5-1三级医院甲级率95%、二级90%，无丙级病历。5-2病历书写
11、清晰、规范、完整、准确。5-3病史和病程记录重点突出，有要点、有分析鉴别。5-4能完整地记录各级医师查房、抢救、讨论意见。（5-5）抽查在架病历20份。注：每份病历要评分（1）每份丙级病历扣3分、甲级率低1点扣半分。（2）每份不合格扣0.5分。（3）每份未做到酌情扣0.5-1分。（4）每份记录不完整的一项扣0.5分。（5）每份记录不完整扣0.5分。医务处病案室岑松赵建农王平根6实行单病种质量综合评价。1、采用治愈率、住院日、费用三项指标作综合对比评价；2、控制参数：病种有效率A（控制质）a（实际值）平均住院日B（控制质）b（实际值）平均住院费用C（院际均值）c（实际值）单病种综合评价指数=（a
12、/A+b/B+c/C）%106-1三级医院推出20个单病种综合管理，二级医院推出10个单病种综合管理。三级医院缺一个单病种扣0.5分；二级医院缺一个单病种扣1分。医务处岑松赵建农7健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。47-1制定各项制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。未落实一项扣0.3分。医务处护理部岑松赵建农符林秋7-2疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。抽查
13、2009上半年手术病历20份、死亡病历的20%、疑难危重病例病历20份，发现1例未讨论扣1分，1例讨论不符合要求，扣0.2分。医务处岑松赵建农8医疗安全48-1管理干部、医护人员对CHA制定的患者安全10大目标的内容知晓率达到95%。8-2建立使用“腕带”作为识别标示制度（首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中实施）。8-3三级医院全面启动RCA（安全不良事件根本原因分析）。（1）抽查管理干部10名、医生10名、医技人员10名、护士20名，上述人员对医疗安全10项内容的总知晓率低于95%者扣1分。（2）未开展者扣1.5分。（3）未开展扣1.5分。医务处护理部岑松赵建农符林秋三
14、、急 救 分值：18分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管 院领导责任人联络员1急诊医疗用房设置（1）设有急诊抢救室（2）设有急诊诊断室（3）设有急诊手术室 （4）治疗输液室（5）设有急诊传染病人隔离室（6）急诊ICU和急诊病房（仅限三甲医院）51-1抢救床每单元（床）面积不少于12。三甲医院:(1)-(5)项每项0.5分(6) 项2.5分二甲医院:(1)-(5)项每项1分急救中心吕传柱宋维1-2三级医院至少独立设立内科、骨外科、儿科、妇科诊室儿科诊室与成人诊室分开。急救中心吕传柱宋维1-3急诊手术室手术台12张，能随时开展急救手术。急救中心吕传柱宋维1-4设有治疗输液室，并
15、分设小儿区和成人区。急救中心吕传柱宋维1-5设有急诊传染病人隔离室。急救中心吕传柱宋维2急诊设备基本要求(1)监护仪、(2)除颤仪、(3)呼吸机、(4)洗胃机、(5)输液泵、(6)微量注射泵、(7)心电图机、(8)气管插管、(9)咽喉镜、(10)冰帽、(11)球囊面罩、(12)食道气管双腔管、(13)抢救车、(14)给氧装置等2查是否配有：2-1监护仪；2-2除颤仪；2-3呼吸机；2-4洗胃机；2-5输液泵与微量注射泵；2-6心电图机；2-7气管插管与咽喉镜； 2-8球囊面罩；2-9食道气管双腔管；2-10给氧装置等。(1)-(10)项,每项0.1分设备处急救中心岑松陈书林3急诊医护人员专职或
16、固定 （1）具有急诊医师执业资格的专职急诊医生比例50%(三甲医院)，30%（二甲医院）或者急诊医师相对固定（轮转急诊科工作时间半年以上）,三甲医院75以上固定（2）专职急诊护士占急诊护士比例90%(各级医院)（3）急诊医师/护士能胜任急诊抢救工作33-1查急诊医生比例50%(三甲医院)，30%（二甲医院）或者查是否急诊医师相对固定（轮转急诊科工作时间半年以上）,三甲医院75以上固定3-2专职急诊护士占急诊护士比例90%(各级医院)3-3急诊医师能胜任急诊抢救工作（独立值班急诊医生必须是高年资医师,临床工作三年以上, 抽查医生护士人员各一人,考核心肺复苏理论与操作）(1)-(2)每项各0.5分
17、(3) 项1分人事处护理部急救中心王宇田覃学琴4急诊病人处理时间 （1）院内急诊会诊时间10分钟（2）急诊抢救时间5分钟到位2急诊病人处理时间 4-1抽查院内急诊会诊, 会诊医师是否10分钟到位4-2抽查急诊抢救时间,是否5分钟到位每项1分医务处急救中心岑松赵建农5急诊留观病人管理 （1）建立急诊留观病人查房制度（2）急诊留观时间72小时2急诊留观病人管理 5-1抽查急诊留观病历,是否有医生查房记录5-2急诊留观时间72小时每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农6急诊病历管理 （1）建立专门的急诊留观病历（2）急诊抢救病人病历记录必须有专门的管理制度（包括医疗记录内容、护理记录内容、医患沟通内
18、容等）2急诊病历管理 6-1查是否建立专门的急诊留观病历6-2查是否有急诊抢救病人病历记录管理制度（包括医疗记录内容、护理记录内容、医患沟通内容等）每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农7急诊绿色通道畅通 （1）建立急诊绿色通道管理委员会，由一名院级领导负责（2）设有急诊绿色通道流程及其具体措施2急诊绿色通道畅通 7-1查是否建立急诊绿色通道管理委员会，由一名院级领导负责7-2 查是否设有急诊绿色通道流程及其具体措施每项1分医务处护理部急救中心岑松赵建农四、重症救治 分值：15分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管副院长责任人联络员1基本条件（6分）重症医学科和/或专科重症监
19、护病房建设11-1-1三级医院和有条件的二级医院必须有独立建制的重症医学科；暂时无条件的二级医院应在临床综合能力较强的科室建重症监护病房。 1-1-2三级医院内同时具备以下条件的学科可以设立专科重症监护病房：专科发展迅速，专科重症患者所占比例高，普通病房医疗条件不能满足重症患者医疗需要；专科重症患者在重症医学科不能得到及时有效的治疗；专科具备重症医学专业医师和护士；医院具有雄厚的经济实力。查看医院档案和现场察看。符合要求者得1分。不符合要求者不得分。行政办重症医学科相关专科重症监护病房王宇田黄勇床位数、床单位面积与床位使用率11-2-1重症医学科床位数医院总床位的2；专科重症监护病房床位数本科
20、室总床位的8。1-2-2床单位面积：多人间15平方米，床间距1米；最少配备一个使用面积18平方米的单间。1-2-3床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。1-2-4每天至少应保留l张空床以备应急使用。查看医院档案和现场察看。第(1)(4)每条0.25分。基建办重症医学科相关专科重症监护病房林峰张志鸿人员配备1.21-3-1医师:床位数之比0.8:1。1-3-2护士:床位数之比3:1。1-3-3重症医学科或专科重症监护病房专职主任由副高人员以上担任。1-3-4重症医学科或专科重症监护病房护士长由中级以上并在重症监护领域工作3年以上人员担任。查看医院档案和现场察看
21、。第(1)(4)每条0.3分。人事处护理部重症医学科及相关专科重症监护病房王宇田覃学琴基本设备2.81-4-1每床装配电源插座12个、氧气接口2个、压缩空气接口2个、负压吸引接口2个；医疗和生活照明用电线路分开；每床电源由独立的反馈电路供应；每个电路插座主面板上有独立的电路短路器；有不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置。1-4-2配备适合的监护病床，每床都有防褥疮床垫。1-4-3每床配备床旁监护系统；至少配备1台便携式监护仪。1-4-4三级医院的重症医学科与专科重症监护病房每床配备1台呼吸机，二级医院可根据实际需要配备适当数量的呼吸机；每床配备复苏呼吸气囊；至少应有1台便携式呼吸机。1-4-
22、5每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床4台；另配备一定数量的肠内营养输注泵。1-4-6其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等)、纤维支气管镜、升降温设备等；三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。现场察看。第(1)(5)每条0.4分。第(6)条0.8分。设备处、总务处重症医学科相关专科重症监护病房岑松陈书林2质量管理（6分）规章制度与诊疗常规0.62-1建立健全各项规章与核心制度、岗位职责、相关技术规范与操作规程，并严格遵守执行。现场查看。每缺一项扣0.1分，扣满0.6分为
23、止。医务处重症医学科及相关专科重症监护病房岑松赵建农质量控制与监管2.42-2-1重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，患者病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊。2-2-2重症医学科与专科重症监护病房应指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。2-2-3医护人员实行岗位准入管理。2-2-4应对重症患者进行疾病严重度评估(推荐使用APACHE评分系统)2-2-5药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。2-2-6仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。2-2-7医院有保证医护人员具备适宜技术操作能力的措施和医护质量管理
24、与评价机制；医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常监管职能。2-2-8医院应当配合海南省医院评鉴暨医疗质量监管部的检查与指导，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。现场察看。第(1)(8)每条0.3分。医务处、人事处重症医学科相关专科重症监护病房岑松赵建农医护人员基本技能要求22-3-1医师：经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢
25、紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。2-3-2护士：经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗
26、技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。现场察看与考核（医师、护士各24名）。合格者医护各得1.0分。科教处、医务处护理部重症医学科相关专科重症监护病房吴明郭敏收治对象与出科标准12-4-1重症医学科收治以下患者：急性、可逆、已经危及生命的器官或系统功能障碍的患者；存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患者；在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者；其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末
27、状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。2-4-2专科重症监护病房只能收治本专科的上述重症患者。2-4-3下列病理状态的患者应当转出重症医学科或专科重症监护病房：急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；病情转入慢性状态；病人不能从继续加强监护治疗中获益。现场察看与查阅存档病历。每查到1例不符合者扣0.2分，扣满1分为止。医务处重症医学科相关专科重症监护病房岑松赵建农3医院感染管理(3分)病房布局与医疗流向0.53-1-1整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性。
28、3-1-2要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向。现场察看。第(1)(2)每条0.25分。基建办总务处重症医学科相关专科重症监护病房林峰张志鸿医院感染管理措施1.53-2-1病房消毒措施3-2-2仪器设备消毒措施3-2-3手卫生规范3-2-4特殊感染患者的隔离措施3-2-5呼吸机相关性肺炎、血管内导管及导尿管所致感染的监控措施3-2-6抗菌药物临床合理应用措施现场察看与查阅存档病历。第(1)(6)每条0.25分。院感办重症医学科相关专科重症监护病房牟忠林鲜于舒铭建筑与环境0.753-3-1建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀
29、、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。3-3-2应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在(241.5)左右。3-3-3具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。现场察看。第(1)(3)每条0.25分。基建办、总务处、重症医学科相关专科重症监护病房林峰张志鸿探访制度0.253-4应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。现场察看。合格者得0.25分。护理部重症医学科相关专科重症监护病房岑松符林秋说明：1. 重症救治评价标准与细则制定依据：卫生部重症医学科建设与管理指南(试行)(卫办医政发
30、200923号)；2.重症救治评价对象：三级与二级医疗机构内所有配备呼吸机的临床科室与病房(重症医学科与专科重症监护病房)；3. 每个重症救治评价对象满分为15分；4.每个医院重症救治评价最后得分所有配备呼吸机的临床科室与病房实际评价得分之和配备呼吸机的临床科室与病房数。五、新生儿科 分值：4分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管院领导责任人联络员1（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；41-1布局合理，专业设置，人员配备及其设备、设施符合要求。无新生儿病房不得分，任一项达不到要求扣1分。新生儿科吴明林静（2）有质量管理制度落实措施保障安全；1
31、-2查质量管理制度和措施。新生儿科吴明林静（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。1-3有感染管理制度，并认真落实。院感办牟忠林鲜于舒铭六、护 理 分值：20分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管 院领导责任人联络员1组织领导11-1实行院长领导下的护理部主任负责制；（0.3）查护理部文件，有得0.3分，没有扣0.3分。护理部岑松符林秋1-2根据管理宽度和实际情况采取相应的管理体制；(0.4)查护理部文件，具有得0.4分，管理体制不健全扣0.2分，无管理组织体系图扣0.2分。1-3病房护理管理实行护士长负责制；(0.3)查护理部文件，落实得0.3
32、分，未落实扣0.3分。2护理人力资源配置情况12-1病房床位与护士比1：0.4 ； ICU床位与护士1:2.5-3 ;CCU为1：1.5；护士总数达到全院卫生技术人员的50%；(0.6)查护理部资料或科室编班，达标得0.6分，一项不达标扣0.2分。人事处护理部王宇田覃学琴2-2护理人员中具备大专及以上学历者占40%。(0.4)查护理部资料，达标得0.4分，不达标扣0.4分。3质量管理73-1有完善的组织管理体制；(0.1)查护理部资料，有得0.1分，无扣0.1分。护理部岑松符林秋3-2实行目标管理，有工作计划及评估； (0.2)查护理部资料，落实得0.2分，无扣0.2分，无计划扣0.1分，无评
33、估扣0.1分。3-3有质量控制标准及质量控制办法，有定期和不定期检查评价及反馈；(0.2)查护理部资料和护士长资料，资料齐全得0.2分，不齐全一处扣0.1分。3-4有护理安全管理制度，有护理缺陷报告、登记制度并组织实施(0.1)查护理部资料和提问1名护士长，落实得0.1分，落实不够扣0.1分。3-5危重症护理合格率90%；(2)A、压疮发生率为“0”（不可逆压疮除外），有防范措施；B、跌倒发生率，有防范措施；C、管路脱落发生率，有防范措施；D、掌握重病人病情“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理及饮食）；E、重病人护理做到“五洁”（口腔、头发、皮肤、指/趾甲、会阴）；查看2名危重
34、病人，提问2名护士，并查看病历和有关登记。符合要求得2分，发生压疮、跌倒、管道脱落每例扣0.5分；无防范措施或落实不到位或回答不全一处扣0.2分。3-6护理部门应有护理文件的书写的标准与规范，护理记录符合真实、客观、连续和反映护理工作；五种表格书写合格率90%(2)查在架病历5份，符合要求得2分，一处不符合扣0.2分。3-7健康宣教率达100%(0.1)问5名病人，落实得0.1分，落实不到位扣0.1分。3-8护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等提供规范服务；(1)到病房查看病人及提问2名护士，落实得1分，一处不符合扣0.2分。3-9急救物品完好率100%(1)A、各种仪器设备
35、处于备用状态B、急救物品有交接班，并有记录查急救仪器、抢救车，符合要求得1分，不符合要求一处不符合扣0.2分。4护理常规与操作规程的执行情况34-1护理人员“三基”理论考核达标，达标率95%。全院护士总数抽考10%； (1.5)达标得1.5分，不达标每下降0.11%扣0.3分。护理部岑松符林秋4-2掌握护理急救技术，掌握抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。(0.5)考核1-2名护士相关急救技术，掌握得0.5分，掌握不够扣0.20.5分。4-3熟练掌握消毒灭菌知识、消毒隔离原则和技术操作。(0.3)考核1-2名护士相关知识，熟悉得0.3分，不熟悉扣0.10.3分。4-4护理人员应知晓本科的技术操
36、作标准、护理工作流程。(0.2)考核护士相关工作流程，熟悉得0.2分，不熟悉扣0.10.2分。4-5在实际工作中能做到认真地遵守技术操作规范(核查护士单项技术操作的过程，量化给分)。(0.5)考核2-4名护士基础操作，熟练得0.5分，不熟练扣0.10.5分。5护理人员培训与护理继续教育落实情况15-1有护理人员培训进修计划，年培训率15%；(0.2)查资料，落实得0.2分，无计划扣0.1分，不达标扣0.1分。护理部岑松符林秋5-2对不同层次护士有分级培养目标、培养计划并组织实施；(0.2)查护理部和科室资料，落实得0.2分，无计划扣0.1分，不实施扣0.1分。5-3护理管理各层面有实施继续教育
37、和护士能力开发的计划和文件，并有具体措施；(0.4)查护理部和科室业务学习、专科、专题讲座等安排资料，有计划及实施得0.4分，无计划扣0.2分，措施不具体或不落实扣0.2分。5-4护理部门建有个人继续教育与培训等记录（技术档案）；(0.2)查护理部资料，有得0.2分，不齐全扣0.1分。6医德医风16-1护理服务满意度85%；(0.8)发调查表50份，达标得0.8分，不达标每下降0.51%扣0.2分。护理部岑松符林秋6-2护士具有良好的素质、仪表端庄、言行规范；(0.2)查护士仪表，符合要求得0.2分，一人不符合扣0.1分。7手术室护理质量管理与持续改进情况37-1护士长主持的手术室护理质量管理
38、小组，有制度，有工作记录；(0.1)查手术室资料，资料齐全得0.1分，不齐全扣0.1分。护理部岑松符林秋7-2手术室内限制区、半限制区、非限制区布局清晰合理，环境整洁、肃静，有安全感；(0.2)查现场，符合要求得0.2分，布局不合理扣0.1分，环境不整洁、安全扣0.1分。7-3术前有访视，手术过程与病人有交流和人文关怀、术后有评估，与病房有接交程序和记录；(0.2)查记录资料，问若干病人，符合要求得0.2分，不符合要求扣0.10.2分。7-4对查对制度、消毒隔离制度、手术室的管理制度以及各岗位人员工作制度是否能够有效地落实(以本院自定文件为准)；(0.2)查资料，提问2名护士，资料齐全，回答正
39、确得0.2分，资料不全扣0.1分，回答不正确扣0.1分。7-5手术室、敷料室、器械室、药品室以及大型设备的使用和管理到位；(0.5)现场检查和看记录资料，符合要求得0.5分，不符合要求一处扣0.10.2分。7-6核查巡回护士、器械护士的手术记录 , 护士长管理和监控记录文件；(0.3)查资料、现场检查，符合要求得0.3分，不符合要求一处扣0.1分。7-7有术前器械的配置、术中的配合、应急器具使用等方面有规范与程序的文件 , 并得到切实执行；(0.3)现场检查看资料和提问一名护士，符合要求得0.3分，不符合要求一处扣0.1分。7-8手术室有对意外事件( 如停电、停水、停气等意外情况 ) 有应急预
40、案，员工均知晓，并有定期演练；(0.3)查资料和提问一名护士，资料齐全和回答正确得0.3分，资料不齐一项扣0.1分，回答不正确扣0.1分。7-9临床医护人员对工作的评价，与病房及相关部门有定期联席会议或有征求临床意见的制度。；(0.3)查记录，问病人，有制度和实施记录得0.3分，无制度扣0.2分，实施不够扣0.1分。7-10一次性医疗用品的管理制度与机制，索证记录、热源监测、存贮库房 ；(0.3)查资料和现场，符合要求得0.3分，不符合要求一处扣0.1分。7-11有手术标本管理制度，并执行；(0.3)查资料和现场检查，有制度并执行得0.3分，无制度扣0.2分，执行不够扣0.1分。8部供应室质量
41、管理与持续改进情况38-1护士长主持的供应室护理质量管理小组，有制度，有工作记录；(0.1)查供应室资料，资料齐全得0.1分，不齐全扣0.1分。护理部岑松符林秋8-2由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未灭菌分开，无逆行；(0.1)现场检查，符合要求得0.1分，不符合要求一处扣0.1分。8-3下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能够及时满足临床需要；(0.5)现场检查，符合要求得0.5分，不符合要求一处扣0.2分。8-4压力蒸气灭菌器使用人员持证上岗，有计量部门的定期检测记录，有工作运行记录，无安全隐患；(0.2)现场检查、检测资料和查看上岗证，符合要求得0.2分，不符合要
42、求一处扣0.1分。8-5各岗位人员职责明确，制度健全；(0.3)查资料，符合要求得0.3分，不符合要求一处扣0.1分。查资料，资料齐全得0.4分，不齐全扣0.2分。8-6有一次性医疗用品的管理制度与机制，索证记录、热源监测、存贮库房；(0.4)8-7有回收的医疗废弃物的管理制度与机制，登记制度落实；(0.3)查资料，查资料，符合要求得0.3分，不符合要求一处扣0.1分。8-8对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应对措施，并得到贯彻；(0.3)查资料，提问一名护士，符合要求得0.3分，无应对措施扣0.2分，回答不正确扣0.1分。8-9灭菌物品的质量控制应有流程，各环节质量监控有规范，并得到切实执行，有记录；(0.5)查资料，符合要求得0.5分，不符合要求一处扣0.1分。8-10临床医护人员对工作的评价，与病房及相关部门有定期联席会议或有征求临床意见的制度；(0.3)查记录，有制度和实施记录得0.3分，无制度扣0.2分，实施不够扣0.1分。七、药剂科 分值：15分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管 院领导责任