《胰岛素抵抗与代谢综合征(讲稿)173862.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰岛素抵抗与代谢综合征(讲稿)173862.docx（15页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、胰岛素抵抗与代谢综合征（讲稿）胰岛素抵抗抗（IR）与与许多代谢谢异常相关关，包括高高胰岛素血血症、中心心性肥胖，血血压升高以以及血脂异异常。大量量以群体为为基础的研研究表明，人人群中大约约有25%的个体患患有胰岛素素抵抗。22型糖尿病病患者胰岛岛素抵抗大大约发病率超超过80%，胰岛素素抵抗被认认为是引发发2型糖尿尿病的始动动因素。代谢综合征征（MS）是一组复复杂的代谢谢紊乱，都都是一些导导致DM、心心脑血管疾疾病(CVVD)的危危险因子，可可能与IRR有关。FFramiinghaam研究：高血压、血血脂异常、肥肥胖、糖耐耐量异常、吸吸烟都是CCVD的危危险因子，经经常合并存存在。IRR与MS的
2、的关系一直直是人们关关注的热点点，二者是是因果关系系呢，还是是独立的，还还是彼此互互相交叉，这这些年来，有有许多说法法，近年来来的深入研研究，又有有了新的认认识。胰岛素不能能使血液中中的葡萄糖糖进入细胞胞，不能正正常降低血血糖，胰岛岛素敏感度度降低，叫叫做胰岛素素抵抗。胰胰岛素抵抗抗是2型糖糖尿病的根根本原因。胰胰岛素抵抗抗是如何扰扰乱人体血血糖代谢的的呢？ 食物物被胃和小小肠消化后后，大部分分转化为葡葡萄糖。葡葡萄糖在小小肠内被吸吸收，并随随血液循环环到心脏、大大脑、肝脏脏、肌肉组组织。在正正常的机体体中，胰腺腺细胞分泌泌的胰岛素素使血液中中的葡萄糖糖顺利进入入人体数百百万个细胞胞中。细胞胞
3、将葡萄糖糖转化为“燃料”，供给身身体作为日日常活动所所需的能量量。胰岛素素是通过胰胰岛素受体体而发挥作作用，当胰胰岛素受体体及其结合合力缺陷时时，即使胰胰岛素的浓浓度升高，也也仍然不能能充分发挥挥其正常的的生理功能能。一旦胰胰岛素抵抗抗发生，血血液中的葡葡萄糖就不不能充分地地被细胞吸吸收。当大大多数的葡葡萄糖滞留留血液中，血血糖就升高高，血液中中过剩葡萄萄糖只能经经肾脏随尿尿液排出体体外，糖尿尿病就是这这样发生的的。由于细细胞内得不不到充分的的葡萄糖供供给身体作作为能量，所所以糖尿病病人总是感感到饥渴和和疲乏。 胰胰岛素抵抗抗使机体血血糖代谢不不再自然循循环，继而而进入到恶恶性循环中中。由于胰
4、胰岛素抵抗抗，胰腺细胞不得得不分泌更更多的胰岛岛素进行工工作，出现现高胰岛素素。血液中中的高胰岛岛素反过来来进一步加加重胰岛素素抵抗。这这样的恶性性循环最终终使胰腺细胞衰竭竭，再也分分泌不出更更多的胰岛岛素来，血血糖也只能能“居高不下下”了。病人人不得不最最终依靠注注射人工胰胰岛素维持持生命。造造成胰岛素素抵抗的原原因既有先先天遗传也也有后天因因素。高龄龄、缺乏运运动、肥胖胖、家庭遗遗传都是22型糖尿病病的“危险险信号”。尤尤其是年龄龄，95的2型糖糖尿病发生生于中老年年人。 胰岛岛素抵抗破破坏人体血血糖自然循循环，所以以消除或改改善造成胰胰岛素抵抗抗是治疗糖糖尿病的关关键。造成成胰岛素抵抵抗
5、的问题题一旦解决决，不但血血糖得到控控制，分泌泌胰岛素的的胰腺细胞也能能得到长久久保护。目目前，医学学界解决胰胰岛素抵抗抗主要使用用胰岛素增增敏剂。另另外，控制制饮食，适适量运动也也能避免肥肥胖，改善善胰岛素抵抵抗的非药药物方法。2型糖尿病病其发病机机制有两个个基本环节节：胰岛素素抵抗和细胞胰岛岛素分泌缺缺陷，不同同患者该两两个环节出出现的先后后及程度各各异。 糖调调节受损又又分为空腹腹血糖受损损和餐后血血糖受表损损的糖耐量量异常两类类。这都与与胰岛素抵抵抗密切相相关。 细细胞功能逐逐渐减退，主主要原因：第一，高高血糖。高高血糖本身身就会损害害胰岛细细胞，即所所谓“糖毒毒性”作用用。第二，脂脂
6、肪的异常常。高游离离脂肪酸(FAA)对细胞胞的“脂毒毒性”作用用。近来发现，血血浆游离脂脂肪酸（FFFA）浓浓度增加，通通过阻断击击倒速信号号转导的特特异作用在在胰岛素抵抵抗的发病病机制中起起到关键性性作用。正正常人血浆浆FFA浓浓度升高至至肥胖者的的水平，除除了引起胰胰岛素抵抗抗外，亦可可能造成氧氧化应激，炎炎症，血管管反应性达达不到正常常水平。由由于胰岛素素抵抗还可可能造成脂脂肪细胞的的激素敏敏感脂酶相相对的不抑抑制，进一一步促进脂脂溶和FFFA浓度升升高，这样样，出现了了溶脂，FFFA增高高，胰岛素素抵抗和炎炎症的良性性循环。还还认识到胰胰岛素的非非代谢性新新作用，胰胰岛素是种种抗炎激素
7、素，抑制多多种促炎转转录因子，因因胰岛素抵抵抗胰岛素素作用不正正常，激活活这些促炎炎转录因子子，增加相相应基因的的表达，促促成炎症发发生；反过过来炎症干干预胰岛素素信号的传传导和促进进胰岛素抵抵抗形成。促促炎细胞因因子TNFF-是胰岛素素抗性的介介质。TNNF-引起IRRS-1转转氨酸的磷磷酸化，后后者又引起起胰岛素受受体的转氨氨酸的磷酸酸化，阻碍碍了胰岛素素受体的酪酪氨酸正常常磷酸化，干干扰胰岛素素信号转导导。是代谢综合征还是胰岛素抵抗综合征？不同的名词、不同的概念和不同的治疗目标 人类对胰岛素介导的糖耐量的敏感性变化很大。当胰岛素抵抗的个体不能保持因胰岛素抵抗所需的高胰岛素血症时，就会发展
8、成为糖尿病。多数个体能够维持代偿性高胰岛素血症，以保持正常的或近似正常的糖耐量。但是这种部分胰岛-b细胞的代偿性作用却是利弊兼有。虽然这种代偿性的高胰岛素血症阻止了胰岛素抵抗/高胰岛素血症的个体发展为明显的高血糖症，但使其患糖耐量低减、血浆高甘油三酯，和低水平高密度脂蛋白胆固醇、原发性高血压的危险性大大增加了。1988年提出一个观点，这类簇集的代谢异常被冠名为“syndrome X”。自从引入syndrome X概念后，从而引起针对胰岛素抵抗的临床意义及其结果的两种不同的观点。一种观点认为与胰岛素抵抗相关的异常范围应该扩大到除了2型糖尿病和CVD之外还导致其他临床疾病。因为CVD被认为是与胰岛
9、素抵抗相关的多种临床病症中的一种，似乎应该用一种更为合适的的名词来代替syndrome X。基于这一点，胰岛素抵抗综合征(IRS)似乎更合乎逻辑，为胰岛素抵抗个体更常见的不同临床综合征形成一类病理生理指标。与此相对应的，另一种观点认为，当胰岛素抵抗相关代谢异常的症状日益扩展时，心脏病学界认识到这种胰岛素功能缺陷对于增加CVD危险性的重要作用。ATPIII(全国胆固醇宣教计划的成人治疗指南 III)中认识到一串代谢起源的脂质和非脂质危险因素是CVD的重要危险因素，称这一串的代谢危险因子为代谢综合征，并说明：“这种代谢综合征与胰岛素抵抗紧密相关”。方框1列举了ATPIII确认了代谢综合征者的5项标
10、准（如肥胖、血压升高、空腹血糖异常（升高）、高甘油三酯和低HDL-C），它反映了胰岛素抵抗是上述问题的根本原因这一观点。ATPIII建立代谢综合征诊断标准主要目标是明确CVD危险因素增加的个体，并着手通过改变生活方式来降低这种危险因素。基于上述考虑，虽然IRS的概念与代谢综合征有不同之点。现在复习有关资料了解胰岛素抵抗在人类疾病中的作用来揭示这两种不同的观念。方框1 诊断代谢综合征的ATPIII标准 腹部肥胖o 男性：腰围40英寸o 女性：腰围35英寸 空腹血糖110130/80mmHg 甘油三酯150mg/dl （1.7mmol/L） HDL-Co 男性40mg/dlo 女性50mg/dl符
11、合三种或三种以上标准就存在着代谢综合征。胰岛素抵抗综合征（IRS）概述与代谢综合征相区别，胰岛素抵抗（IRS）的定义是胰岛素抵抗/高胰岛素血症个体通常具有的一串代谢异常及相关的临床预后。IRS并不能明确一种特异性的临床本质，也并非一种特异性的临床诊断，它比代谢综合征具有更为广泛的含义。IRS本身不是一种疾病，而代表一种生理异常现象，可能会导致一种或多种的异常（见方框2）。因为方框2中的异常情况在胰岛素抵抗的个体中常有发生，它们增加了某些临床综合征发生的危险性（见方框3）。胰岛素抵抗与方框2、3所示的生理变化之间的关系是复杂的，但这些异常或临床症状在非胰岛素抵抗的个体中也可能发生。胰岛素抵抗的个
12、体也可能并不会发生方框3所示的临床综合征。方框2 与胰岛素抵抗/代偿性高胰岛素血症相关的异常情况 血糖耐受异常 空腹血糖异常（升高）糖耐量减低 血脂异常 甘油三酯HDL-CLDL颗粒直径 (小而密的LDL)餐后富含甘油三酯的脂蛋白聚集 内皮细胞功能紊乱 单核细胞黏附血浆细胞黏附分子浓度血浆不对称二甲基精氨酸浓度（）内皮依赖性血管扩张 促凝血因素 血纤维蛋白溶酶原激活剂抑制剂- I 血液动力学变化 交感神经系统活性肾脏钠潴留 炎性标志物 CRP，白细胞等 尿酸代谢异常 血浆尿酸浓度 睾丸酮的分泌增加（来自卵巢） 睡眠呼吸紊乱方框3 与胰岛素抵抗相关的临床综合征2型糖尿病心血管疾病原发性高血压多囊
13、性卵巢综合征非酒精性脂肪肝某些种类的癌症睡眠呼吸暂停在讨论胰岛素抵抗与方框2所示生理异常及方框3所示临床综合征之间的相互关系之前，有必要弄清楚胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症所担当的不同角色。对于没有糖尿病的健康人糖耐量的波动可达6-8倍。尽管存在个体差异，这些个体能够分泌足够的胰岛素来防止糖稳态代谢失调。并非所有的组织都会受到胰岛素缺损的影响，而是为了纠正主要发生在肌肉和脂肪组织的胰岛素抵抗，人体需要分泌大量的胰岛素，这种胰岛素分泌的代价是使胰岛素敏感性正常的组织处于高胰岛素血症中。了解对胰岛素敏感性存在着差异，这对理解与胰岛素抵抗进程相关的代谢异常和临床症状是很必要的。与胰岛素抵抗相关的临床
14、综合征2型糖尿病虽然多数胰岛素抵抗/高胰岛素血症的个体并不出现明显的高糖血症，但他们患2型糖尿病的危险因素增加了。2型糖尿病患者的一个特征是胰岛素抵抗，这说明胰岛素抵抗对于疾病的进程起了重要的作用。这一观察经多方证实，表明胰岛素抵抗（或以高胰岛素血症的标志）是2型糖尿病的有力和独立的预测指标。多数胰岛素抵抗的个体糖耐量正常或接近正常，这是靠通过分泌大量的胰岛素来阻止血糖和游离脂肪酸的浓度增加，而2型糖尿病患者血浆中血糖和游离脂肪酸的浓度是增加的。只有当胰岛素抵抗的个体不能维持确保正常糖稳态所需的代偿性高胰岛素血症时，2型糖尿病就发生了。一旦出现高血糖，胰岛素抵抗的个体的2型糖尿病特异性的小血管
15、病变的危险因素增加。糖尿病视网膜病、肾病和神经系统疾病是高血糖本身的后果，而不是胰岛素抵抗的结果。心血管疾病几项人群研究揭示出高胰岛素血症，包括空腹和餐后的异常，预示无糖尿病的个体CVD的发展情况。近来，研究表明胰岛素抵抗的定量也可以预测CVD危险性的增加，这种危险性在大约1/3的表面健康却表现出最大程度的糖耐量受损的人群中存在。由于在无糖尿病的个体中而这些个体是胰岛素抗抵和高胰岛素血症，其CVD危险因素的增加，这些个体是胰岛素抵抗和高胰岛素血症，有发生与胰岛素抵抗/高胰岛素血症相关的全部代谢异常的危险性（见方框2）， IRS个体胰岛素在肌肉中的效应减弱。肌肉和脂肪组织胰岛素抵抗导致进一步全天
16、性的周围组织胰岛素和游离脂肪酸的浓度升高，二者又刺激肝脏甘油三酯的分泌，导致胰岛素抵抗个体血浆中甘油三酯浓度增高。胰岛素抵抗个体血液中胰岛素水平越高，使对胰岛素敏感性正常的肝脏将流入的游离脂肪酸转变为甘油三酯的速率越快。在门静脉中游离脂肪酸的浓度越高，肝脏分泌甘油三酯和血浆甘油三酯浓度就越高。高甘油三酯血症是胰岛素抵抗/高胰岛素血症患者脂蛋白代谢的唯一改变，这种变化增加CVD的危险性（见方框2）。胰岛素抵抗/高胰岛素血症患者CVD的危险因素不局限于低HDL-C、小而密LDL颗粒和餐后残留脂蛋白颗粒的堆积等与动脉粥样硬化形成相关因素。它们也包括多种内皮细胞功能紊乱、促凝血状态和血管壁的炎性表现。
17、原发性高血压目前认为， IR和高胰岛素血症引起血压增高的机制主要有下列几个方面：增加肾脏对钠的重吸收，使血容量增加；使交感神经系统兴奋性增加，去甲肾上腺素分泌增多；刺激血管平滑肌细胞增殖，促进动脉粥样硬化（AS）；抑制体内前列腺素的合成，使血管对加压素的反应增加；使血管平滑肌细胞内的游离钙增加，血管收缩；激活内皮细胞中的蛋白激酶C，增加内皮细胞合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质。 胰岛素抵抗和原发性高血压的相互关系是一个复杂的问题。简言之，有证据表明原发性高血压患者作为一个人群是有胰岛素抵抗和高胰岛素血症的；原发性高血压的血压正常的直系亲属与无高血压家族史的对照组比较，其更容易发生胰岛素
18、抵抗和高胰岛素血症；高胰岛素血症，作为一种胰岛素抵抗的替代指标，基于人群的研究，它被证实可以作为儿童、青年和成年人原发性高血压最终发生的预测指标。这些发现可能支持胰岛素抵抗/高胰岛素血症在原发性高血压的病理过程中起了一定作用，但必须强调的是不超过50%的原发性高血压的患者可能为胰岛素抵抗。就象胰岛素抵抗的个体并不一定发展为原发性高血压一样，并非所有的原发性高血压的患者伴有胰岛素抵抗这些发现却是基于肾脏在胰岛素作用下对钠贮留反应正常的基础上。胰岛素可以同样地激活胰岛素抵抗个体的交感神经系统，导致各种生理变化以增加原发性高血压的发生。多囊性卵巢综合征多囊性卵巢综合征（PCOS）是绝经前妇女最常见的
19、内分泌疾病，有明显的证据表明这类患者胰岛素抵抗/高胰岛素血症的发生率明显增高。PCOS是一个例子，再次说明肌肉和脂肪组织胰岛素抵抗的不良结果是由于高胰岛素血症对胰岛素敏感性正常的组织作用所致。在这个例子中，PCOS的临床表征，看来是由于卵巢分泌的睾丸酮增加所致。其分泌增加至少是对胰岛素有正常的敏感性，继发于这些病人的高循环胰岛素浓度。”非酒精性脂肪肝肌肉和脂肪组织水平的胰岛素抵抗使血浆胰岛素和游离脂肪酸浓度全天性升高，会导致肝脏甘油三酯合成增加。如果肝脏能把这样合成的速率的新合成的甘油三酯结合到到极低密度脂蛋白中，并且滞后于肝脏甘油三酯的合成，将其以极低密度脂蛋白-甘油三酯的形式分泌，这样的结
20、果致使肝脏脂肪含量增加。大量证据表明非酒精性脂肪肝的患者是胰岛素抵抗和高胰岛素血症者，患者肝脏脂肪的含量增加既不是酒精所致也不是病毒性感染。关注肥胖和胰岛素抵抗的相互关系，使人们认识到过度肥胖在非酒精性脂肪肝疾病发生中的主角地位。Seppala-Lindros等用质谱的方法研究正常体重和轻度超重的测试对象的肝脏脂肪含量，结果表明肝脏脂肪含量与体重指数和内脏或皮下脂肪不相关。相反，肝脏脂肪含量与空腹胰岛素水平(r=0.64)和甘油三酯浓度(r=0.60)明显相关。得出结论肥胖似乎可以增加个体胰岛素抵抗的发生，而胰岛素抵抗/高胰岛素血症可以增加肝脏的脂肪含量。癌症过去的几年中经验的积累，提示几种类
21、型的癌症的发生与发展可能与胰岛素抵抗/高胰岛素血症有关。一项前瞻性的研究中，癌症的发生率与胰岛素抵抗明显相关，正似后者与脑卒中和CVD的发生明显相关一样。或许乳腺癌的研究提供了关于胰岛素抵抗和肿瘤疾病相互关联的最有力的证据。研究结果表明患有乳腺癌的绝经前、后妇女血浆C肽虽然证据还缺乏说服力，但发表的论文揭示胰岛素抵抗/高胰岛素血症与前列腺癌和结直肠癌的关系。与乳腺癌一样，研究结果提示两种癌症在超重或2型糖尿病的个体中似乎更容易发生，及患有结直肠癌或前列腺癌的病人胰岛素水平升高。近来有文章进行流行病学调查，提示肝癌在高胰岛素血症的个体中更容易发生，可能与这些个体中非酒精性脂肪肝和肝硬化的发生增加
22、有关。阻塞性睡眠呼吸暂停大量的证据表明肥胖者阻塞性睡眠呼吸暂停发生率增加，正像超重越多，发生胰岛素抵抗的可能性越大一样。但不是所有的肥胖者都是胰岛素抵抗，也不是所有阻塞性睡眠呼吸暂停的病人都肥胖。虽然阻塞性睡眠呼吸暂停通常被认为是一种呼吸道的局部异常，但一系列的证据表明它可能是一种与胰岛素抵抗相关的全身性疾病。Ygontzas等最近发表文章详细综述了支持这种观点的证据。有阻塞性睡眠呼吸暂停的肥胖病人与同样肥胖但无呼吸异常的人比较更易患胰岛素抵抗或高胰岛素血症，并在有阻塞性睡眠呼吸暂停的非肥胖者中证实有实有实有胰岛素抵抗者。有与胰岛素抵抗相关疾病的患者似乎发生睡眠呼吸异常的危险性更大，2型糖尿病
23、患者和更多PCOS病人中都有睡眠呼吸障碍的发生率增加。这项临床调查仅仅开始，还不能肯定是否阻塞性睡眠呼吸暂停仅因机械的原因更易发生于肥胖个体和胰岛素抵抗者而代表一种偶发症状；或胰岛素抵抗/高胰岛素血症可能在睡眠呼吸障碍发生中起了有因果关系的作用。代谢综合征概述代谢综合征的目标是提供需要的工具去识别胰岛素抵抗的个体可能发生CVD的危险性。与IRS概念所不同的是，它并没有着眼于提供一种生理变化的因果关系，即胰岛素抵抗个体较易发生一些临床症状。相反，它所提供的是一种诊断工具，其价值用于临床上诊断代谢综合征，只要符合方框1中5条标准中的3条即可诊断为代谢综合征。方框1中所列的各种参数似乎是经过筛选的，
24、因为它们趋于串联出现，并在胰岛素抵抗个体中常见。虽然5项成分中每一个的数值并不是基于结局数据的，它们表现出的异常与CVD的危险性增加相关。其中每一项标准都是按照其与胰岛素抵抗和增加CVD危险性的关系来确定的。ATPIII诊断标准评估腰围肥胖是一种生活方式参数，与体力活动相关，对血糖的调节有副作用，使得与胰岛素抵抗/代偿性高胰岛素血症相关的异常和临床综合征加重。认为肥胖是生活方式参数主要基于以下几点考虑。肥胖不是胰岛素抵抗/高胰岛素血症的结果，而是一种能降低糖耐量的生理参数。不是所有胰岛素抵抗个体都超重/肥胖，也不是所有超重/肥胖个体都发生胰岛素抵抗。为了认识代谢综合征是如何发展的，有必要认识肥
25、胖是影响胰岛素抵抗/高胰岛素血症的因素，而不是胰岛素功能缺陷的结果。这种区别并不意味着降低当前肥胖的流行在代谢综合征发生率日益增加所起的重要作用，正如ATP III把肥胖作为诊断标准之一，主要是用来强调肥胖似乎可以增加胰岛素抵抗和高胰岛素血症的发生。胰岛素抵抗/高胰岛素血症似乎不会造成肥胖。虽然腰围与一般常用于评价肥胖的指标BMI相比，可能与胰岛素抵抗的关系更为紧密一些，但是其作为临床指标的优越性值得怀疑。最简单来说，最近一项约20000人参与的1988-1994年和1999-2000年的健康与营养调查研究的数据分析显示，两个指标的相关性很好。每一组分析的r值都超过0.9，不论性别、年龄和种族
26、的差异，数值基本是相同的。在大多数健康中心身高和体重是常规检查项目，操作简便易行，有了身高、体重值，体重指数（BMI）可以通过简单的公式计算而得。他们报道用腰臀比作为肥胖指标来替代BMI时，胰岛素抵抗和肥胖的相关程度并没有增加。总之，BMI和腰围似乎是密切相关的，考虑到临床实际应用中腰围测定的准确性存在一定难度，不如身高、体重精确。因此探讨胰岛素抵抗和肥胖的关系时用BMI作为评价指标，不再考虑用腰围指标。如果ATP III需要找到一种测量肥胖的指标来帮助识别胰岛素抵抗的个体发生CVD的危险性，那么BMI是完成此任的简单而有效的指标,现在认为肥胖是促炎状态。空腹血糖浓度美国糖尿病协会提出“空腹血
27、糖受损”的概念是指空腹血糖浓度为110-126mg/dL，属于糖尿病前状态。因为大于126mg/dL的空腹血糖表明糖尿病发生，糖尿病毫无疑问增加CVD的危险性，ATP III选择空腹血糖受损作为辅助诊断代谢综合征的指标。虽然有流行病学证据表明随着血糖浓度的升高，患糖尿病的可能性增加，目前还不明确空腹血糖受损所提供的特异有效的手段是识别胰岛素抵抗还是预测CVD的危险性。非糖尿病人群血糖控制水平呈连续性分布，按照两项前瞻性研究结果将人群依胰岛素抵抗及临床预后分成3档。当用490明显健康人为分析对象，其中仅有27人（5.5%）有空腹血糖受损，27人中的17人（63%）为胰岛素抵抗。如表1所示，结果特
28、异性高但敏感性差。表1显示糖耐量降低（口服75克葡萄糖120分钟后，140血糖200mg/dL）试验的敏感性比上述识别胰岛素抵抗的试验的灵敏度提高近3倍。DECODE研究的结果显示餐后血糖浓度用来预测CVD危险性比使用空腹血糖要优越。或许对于490例健康人研究的关键结果是约25%的个体虽然糖耐量正常但有胰岛素抵抗。这些发现表明空腹血糖异常的发生率过低，不宜用于诊断是胰岛素抵抗或是代谢综合征，而糖耐量正常的个体有一定量的胰岛素抵抗，有增加CVD的危险性。表1 识别胰岛素抵抗的血糖测量方法的敏感性和特异性代谢性参数敏感性特异性空腹血糖受损糖耐量低减0.100.260.970.95数据选自Tuan
29、C-Y等。血糖和胰岛素水平在识别胰岛素抵抗个体中的应用。Am J Cardiol 2003;92:606-10.血压Jeppesen及其同事用高甘油三酯和低HDL-C值作为胰岛素抵抗的标志，无须指出脂蛋白代谢的特异性变化完全可以解释该患原发性高血压病人群中CVD危险性增高。没有理由怀疑高胰岛素血症、糖耐量异常、血脂异常、促凝血状态和内皮细胞功能紊乱等与胰岛素抵抗相关的因素可以增加有胰岛素抵抗的原发性高血压患者发生CVD的危险性。内皮细胞功能的变化可能进一步增加CVD的危险性，这种变化也受原发性高血压患者糖耐量差异影响。例如，动脉粥样硬化的第一步是单核细胞与内皮细胞结合，这一点可以通过实验验证，
30、从高血压患者分离得到的体外培养的内皮细胞与单核细胞的黏附性增强。，胰岛素抵抗和分离的单核细胞对内皮细胞黏附的相互关系在血压正常和高血压志愿者中是相同的(r值分别为0.86及0.74)，因为越是胰岛素抵抗的个体，不论其血压高、低，其分离出的单核细胞对内皮细胞的黏附性越强(P0.001)。分离的单核细胞对内皮细胞的黏附异常的现象仅在原发性高血压并伴有胰岛素抵抗的患者中见到。观察血浆不对称二甲基精氨酸浓度(ADMA)与糖耐量的关系时也有类似的结果。血浆不对称二甲基精氨酸浓度，是一氧化氮合酶的内源性抑制剂，在临床上用来预测几种临床综合征中的CVD，正常对照组和原发性高血压组血浆不对称二甲基精氨酸浓度明
31、显相关(P0.001)。与分离的单核细胞与内皮细胞的结果一样，在胰岛素抵抗的个体中血浆均有类似程度的不对称二甲基精氨酸浓度增加，不论血压是否正常。脂代谢异常代谢综合征的脂代谢异常主要包括与胰岛素抵抗和CVD危险性紧密相关的方面。许多年来人们就认识到低HDL-C能够预测CVD的危险性，及对于甘油三酯浓度作为一种”独立的”CVD危险因素的认识也日益增强。虽然一些与胰岛素抵抗相关的动脉粥样硬化性脂蛋白指标没有被列为代谢综合征的诊断标准，但包括小而密LDL颗粒和餐后富集甘油三酯的脂蛋白浓度降低等因素在内的这些变化与CVD的危险性增加相关。概要本文旨在澄清两种不同的概念，这两种概念经常被混用，指从对胰岛
32、素处理葡萄糖的抗性和从自稳态作用到代偿性功能所引发的临床结果。在不同程度上，一这些异常在没有胰岛素抵抗的情况下也可能出现。IRS概念的主要意义是教学式的，它提出一个范围，将一些明显不相关的生物学事件包容在一个病理生理范围中。其主要的目标不是用来诊断而是增加理解，如为什么与正常经期妇女相比，PCOS妇女患2型糖尿病的可能性增加。这并不意味着IRS没有临床应用价值，胰岛素抵抗/代偿性高胰岛素血症和乳腺癌临床进程的明显关联提供了评价新治疗手段的靶位点。代谢综合征集中与胰岛素抵抗相关的临床症状，目标是明确诊断生活方式的改变以达到降低CVD发生的目的。因此，它的意义不仅是病理生理学概念，而且注重实效以获
33、得更好的临床预后。肥胖是一种与胰岛素抵抗相关的参数，而不是胰岛素功能异常的结果，是代谢综合征的指标之一。糖尿病/代谢综合征研究进展1. 有关糖脂毒性的新观念：目前的研究结果趋向一点，高脂血症（脂毒性）只有在高糖血症共存的情况下，才影响细胞的功能，而糖毒性则可独立于脂毒性发挥作用。2. 脂肪细胞在能量调节中的重要作用：作为一种内分泌细胞，脂肪细胞的作用得到重新认识，其分泌因子参与食欲调节，胰岛素敏感性，调节能量代谢中枢，致心血管疾病的炎性因子等。3. 对氧化应激意义和机制的新认识：胰岛素抵抗与一些慢性炎症及氧化应激指标（oxLDL下降，CRP升高，ROS升高，还原型/氧化型谷胱甘肽下降）有关。已
34、经认识到，糖尿病、胰岛素抵抗综合征和心血管疾病存在共同土壤。4. 线粒体的作用：线粒体脂肪酸氧化功能不全，将使细胞内脂肪酸代谢的中间产物积聚，而致胰岛素受体后信号转导失调，出现胰岛素抵抗。研究显示，肥胖患者的线粒体数量明显下降。另外，线粒体还参与细胞的凋亡。5. 2型糖尿病分子遗传学在国内的研究进展：上海市内分泌代谢病研究所曾进行一项研究，在中国汉族人群中筛查2型糖尿病的易感基因。结果显示在中国东部和东南部地区的汉族人群中，9号染色体包含2型糖尿病的易感基因。协和医科大学杜玮男等确证了中国北方汉族人群2型糖尿病家系1号染色体易感基因位点定位。2004年上海市第六人民医院也独立完成了糖尿病相关定
35、位克隆研究。6. 糖尿病治疗新突破：GLP1拟似物的研究已经进入临床试验阶段；口腔喷雾式和吸入式胰岛素也已报道有效；糖尿病细胞治疗、胰岛素抑制等也都取得了重大进展。三、诊断标标准 目前国国际上尚无无一致公认认并适用于于各种MSS诊断标准准。除WHHO诊断标标准外，NNCEP-ATP等分别从从不同角度度提出诊断断标准。现现在，中华华医学会糖糖尿病分会会根据中国国人MS的的特点提出出了诊断标标准(CDDS标准)(表1)。 表1：中华华医学会糖糖尿病分会会CDS建建议MS诊诊断标准具备以下4项组成成分中的3项或全部者：一、超重或肥胖BMI25.0(kg/m2)二、高血糖FPG6.1mmol/L(11
36、0mg/dl)及(或)2hPG7.8(140 mg/dl)，及(或)己确诊糖尿病并治疗者三、高血压SBP/DBP140/90mmHg及(或)己确诊高血压并治疗者四、血脂紊乱空腹血TG1.7mmol/L(150 mg/dl), 空腹血HDL-C0.9mmol/L(35mg/dl)(男)0.855 1分血压1440/900mmHgg 1分甘油三酯1.9mmmol/L 1分血尿酸3386.88mmoll/L 1分脂肪肝（GT255IU/LL或B超显显示） 11分3分 3分 3分IGT,DM或无胰岛素抵抵抗 可可疑抵抗 3分分NGTT+FINNS15mu/m抵抗胰岛素抵抗抗对细胞功能能影响代偿性高胰胰岛素血症症具有遗传传易感性的的细胞凋亡亡餐后高血血糖细胞脂肪肪毒性 游离脂肪酸酸 胰岛素抵抵抗 胰岛的炎炎症反应（FFA）甘甘油三酯 胰岛内内淀粉样沉沉积胰岛素抵抗抗：与心血血管危险因因子相关内皮功能障障碍粘附分子子细胞增殖殖血管扩张张血脂异常FFA 炎症反反应脂联素 胰岛素抵抵抗 CRP HDL