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1、护理管理工作核心制度一、查对制制度1医嘱查查对制度 11)医嘱经经双人查对对无误方可可执行，每每日必须总总查对医嘱嘱一次。2)转抄医医嘱必须写写明日期、时时间及签名名，并由另另外一人核核对。转抄抄医嘱者与与查对者均均须签名。 33)临时执执行的医嘱嘱，需经第第二人查对对无误，方方可执行，并并记录执行行时间，执执行者签名名。 44)抢救病病人时，医医师下达口口头医嘱，执执行者须大大声复述一一遍，然后后执行，抢抢救完毕，医医生要补开开医嘱并签签名。安瓿瓿留于抢救救后再次核核对。5)对有疑疑问的医嘱嘱必须询问问清楚后，方方可执行和和转抄。2服药、注注射、输液液查对制度度 11)服药、注注射、输液液前
2、必须严严格执行“三查七对对”。三查：摆药后查查；服药、注注射、处置置前查；注注射、处置置后查。七七对：对床床号、姓名名、药名、剂剂量、浓度度、时间、用用法。 22)备药前前要检查药药品质量，水水剂、片剂剂注意有无无变质，安安瓿、注射射液瓶有无无裂痕；密密封铝盖有有无松动；输液袋有有无漏水；药液有无无浑浊和絮絮状物。过过期药品、有有效期和批批号如不符符合要求或或标签不清清者，不得得使用。 33)备药后后必须经第第二人核对对，方可执执行。 44)易致过过敏药物，给给药前应询询问有无过过敏史；使使用毒、麻麻、精神药药物时，严严格执行医医疗机构麻麻醉药品、第第一类精神神药品管理理规定(卫医药20055
3、4388号文件)。护士要要经过反复复核对，用用后安瓿及及时交回药药房；给多多种药物时时，要注意意有无配伍伍禁忌。同同时，护理理部要协同同医院药学学部，根据据药物说明明书，规范范及健全皮皮试药物操操作指引及及药物配伍伍禁忌表。 55)发药、注注射时，病病人如提出出疑问，应应及时检查查，核对无无误后方可可执行。 66)输液瓶瓶加药后要要在标签上上注明药名名、剂量并并留下安瓿瓿，经另一一人核对后后方可使用用。7)严格执执行床边双双人核对制制度。3手术病病人查对制制度 11)手术室室与病区间间交接患者者时，双方方确认手术术前准备皆皆已完成，主主动邀请患患者参与与与确认。手手术室护士士要与病房房责任护士
4、士或组长一一起，根据据“术前准备备单”查对患者者术前准备备落实情况况，包括科科别、住院院号、床号号、姓名、手手腕带、性性别、年龄龄、诊断、手手术名称及及部位(左左右)及其其标志、术术前用药、输输血前九项项结果、药药物过敏试试验结果与与手术通知知单是否相相符，手术术医嘱所带带的药品、物物品(如CCT、X线线片)。评评估病人的的整体状况况及皮肤情情况，询问问过敏史。 22)手术护护士检查准准备手术器器械是否齐齐全，各种种用品类别别、规格、质质量是否符符合要求。病病人体位摆摆放是否正正确，尽可可能暴露术术野,防止止发生坠床床和压疮。3)手术人人员（手术术医师、麻麻醉师和手手术护士）手手术前要根根据“
5、手术安全全核对单”再次核对对科别、住住院号、床床号、姓名名、手腕带带、性别、年年龄、诊断断、手术部部位、麻醉醉方法及用用药、配血血报告等。在在麻醉、手手术开始实实施前，实实施“暂停”程序，由由手术者、麻麻醉师、洗洗手/巡回回护士在执执行最后核核对程序后后，方可开开始实施麻麻醉、手术术。4）洗手护护士打开无无菌包时，查查包内化学学指标卡是是否达标，凡凡体腔或深深部组织手手术，手术术前和术毕毕缝合前洗洗手护士和和巡回护士士都必须严严格核对，共共同唱对手手术包内器器械、大纱纱垫、纱布布、缝针等等数目，并并由巡回护护士即时在在手术护理理记录单记记录并签名名。术前、术术后包内器器械及物品品数目相符符，核
6、对无无误后，方方可通知手手术医师关关闭手术切切口，严防防将异物留留于体腔内内。5)手术切切除的活检检标本，应应由洗手护护士与手术术者核对，建建立标本登登记制度，专专人负责病病理标本的的送检。4输血查查对制度 依依据卫生部部临床输输血技术规规范的要要求，制订订抽血交叉叉配备查对对制度、取取血查对制制度、输血血查对制度度。 11)抽血交交叉配血查查对制度 认真核对对交叉配血血单、病人人血型验单单、床号、姓姓名、性别别、年龄、病病区号、住住院号。 抽血时要要有2名护护士(一名名护士值班班时，应由由值班医师师协助)，一一人抽血，一一人核对，核核对无误后后执行。 抽血(交交叉)后须须在试管上上贴条形码码
7、，并写上上病区(号号)、床号号、病人的的姓名，字字迹必须清清晰无误，便便于进行核核对工作。 血液标本本按要求抽抽足血量，不不能从正在在补液肢体体的静脉中中抽取。 抽血时对对验单与病病人身份有有疑问时，应应与主管医医生、当值值高级责任任护士重新新核对，不不能在错误误验单和错错误标签上上直接修改改，应重新新填写正确确化验单及及标签。 22)取血查查对制度 到到血库取血血时，应认认真核对血血袋上的姓姓名、性别别、床号、血血袋号、血血型、输血血数量、血血液有效期期，以及保保存血的外外观，必须须准确无误误；血袋须须放入铺上上无菌巾的的治疗盘或或清洁容器器内取回。 33)输血查查对制度 输血前病病人查对：
8、须由2名名医护人员员核对交叉叉配血报告告单上病人人床号、姓姓名、住院院号、血型型、血量，核核对供血者者的姓名、编编号、血型型与病人的的交叉相容容试验结果果，核对血血袋上标签签的姓名、编编号、血型型与配血报报告单上是是否相符，相相符的进行行下一步检检查。 输血前用用物查对：检查袋血血的采血日日期，血袋袋有无外渗渗，血液外外观质量，确确认无溶血血、凝血块块，无变质质后方可使使用。检查查所用的输输血器及针针头是否在在有效期内内。血液自自血库取出出后勿振荡荡，勿加温温，勿放入入冰箱速冻冻，在室温温放置时间间不宜过长长。 输血时，由由两名医护护人员(携携带病历及及交叉配血血单)共同同到病人床床旁核对床床
9、号，询问问病人姓名名，查看床床头卡，询询问血型，以以确认受血血者。 输血前、后后用静脉注注射生理盐盐水冲洗输输血管道，连连续输用不不同供血者者的血液时时，前一袋袋血输尽后后，用静脉脉注射生理理盐水冲洗洗输血器，再再继续输注注另外血袋袋。输血期期间，密切切巡视病人人有无输血血反应。完成输血血操作后，再再次进行核核对医嘱，病病人床号、姓姓名、血型型、配血报报告单、血血袋标签的的血型、血血编号、献献血者姓名名、采血日日期，确认认无误后签签名。将输输血记录单单(交叉配配血报告单单)贴在病病历中，并并将血袋送送回输血科科(血库)至少保存存一天。5饮食查查对制度 11)每日查查对医嘱后后，以饮食食单为依据
10、据，核对病病人床前饮饮食标志，查查对床号、姓姓名、饮食食种类，并并向病人宣宣传治疗膳膳食的临床床意义。 22)发放饮饮食前，查查对饮食单单与饮食种种类是否相相符。 33)开餐前前在病人床床头再查对对一次。 44)对禁食食病人，应应在饮食和和床尾设有有醒目标志志，并告诉诉病人或家家属禁食的的原因和时时限。 55)因病情情限制食物物的病人，其其家属送来来的食物，需需经医护人人员检查后后方可食用。二、医嘱护护嘱执行制制度1医嘱执执行制度 11)医嘱必必须由在本本医疗机构构拥有两证证（医师资资格证和执执业证）和和处方权的的医师开具具方可执行行。医生将将医嘱直接接书写在医医嘱本或电电脑上。为为避免错误误
11、，护士不不得代录入入医嘱。（目目前暂不能能执行）2)医师开开出医嘱后后，护士应应及时、准准确、严格格执行医嘱嘱，不得擅擅自更改。如如发现医嘱嘱中有疑问问或不明确确处，应及及时向医师师提出，明明确后方可可执行。 33)病区护护士长的文文员负责打打印医嘱执执行单，并并交由主管管床的责任任护士核对对执行；责责任护士执执行医嘱后后，在医嘱嘱执行单上上签署执行行时间和姓姓名。 44)在执行行医嘱的过过程中，必必须严格遵遵守查对制制度，以防防差错和事事故发生。执执行医嘱时时须严格执执行床边双双人查对制制度。 55)一般情情况下，护护士不得执执行医师的的口头医嘱嘱。因抢救救急危患者者需要执行行口头医嘱嘱时，
12、护士士应当复诵诵一遍无误误后方可执执行。抢救救结束后，护护士应及时时在医师补补录的医嘱嘱后签上执执行时间和和执行人姓姓名。 66)病区每每天所有患患者的医嘱嘱必须在当当值组长的的参与下统统一总核对对一次。方方法是：病病区护士站站的文员（由由助理护士士担任）打打印出全病病区所有患患者当日的的医嘱执行行单后，交交给当班组组长和另一一位责任护护士一起，将将打印出的的医嘱执行行单和医嘱嘱进行一次次总核对。对对于无法统统一核对的的长期医嘱嘱或临时医医嘱，必须须经第二人人核对后方方可执行。7)病区医医嘱执行单单实施一人人一日一单单制，医嘱嘱执行单在在科室专项项保存。2护嘱执执行制度 11）护嘱是是高级责任
13、任护士、组组长或专科科护士为帮帮助责任护护士达到预预期护理目目标，根据据患者病情情、护理需需要而下达达的护理措措施。护嘱嘱是促进、维维持和恢复复患者身心心健康所需需要采取的的护理行为为。 22）护嘱必必须由高级级责任护士士以上人员员下达或制制定。高级级责任护士士将护嘱直直接书写在在护嘱执行行单上。护护嘱要根据据医嘱、患患者病情和和护理需要要，随时下下达和调整整。护嘱下下达前，要要评估患者者的病情和和需要。 33）护嘱由由高级责任任护士、（初初级）责任任护士或助助理护士执执行。下级级护士应及及时、准确确、严格执执行，不得得擅自更改改。如发现现护嘱中有有疑问或不不明确处，应应及时向上上一级护士士提
14、出，明明确后方可可执行。护护嘱执行后后由执行护护嘱的责任任护士在“护嘱执行行单”上签全名名。 44）上一级级护士，包包括专科护护士、日（晚晚、夜）班班组长或专专科组长，通通过查房、会会诊、交接接班等方式式，每天上上午评估护护嘱、护嘱嘱执行情况况和护理效效果，及时时更改或调调整护嘱。 55）护嘱要要与医疗工工作保持连连续性。遇遇专科护理理方面的护护嘱与医嘱嘱有不一致致时，护士士应及时与与医生沟通通，调整医医嘱或护嘱嘱。 6）护嘱嘱应以指导导低年资护护士完成护护理工作为为原则，以以确保护理理工作的统统一性、同同质性、连连续性。三、分级护护理制度 医生根据据病人病情情开具护理理等级医嘱嘱。级别分分为
15、特级护护理及一、二二、三级护护理。并做做出标记(一级护理理为红色、二二级护理为为蓝色、三三级护理可可不设标记记)。1特级护护理 11）适用对对象：病情情危重，需需随时观察察的病人；需绝对卧卧床休息的的病人。 22）护理内内容： 安排专专人护理，严严密观察病病情及生命命体征变化化。 制定护护理计划，严严格执行各各项诊疗及及护理措施施，及时准准确逐项填填写危重患患者护理记记录。 备好急急救所需药药品和用物物。 做好基基础护理，严严防并发症症，确保病病人安全。2一级护护理 11）适用对对象：病情情重或危重重，需严格格卧床休息息，生活不不能自理者者。 22）护理内内容： 严密观观察病情变变化。一般般每
16、1530 mmin巡视视病人一次次，根据病病情需要定定时测体温温、脉搏、呼呼吸、血压压等；观察察用药后的的反应及效效果。 严格执执行各项诊诊疗及护理理措施，及及时准确填填写护理记记录。 加强基基础护理，严严防并发症症，满足病病人身心需需要。3二级护护理 11）适用对对象：病人人病情较重重，部分生生活不能自自理。 22）护理内内容： 122 h巡视视病人一次次，观察病病情。 按相应应护理常规规护理。 给予必必要的生活活照顾和心心理支持，满满足病人身身心需要。4三级护护理 11）适用对对象：病人人病情较轻轻，生活能能基本自理理。 22）护理内内容： 每班巡巡视病人，观观察病情。 按相应应护理常规规
17、护理。 给予卫卫生保健指指导，督促促病人遵守守院规，满满足病人身身心需要。四、交接班班制度1）交接班班制度是护护理工作连连续性的重重要保证。2）各班护护士应严格格遵照护理理管理制度度，服从护护士长安排排，坚守工工作岗位，履履行职责，保保证各项治治疗护理工工作准确及及时地进行行。3）交班前前，组长和和当班责任任护士应检检查医嘱执执行情况和和危重患者者护理记录录单，重点点巡视危重重患者和新新入患者，在在交班时安安排好护理理工作。4）每班必必须按时交交接班，接接班者提前前15 mmin到科科室，交接接患者、护护理记录、医医嘱执行和和物品（急急救车、麻麻醉药品等等）。对患患者情况和和病情观察察、护理要
18、要交接清楚楚。5）上一班班责任护士士必须在交交班前尽量量完成本班班各项护理理工作，处处理好用过过的器械物物品和床边边各种引流流物品，为为接班者做做好工作提提供便利条条件及用物物准备，如如消毒敷料料、试管、标标本瓶、注注射器、常常备器械、被被服等，以以便于接班班者工作。遇遇有特殊情情况，必须须做详细交交代，与接接班者共同同做好工作作方可离去去。6）早交班班的方式可可以是在护护士之间进进行，也可可以是全病病区医护联联系交班。为为减少夜班班护士持续续工作事件件，医护早早交班内容容，可以日日班组长接接班后传达达。医护联联合交班时时，日班组组长或夜班班护士报告告病情，全全体人员应应严肃认真真听取，之之后
19、由护士士长或组长长带领A班班和N班护护士共同完完成床边交交接班。床床边交接班班要避免走走过场。7）其余班班次除详细细交接班外外，均应共共同巡视病病房，进行行床边交接接班。8）交班内内容包括： 患者总数数、出入院院、转科、转转院、分娩娩、手术、死死亡人数、请请假、外出出人数，以以及新入院院、危重病病人、抢救救病人、大大手术前后后或有特殊殊检查处理理、有行为为异常、自自杀倾向的的病人的病病情变化及及心理状态态。 医嘱执行行情况，重重症护理记记录，各种种检查标本本采集及各各种处置完完成情况，对对尚未完成成的工作应应向接班者者交代清楚楚。查看重点点患者，如如新入、当当日手术或或术后3天天患者、危危重患
20、者、特特殊检查治治疗用药患患者、有多多重耐药菌菌感染患者者等，昏迷迷、瘫痪等等危重患者者有无压疮疮，以及基基础护理完完成情况，各各种导管固固定和通畅畅情况。 贵重、毒毒、麻、精精神药品及及抢救药品品、器械、仪仪器的数量量、技术状状态等，并并签全名。 交接班班共同巡视视检查病房房是否达到到清洁、整整齐、安静静的要求，检检查各项工工作的落实实情况。 99）交班中中如发现病病情、治疗疗、器械、物物品交代不不清应立即即查问。接接班时如发发现问题应应由交班者者负责，接接班后如因因交班不清清发生差错错事故或物物品遗失应应由接班者者负责。10）责任任护士或组组长填写“病房护理理交接班日日志”。“病房护理理交
21、接班日日志”的书写应应当字迹整整齐、清晰晰，重点突突出。护理理记录内容容客观、真真实、及时时、准确、全全面、简明明扼要、有有连贯性，运运用医学术术语。进修修护士或实实习护士书书写护理记记录时，由由带教护士士负责修改改并签名。五、危重病病人抢救制制度 11要求：保持严肃肃、认真、积积极而有序序的工作态态度，分秒秒必争，抢抢救病人。做做到思想、组组织、药品品、器械、技技术五落实实。 22病情危危重须抢救救者，方可可进入监护护室或抢救救室。 33一切抢抢救物品、器器材及药品品必须完备备，定人保保管，定位位放置，定定量储存，所所有抢救设设施处于应应急状态，并并有明显标标记，不准准任意挪动动或外借。护护
22、士须每日日核对一次次物品，班班班交接，做做到账物相相符。 44工作人人员必须熟熟练掌握各各种器械、仪仪器的性能能及使用方方法和各种种抢救操作作技术，严严密观察病病情，准确确及时记录录用药剂量量、方法及及病人状况况。 55当病人人出现生命命危险时，医医生未到前前，护士应应根据病情情给予力所所能及的抢抢救措施，如如及时给氧氧、吸痰、测测量血压、建建立静脉通通道、行人人工呼吸和和心脏按压压。 66参加抢抢救人员必必须分工明明确，紧密密配合，听听从指挥，坚坚守岗位，严严格执行各各项规章制制度和各种种疾病的抢抢救规程。 77抢救过过程中严密密观察病情情变化，对对危重的病病人应就地地抢救，待待病情稳定定后
23、方可搬搬动。 88及时、正正确执行医医嘱。医生生下达口头头医嘱时，护护士应当复复诵一遍，抢抢救结束后后所用药品品的安瓿必必须暂时保保留，经两两人核对记记录后方弃弃去，并提提醒医生立立即据实补补记医嘱。 99对病情情变化、抢抢救经过、各各种用药等等，应详细细、及时、正正确记录，因因抢救病人人未能及时时书写病历历的，有关关人员应当当在抢救结结束后6 h内补记记，并加以以注明。 110及时时与病人家家属或单位位联系。 11抢抢救结束后后，做好抢抢救记录小小结和药品品、器械清清理消毒工工作，及时时补充抢救救车药品、物物品，并使使抢救仪器器处于备用用状态。六、病人告告知制度 11病人有有权接受按按其所能
24、明明白的方式式提供的治治疗、护理理信息，也也有权接受受和拒绝治治疗。 22护士在在实施各项项护理操作作及某种特特殊治疗前前，应先向向病人及家家属进行详详细的讲解解和解释，以以使其明白白治疗的过过程、潜在在的危险、副副作用和预预期后果，并并进行相应应的配合。3护士在在讲解时应应使用规范范的方式及及病人能够够明白的语语言向病人人（家属）交交代相关诊诊疗信息，尽尽量避免使使用专业术术语，若病病人使用的的是方言，应应配以适宜宜的语言翻翻译人员，对对语言表达达不佳者宜宜使用文字字资料与图图示。 4告知要要在病人完完全理解的的情况下进进行，对病病人反馈的的意见应予予以确认，并并记录于病病历之中。 55当病
25、人人需实施自自我护理时时，护士应应为病人陪护人员员提供健康康教育，应应包括潜在在并发症的的预防方法法和应急措措施。 66病人在在病情不稳稳定的情况况下，坚持持外出时，应应告知病人人外出后可可能造成的的后果及注注意事项，使使病人理解解，并办理理好相关手手续。 77护士在在进行危险险性较大或或侵入性护护理操作技技术时，应应首先告知知病人或家家属，经病病人或家属属签名同意意后，才能能进行操作作，必要时时在医生的的指导下进进行。 88病人入入院后应对对病人进行行安全告知知，如热水水袋安全使使用、电插插座的使用用规定、防防火安全、防防盗安全、热热水器的使使用、安全全警示、防防跌倒警示示等。 99应用保保
26、护性约束束时，应告告知病人家家属（病人人清醒时告告知病人）约约束的目的的，经家属属病人同同意并签名名后方可进进行约束，护护士应认真真做好护理理记录。 110因病病情危重致致病人不易易翻身或家家属坚决拒拒绝翻动病病人时，应应告知病人人及家属后后果，并请请家属签名名，护士应应认真做好好护理记录录。11操作作中不得训训斥、命令令病人，做做到耐心、细细心、诚心心地对待病病人，护士士应熟练各各项操作技技能，尽可可能减轻由由操作带来来的不适及及痛苦。无无论何种原原因导致操操作失败时时，应礼貌貌道歉，取取得病人谅谅解。12病人人使用一次次性医疗物物品时（除除普通注射射器和输液液器外），均均应遵循此此告知程序
27、序。护士要要向病人或或家属解释释该一次性性医疗物品品使用的目目的、必要要性，以征征得同意。13各专专科要根据据本专科操操作的特点点，制订具具专科特色色的告知制制度。 七、护理查查房制度 1护理行行政查房 1）由由护理部主主任主持，科科护士长、护护理部干事事参加，每每月一次以以上，有专专题内容，重重点检查有有关护理管管理工作质质量、岗位位责任制、规规章制度执执行情况，服服务态度及及护理工作作计划贯彻彻执行及护护理教学情情况。2）护理部部主任定期期到病区或或门、急诊诊检查科护护士长、区区护士长岗岗位职责落落实情况。 3）科护士士长行政查查房：由科科护士长主主持，各病病区护士长长参加，每每月一次，有
28、有重点的交交叉检查本本科各病区区护理管理理工作质量量，服务态态度及护理理工作计划划贯彻执行行及护理教教学情况。2护理业业务查房参照医师三三级查房制制度，上级级护士对下下级护士护护理病人的的情况进行行的护理查查房。1）护理查查房主要对对象：新收收危重病人人、手术患患者、住院院期间发生生病情变化化或口头/书面通知知病重/病病危、特殊殊检查治疗疗患者、压压疮评分超超过标准的的病人、院院外带入期以上压压疮、院内内发生压疮疮、诊断未未明确或护护理效果不不佳的病人人、潜在安安全意外事事件（如跌跌倒、坠床床、走失、自自杀等）高高危患者等等。2）具体方方法：科区护士士长、护理理组长或专专科护士每每天早上组组织
29、对新入入、重病人人或大手术术前后的病病人进行查查房。初级责任任护士对分分管病人的的情况、护护理措施及及实施效果果向护士长长或上级护护士汇报。上级护士士根据病人人的情况和和护理问题题提出护理理措施，由由下级护士士将其中的的客观情况况记录在护护理记录中中，并注明明“护士长查查房”、“高级责任任护士查房”等。并根根据上级护护士查房时时的要求实实施护理。查房过程程中，根据据病情和专专科护理工工作需要，由由高级责任任护士向其其他专科或或医院专科科护理小组组提出护理理会诊的申申请。护理部主主任应定期期参加护理理查房，并并对科室的的护理工作作提出指导导性意见。3护理教教学查房1）临床护护理技能查查房：观摩摩
30、有经验的的护士技术术操作示范范、规范基基础或专科科的护理操操作规程、临临床应用操操作技能的的技巧等，通通过演示、录录像、现场场操作等形形式，不同同层次的护护士均可成成为教师角角色，参加加的人员为为护士和护护生。优质质护理病例例展示和健健康教育的的实施方法法等，达到到教学示范范和传、帮帮、带的作作用。2）临床护护理案例教教学：由病病区的高级级责任护士士以上人员员或带教老老师组织的的护理教学学活动。选选择典型病病例，提出出查房的目目的和达到到的教学目目标。运用用护理程序序的方法，通通过收集资资料、确定定护理问题题、制订护护理计划、实实施护理措措施、反馈馈护理效果果等过程的的学习与讨讨论，帮助助护士
31、掌握握运用护理理程序的思思维方法，进进一步了解解新的专业业知识的理理论，发现现临床护理理工作中值值得注意的的问题和方方法，在教教与学的过过程中规范范护理流程程，达到了了解新理论论，掌握新新进展的目目的。3）临床护护理带教查查房：由带带教老师负负责组织，护护士与实习习护生参加加。重点是护理的基基础知识和和理论，根根据实习护护生的需要要确定查房房的内容和和形式。围围绕实习护护生在临床床工作中的的重点和难难点，按照照护理教教学查房规规范，每每月进行112次的的临床带教教查房，如如操作演示示、案例点点评、病历历讨论等。八、护理文文书书写及及管理制度度1护理文文书书写的的基本原则则 依依据广东东省病历书
32、书写规范（中中医医疗机机构按照广广东省中医医医疗机构构护理文件件书写要求求），护护理记录的的书写必须须遵循以下下基本规则则和要求： 11）符合卫卫生部病病历书写基基本规范及及广东省省病历书写写规范的的要求。2）符合护护理工作管管理规范、临临床护理技技术规范（广广东省卫生生厅编）。3）有利于于保护医患患双方合法法权益，减减少医疗纠纠纷。4）客观、真真实、准确确、及时、完完整，简明明扼要、清清晰动态，不不重复记录录。5）重点记记录患者病病情发展变变化和医疗疗护理全过过程。6）体现护护理行为的的科学性、规规范性，体体现护理专专业自身的的特点、专专业内涵和发展水平平。7）调整护护理文书书书写的时间间。
33、护理记记录不是交交接班记录录，不应在在交接班时时间书写。护护理文书应应当体现“实时性”，即在完完成护理观观察、评估估或措施后后立即书写写。8）调整护护理文书书书写的场所所和方式。各各类护理文文书书写场场所应当随随着“流动护理工作站站（车）”前移到病病房或任何何护理工作作的场所。护护士在哪里里工作就在在哪里记录录，随时做做（观察、评评估）随时时记。9）护理文文书的书写写方式要体体现和适应应临床护士士分层级管管理、连续续性排班和和责任制的全全人护理工工作模式。10）明确确权限和职职责、谁执执行、谁签签字、谁负负责。11）健全全临床护理理文书书写写和管理制制度。12）在建建立前瞻性性护理文书书质量管
34、理理的同时，充充分发挥护护理文书质质量评价的的作用，促进进护理文书书质量持续续改进。2. 护理理文书书写写的基本要要求1）护理记记录的书写写应当客观观、真实、准准确、及时时、完整。 22）护理文文书书写应应当使用中中文和医学学术语。通通用的外文文缩写或无无正式中文文译名的症症状、体征征、疾病名名称等可以以使用外文文。3）护理文文书应当按按照规定的的格式和内内容书写，文文字工整、字字迹清晰、表表述准确、语语句通顺、标标点正确。书书写过程中中出现错字字时，应当当划双线在在错字上（并并签名），不不得采用刮刮、粘、涂涂等方法掩掩盖或去除除原来的字字。4）护理文文书应当由由相应的护护士签全名名，签名应应
35、当清晰且且容易辨认认。实习期期或试用期期护士书写写的护理记记录，由持持有护士执执业资格证证并注册的的护士审阅阅签名后方方可生效。进进修护士由由护理部根根据其胜任任本专业工工作的实际际情况做出出认定后方方可书写护护理记录，认认定前，进进修护士书书写的护理理记录必须须由本院执执业护士修修改并签名名。5）护理文文书应当使使用蓝黑色色墨水或碳碳素墨水笔笔书写，体体温单中体体温、脉搏搏曲线的绘绘画用蓝色色及红色。6）为确保保患者安全全而设计的的各种安全全警示，如如药物过敏敏、防跌倒倒、防坠床床、防烫伤伤、防自杀杀等，提供供给患者时时要在护理理记录中注注明起始时时间。7）实施特特殊护理技技术前，有有必要时
36、签签署患者知知情同意书书。8）因抢救救急危重患患者而未及及时书写的的记录，有有关人员应应在抢救后后6h内及及时据实补补记。3. 护理理文书管理理的基本原原则 11）护理部部根据第四四章修改和和完善本医医院的护理理文书质量量评价标准准，危重患患者护理记记录随时检检查，保证证记录的真真实性。2）护理文文书质量管管理实施分分级管理制制度。要重重视护士的的书写和表表达能力的的培养。重重视护理文文书书写过过程质量控控制。护理理文书的质质量控制权权限下放到到组长。高高级责任护护士、专科科护士、护护士长要及及时审查和和修改下级级护士书写写的护理记记录。3）护士应应熟悉首次次护理记录录单、护理理记录单、专专科
37、护理单单等各类护护理文书的的使用范围围、使用护护士层级（权权限）、书书写内容和和方法。4）护理文文书是解决决医疗事故故争议的重重要证据，每每个护士要要重视自己己的法律权权利，做好好住院病历历的管理。病病历车加锁锁，注意防防止病历资资料被偷窃窃、抢夺。5）护理文文书是解决决争议过程程中的重要要举证材料料。护理文文书或记录录必须按照照医疗机机构病历管管理规范的的要求严格格管理，健健全相关资资料的保存存制度，严严禁任何人人涂改、伪伪造、隐匿匿、销毁抢抢夺、窃取取病历。保保持其准确确性、完整整性、真实实性，纳入入病案资料料一并保存存。 住院病历历：一般由由医院管理理，病人有有权复印其其中客观部部分的资
38、料料，主观部部分的资料料在发生争争议时，共共同封存。 门诊病病历：在医医疗机构建建成有病历历档案的门门诊病人，由由医疗机构构保管，未未建有病历历档案的，由由病人自己己保管。 66）提供法法律凭证的的护理资料料的复印：可复印体体温单、护护理记录单单、手术专专科护理记记录单，不不可复印首首次护理记记录单、专专科护理单单、交班本本等。7）各病区区要妥善保保管医嘱执执行单，严严格执行行行“谁执行谁谁签名”的规定，各各种执行单单保管时间间为一年，按按照时间顺顺序放置，以以利于查询询。8）各护理理单元可根根据专科特特点，提出出修改护理理文件书写写格式的要要求，经过过医院护理理部同意后后，方可在在临床使用用
39、。 九、护理会会诊制度1专科护护理会诊1）高级责责任护士以以上人员具具备申请会会诊和参与与会诊资质质，申请会会诊需要填填写“护理会诊诊单”。2）病区遇遇有本专科科不能解决决的护理问问题时，应应由病区或或科部组织织跨病区、多多专科的护护理会诊。必必要时护理理部负责协协调。3）护理会会诊由专科科护士或护护士长主持持，相关专专业护士及及病区相关关护理人员员参加，认认真进行讨讨论，提出出解决问题题的方法或或进行调查查研究。4）进行会会诊必须事事先做好准准备，负责责的科室应应将有关材材料加以整整理，尽可可能做出书书面摘要，并并事先发给给参加会诊诊的人员，预预作发言准准备。5）参加会会议的人员员应根据会会
40、诊需要解解决的问题题认真进行行准备，讨讨论时由高高级责任护护士负责介介绍及解答答有关病情情、诊断、治治疗护理等等方面的问问题，参加加人员对护护理问题进进行充分的的讨论，并并提出会诊诊意见和建建议。6）会诊结结束时由专专科护士或或病区护士士长总结，对对会诊过程程、结果进进行记录并并组织临床床实施，观观察护理效效果。对一一时难以解解决的问题题可以立项项专门研究究。7）会诊结结束后，由由主持会诊诊的高级责责任护士或或专科护士士在“护理会诊诊单”上填写会会诊意见，并并有签名。2疑难病病例护理会会诊1）病区收收治疑难病病例时，应应及时提出出申请，由由科护士长长组织护理理会诊。内内容主要是是正确评估估病人
41、，发发现正确的的护理问题题和对病情情转归的判判断，提出出有效的护护理措施及及注意问题题，根据临临床需要随随时进行护护理会诊，并并在护理会会诊单中按按要求记录录。2）对特殊殊病例或典典型病例，可可由护理部部负责组织织全院性的的护理会诊诊。会诊前前应做好充充分的准备备，会诊结结束时应提提供书面的的会诊意见见。十、护理不不良事件报报告制度 11在护理理活动中必必须严格遵遵守医疗卫卫生管理法法律，行政政法规，部部门规章和和诊疗护理理规范、常常规，遵守守护理服务务职业道德德。 22各护理理单元有防防范处理护护理不良事事件的预案案，预防其其发生。 33各护理理单元应建建立护理不不良事件登登记本，及及时据实
42、登登记。 44发生护护理不良事事件后，要要及时评估估事件发生生后的影响响，如实上上报，并积积极采取挽挽救或抢救救措施，尽尽量减少或或消除不良良后果。 55发生护护理不良事事件后，有有关的记录录、标本、化化验结果及及相关药品品、器械均均应妥善保保管，不得得擅自涂改改、销毁。 66发生护护理不良事事件后的报报告时间：当事人应应立即报告告值班医师师、科护士士长、护士士长和科领领导，由病病区护士长长当日报科科护士长，科科护士长报报护理部，并并交书面报报表。 77各科室室应认真填填写“护理不良良事件报告告表”，由本人人登记发生生不良事件件的经过、分分析原因、后后果及本人人对不良事事件的认识识和建议。护护
43、士长应负负责组织对对缺陷、事事件发生的的过程及时时调查研究究，组织科科内讨论，对对发生缺陷陷进行调查查，分析整整个管理制制度、工作作流程及层层级管理方方面存在的的问题，确确定事件的的真实原因因并提出改改进意见或或方案。护护士长将讨讨论结果和和改进意见见或方案呈呈交科护士士长，科护护士长要将将处理意见见或方案提提出建设性性意见，并并在一周内内连报表报报送护理部部。 88对发生生的护理不不良事件，组组织护理质质量管理委委员会对事事件进行讨讨论，提交交处理意见见；造成不不良影响时时，应做好好有关善后后工作。 99发生不不良事件后后，护士长长对发生的的原因、影影响因素及及管理等各各个环节应应作认真的的
44、分析，确确定根本原原因，及时时制订改进进措施，并并且跟踪改改进措施落落实情况，定定期对病区区的护理安安全情况分分析研讨，对对工作中的的薄弱环节节制订相关关的防范措措施。 110发生生护理不良良事件的科科室或个人人，如不按按规定报告告，有意隐隐瞒，事后后经领导或或他人发现现，须按情情节严重程程度给予处处理。11护理理事故的管管理按医医疗事故处处理条例参参照执行。 十一、临床床护士分层层级管理制制度1.建立临临床护士分分层级管理理制度的目目的是根据据护理人员员的不同能能级，设立立专科护士士、高级责责任护士、初初级责任护护士、助理理护士等不不同层级护护理岗位，给给予不同的的工作权限限，履行不不同的岗
45、位位职责和工工作任务，满满足不同患患者、不同同疾病及病病情的需要要，确保护护理质量。在在层级管理理体制中，护护理人员结结构形成梯梯队，专业业分布合理理，并与所所实施的等等级护理和和专科护理理相适应。2.临床护护理文书设设置了使用用权限，不不同层级的的护士选用用不同的护护理文书单单。专科护护理单、健健康教育单单一般由高高级责任护护士岗位以以上的护士士选择使用用，使用前前护理部要要组织质量量管理委员员会的护理理文书管理理小组和相相应专科护护理小组的的人员学习习，并对使使用者进行行培训，之之后还要通通过上述两两个小组不不断跟进评评价，根据据反馈结果果反复培训训和学习。并并将护理文文书书写纳纳入护理质质量评价体体系。