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1、影响PETCT图像判读的因素广州医学院院第一附属属医院PEET/CTT韩佩陈萍示踪剂通过过静脉注射射后进行成成像，注入入体内的示示踪剂随血血液分布于于全身，并并通过自身身的生物学学性质，“靶向”定位于身身体特定细细胞或组织织，参与特特定生物学学过程（包包括结合、转转运、代谢谢、排出等等），同时时发出射线线，穿透组组织被PEET探测器器晶体接受受，再进一一步通过电电子方式经经过重建、校校正、生成成由示踪剂剂代表的体体内生物活活动的分布布图像，与与同机CTT融合，显显示并通过过定量或半半定量分析析，最后经经医生根据据经验和分分析判断标标准，得出出临床诊断断报告。这这其中任何何环节，都都直接或间间接
2、的影响响PET的的结果。FDG PPET显像像，将体内内的18FF-FDGG的浓聚程程度分为六六级：0级：完全全无18FF-FDGG的摄取，表表现为无放放射性存在在。1级：微量量摄取，一一般显示阴阴性，只在在降低显示示窗时可见见本地水平平的放射性性。2级：轻度度摄取，一一般显示时时即可见组组织本底的的放射性。3级：中度度摄取明星星高于本底底的放射性性浓聚；体体内相当于于肝脏摄取取水平。4级：高度度浓聚，非非常明显摄摄取，相当当于大脑皮皮质的放射射性摄取。5级：超强强浓聚，放放射性浓聚聚高于脑正正常体内仅仅见于大量量尿液存积积的膀胱。1、示踪剂剂方面的影影响（1）、示示踪剂特异异性影响。不同的示
3、踪踪剂的体内内分布、代代谢不同。有有的通过非非能量依赖赖性被动扩扩散，有的的需能量消消耗，有的的通过与细细胞表面物物质结合，有有的需要载载体转运，有有的需要与与细胞成分分结合紧密密。绝大多多数示踪剂剂通过注射射方法入体体。示踪剂剂特异程度度影响PET/CT图像变变现。特异异性高的示示踪剂非靶靶组织显像像越差，图图像解剖信信息越少，分分析判断专专业化要求求越高。（2）示踪踪剂的浓度度、剂量。临床发现，专专用FDGG显像需要要8122mCi左左右的188F-FDDG。受体体显像，其其示踪剂-受体比在在0.20.88之间体内内显像最佳佳。过多或或过少的示示踪剂注入入量影响受受体结合、解解离状态，从从
4、而影响对对受体分布布、功能等等信息正确确判读。同同时对受体体结合示踪踪剂的也有有要求，其其解离常数数Kd亲和和力最好在在0.150nmmo/L之之间。亲和和度过高则则其局部浓浓聚只反映映转运体或或血流量而而不反映受受体结合蛋蛋白能力，过过低则本底底高。（2）、示示踪剂注射射时间及扫扫描采集时时间的影响响。注射后不同同时间显像像示踪剂分分布不同，是是临床上延延迟显像鉴鉴别肿瘤的的生物基础础。由于核核医学PEET本质上上的低信息息量，必须须保证图像像本身计数数达到规定定水平。过过短采集时时间统计涨涨落大，会会降低病灶灶与正常组组织对比度度，掩盖细细节及微小小的差别和和变化。过过长采集时时间同样影影
5、响图像质质量，并出出现患者体体位移动、示示踪剂衰变变等影响。（3）、示示踪剂投药药技术。血管外误注注。由于静静脉穿刺技技术不熟练练，或偶然然患者血管管本身问题题，造成大大剂量示踪踪剂外漏至至组织间隙隙，会产生生伪影，感感染图像。同同时注入体体内剂量减减少，影响响全身靶组组织显影。外外漏的示踪踪剂可能经经过淋巴吸吸收，造成成局部和该该侧躯体关节处淋淋巴结摄取取，容易与与转移淋巴巴结混淆。FFDG易与与血液成分分结合，促促见凝血，因因而注射时时尽量减少少穿刺后回回针芯，如如果注射器器回血过多多，可能造造成学凝块块，注入体体内后栓赛赛于肺内，形形成单个或或多个热灶灶，极易误误诊为肺内内病变。2、操作
6、影影响（1）、检检查前准备备。禁食4小时时以上，检检查前测血血糖。因为为血糖过高高，会对肿肿瘤18FF-FDGG的摄取产产生竞争性性抑制作用用，表现为为全身肌肉肉糖代谢普普遍增高，肿肿瘤病灶的的摄取会出出现偏差，所所测SUVV值就时失失去诊断意意义，而且且会造成对对微小病变变的漏诊。同同时禁食也也有利于减减少消化道道的非特异异性摄取。解决方法：对于食了早早餐的人，在在药物衰减减时间允许许条件下，可可以推迟其其检查时间间。测血糖糖增高者，可可以嘱咐受受检者多喝喝水多走动动，也可以以掉盐水，待待血糖降低低至允许范范围再为其其注射示踪踪剂。血糖糖很高糖尿尿病患者可可以通过胰胰岛素输注注方式降低低血糖
7、。图1、图22：同一个个检查前吃吃了东西与与空腹的图图像对照：对比可见见病灶的放放射性摄取取差异（图图像上方为为禁食状态态成像）对于做颅脑脑肿瘤、癫癫痫及退行行性病变的的病人，尽尽量能做到到视听封闭闭，视听封封闭不良会会使正常大大脑皮质相相应中枢区区摄取增加加，直接对对图像的判判读产生干干扰。病人姿势不不良、冷、热热、疼痛可可以出现身身体相应部部位的肌肉肉及软组织织放射性分分布改变。受受检者检查查前紧张、休休息不好可可以造成肌肌肉的高摄摄取，特别别是一些特特殊部位的的小肌群，对对相应部位位分析判断断造成干扰扰。例受检检者说活过过多，或者者咀嚼，会会造成声带带、咬肌的的高浓聚，因因而注射前前叮嘱
8、受检检者保持安安静、舒适适的休息，尽尽量放送，并并减少不必必要的说话话。图3：咬肌肌紧张造成成的高浓聚聚低温时寒冷冷刺激交感感神经，棕棕色脂肪放放热摄取118F-FFDG，一一般表现在在：双侧肩肩颈部、脊脊柱两侧、纵纵隔、腹腔腔内外等部部位脂肪组组织呈点片片状18F-FDG放射射性摄取增增高，容易易误诊为来来淋巴结或或者其他部部位的转移移。考虑到注注射室、休休息室及检检查室温度度相对恒定定，气候因因素应该是是最主要原原因。此外外，鉴于B AA T 随随年龄增长长而逐渐消消退的特点点，因而BBAT主要要见于年轻轻患者。此此外， LL o gg i ss t ii c 回回归分析还还提示低BB M
9、 II 患者对对于寒冷刺刺激更为敏敏感。提示示年轻、偏偏瘦的女性性更容易出出现B AA T 摄摄取。因而而在冬天要要针对这一一高发人群群进行重点点预防，注注意做好饱饱暖工作，以以减少棕色色脂肪的干干扰。图4、图55：棕色脂脂肪的高浓浓聚分布（2）口服服造影剂对对成像的影影响。腹部部成像前112小时时，口服稀稀释的造影影剂以显示示胃肠管，有有利于腹腔腔内软组织织结构的观观察和判断断，有助于于腹盆腔内内示踪剂浓浓聚部位性性质的判定定。但口服服造影剂也也会对PEET显像结结果造成影影响。Haany和BBurgeer介绍，有有时口服造造影剂刺激激胃肠，造造成蠕动增增强、排空空加快，有有可能导致致升结肠
10、、回回盲部的摄摄取增高。另另外如果造造影剂浓度度过高，还还会因其对对CT的xx线与511keeV射线的衰衰减不同，造造成PETT显像的局局部过度校校正，引起起局部假性性浓聚。另另外消化道道钡餐、静静脉肾盂造造影等检查查，待高浓浓度的造影影剂排泄完完全才能来来做PETT检查，否否则造成CCT上相应应部位伪影影过多，影影响图像判判读。（3）、PPET/CCT的匹配配：PETT/CT虽虽然安装在在同一机架架，CT与与PET并并不在同一一z轴平面面，因此存存在互相空空间位置补补偿问题，两两者匹配不不良，可能能造成衰减减小校正失失误。图像像融合失误误，造成误误诊。另外外CT采集集时间短，常常常在采集集时
11、要求患患者屏气，而而PET采采集时间长长，不控制制患者呼吸吸运动，这这两种不同同采集条件件会造成膈膈肌位置、胸胸廓、肺形形态，甚至至肺内结构构、病灶形形态和位置置的差异，在在分布和判判读时应该该注意。部部分患者依依从性差，如如小儿、痴痴呆或意识识障碍者、年年老体弱、或或病情重、疼疼痛患者，难难以耐受长长时间体体体位不变，应在检查前具体安排，根据情况安排体位、扫描时间，争取最大限度配合外，必要时适当的镇静、止痛或固定，以防止检查中体位移动，图像融合不良、3、了解临临床与影像像信息：（1）、医医生的接诊诊。分析图图像前医师师应该了解解对象的基基本情况、就就诊目的、师师生送检目目的及对本本项检查的的
12、特殊要求求。核医学学医生不单单要参考临临床医生的的检查申请请单，而要要亲自闻病病人、家属属、陪同医医生了解病病人情况。有有时病人的的申请单写写的过于简简单，对于于病人的既既往病史并并没有交待待，然而病病人过去的的精力，甚甚至不被注注意的情况况会影响显显像结果。掌掌握这些情情况，对比比正确判读读PET图图像，可以以提供极大大的帮助和和鉴别诊断断。例如：受检者化化疗后胸腺腺、骨髓抑抑制，可造造成这些组组织18F-FDDG的局部部浓聚；病病人检查前前天打升白白细胞药物物，也会造造成骨髓的的高浓聚。图6 升白白药物所致致骨髓显像像例如我院曾曾接诊的两两个病人：病人P033204刘刘阳阳，申申请单“咳血
13、丝痰痰20余天天，双肺多多发结节影影待查”。PETT/CT全全身检查扫扫至股骨上上端，未能能扫全睾丸丸，全身未未见明显原原发肿瘤病灶，两两肺弥漫大大小不等结结节，糖代代谢异常浓浓聚，结合合病人年龄龄（20岁岁），我们们做出多项项诊断以鉴鉴别（感染染性病变、结结节病等），后临床医生补充睾丸触及肿块的信息，加扫睾丸，发现左侧睾丸肿大，局部糖代谢增高，就不难得出肺内弥漫病变为转移癌。图7、图88 睾丸癌癌肺多发转转移病人临床开开单：“癌治疗后后复查”。常规扫扫描至股骨骨上段，全全身未见明明确骨转移移征象，后后病人家属属反映，既既往右股骨骨下段骨转转移行放射射治疗，复复查疗效，补加膝关节显像。图9、图
14、110 肺癌癌下肢骨转转移因而医生接接诊，了解解病人全面面信息十分分重要。另另外应该注注重和临床床医生的沟沟通，了解解他们的特特殊要求，做做出相应的的处理（诸诸如加扫下下肢）。（2）、放放化疗的影影响。放化化疗在短时时间（数小小时）内，可可能因为肿肿瘤反应造造成示踪剂剂摄取一过过性增高。外国文献献曾报告，胸胸壁放疗9900cGGy时，体体内无变化化；18000cGyy发生胸壁壁炎症；22700ccGy放射射性食管炎炎；36000cGyy病灶摄取取减低；44500ccGy出现现骨髓抑制制；54000cGyy骨髓代谢谢减低。因因为治疗对对肿瘤生物物活性抑制制，表现为为摄取值的的减低。这这种治疗是是
15、治疗响应应的表现，但但是会导致致对残留肿肿瘤灶的低低估。因而而治疗后对对多久复查查，一直是是关注的问问题。Keeyer等等报道，肺肺癌放疗后后1月内复复查PETT/CT，假假阴性率高高，而412月复复查，则无无假阴性病病例。一般般认为除观观察治疗外外，以了解解肿瘤残存存或复发为为目的进行行PET检检查最好在在治疗后334月以以上。不少少脑疾病患患者应用激激素，可能能降低皮质质FDG摄摄取，缩小小灰质、白白质差别。（3）、手手术和外伤伤：外伤和和手术造成成病在局部部、周围及及手术入路路体表组织织的修复和和瘢痕，一一段时间内内可以造成成FDG摄摄取，影响响对术后病病情的判读读。多数手手术或创伤伤愈
16、合瘢痕痕，在46周变淡淡，但是合合并感染或或迁延愈合合者恢复慢慢。4、生理性性摄取。正常人（330%440%）有有胃底或全全胃的浓聚聚，其中约约1/3表表现为高浓浓聚。，这这种浓聚可可能与胃内内炎症有关关，个别严严重者可能能有溃疡等等活动病灶灶。但不少少人胃镜检检查无阳性性发现，可可能与上述述腺体和平平滑肌相对对发达有关关。国内外外学者分析析了胃i的的摄取，发发现正常胃胃摄取比较较规律，一一般呈胃底底中段远心段分分布。检查查前饮水、服服用发泡剂剂以扩张胃胃，或者延延迟显像观观察放射性性分布和强强度变化，有有助于鉴别别生理性摄摄取和病理理性摄取。另另外结肠、小小肠也常用用生理性摄摄取，一般般呈长
17、节段段性，沿着着肠管走行行，部分可可能与炎症症有关。图图11 肠肠管生理性性浓聚，延延迟扫描形形影部位糖糖代谢减低低对于高本底底区域，肾肾盂、膀胱胱、脑皮质质等部位，受受到放射性性干扰。膀膀胱和肾盂盂的高代谢谢，可以让让患者口服服速尿片，多多次排小便便后再行扫扫描，但大大多数情况况下成像效效果仍然不不佳，也可可以采取导导尿方法减减少本底。由于子宫和和卵巢的生生理性摄取取值相对较较高，摄取取的变化幅幅度较大，因因此其在盆盆腔病变的的诊断中干干扰最大。育龄女性的卵巢和子宫内膜受月经周期影响，Lerman等引利用PETCT研究了子宫内膜和卵巢的生理性摄取随月经周期的变化规律：4个时期中月经期和排卵期
18、子宫内膜摄取相对较高；而卵巢摄取多位于排卵期；绝经期妇女子宫和卵巢摄取均较低。Nishizawa等则通过PET与MRI比较，分析了健康女性患者出现子宫和卵巢明显生理性摄取的规律，并提出生殖期女性最好的FDGPET检查时间为月经来潮前1周或月经后数日。5、病灶生生物学特点点影响。广谱示踪剂剂在筛选病病灶时十分分灵敏，但但是鉴别病病灶性质方方面价值不不高，而特特异性示踪踪剂真针对对特定对象象，有病因因提示意义义，但是难难以适用临临床多数情情况。所以以，临床上上用不同示示踪剂区别别单单靠一一种示踪剂剂难以鉴别别病变。生生长缓慢的的肿瘤（譬譬如支气管管细胞癌）等等，糖代谢谢增高不明明显；一些些肿瘤代谢
19、谢变异，118F-FFDG常规规显像时可可表现为假假阴性，常常见余肝细细胞肝癌、肾肾透明细胞胞癌、分化化好的前列列腺癌、微微小的甲状状腺癌等。高分化的肝癌，可以配合乙酸盐来观察病灶，而前列腺病灶通过胆碱显像观察病变。肿瘤生长方式影响PET检出率，譬如对于胃癌的的阳性率与其他肿瘤相比低，这可能与胃癌早期弥漫性生长的形态、细胞内黏液成分高有关，印戒细胞癌经常出现假阴性的表现。图12 胃胃印戒细胞胞癌：胃未未见高代谢谢病变。图13 肺肺中分化腺腺癌，出现现假阴性的的表现图14 肺肺隐球菌所所致假阳性性病灶大小和和形状对PPET图像像的影响大大于CT，越越小病灶的的PET定定量分析的的相对错率率越大。
20、部分良性病病变和正常常组织可以以摄取肿瘤瘤示踪剂。如如炎症、肉肉芽肿、良良性肿瘤（甲甲状腺腺瘤瘤、结肠腺腺瘤样息肉肉）可以摄摄取18FF-FDGG，新型隐隐球菌可以以摄取111C-胆碱碱；良性肿肿瘤或卒中中有METT摄取。通过双时时相延迟显显像、结合合高分辨薄薄层CT、多平平面重建以以及MR、BB超其他影影像检查，可可以增加对对疾病的正正确判读。但但部分患者者仍必须通通过创伤性性手段(如手术、穿穿刺)获得病理理检查结果果明确诊断断。原发与转移移灶;同一一瘤灶，在在不同区域域可以有不不同的代谢谢特点、生生物学行为为，主要是是因为肿瘤瘤的异质性性原因，譬譬如原发肾肾癌、胃癌癌可以无FFDG摄取取，
21、但是转转移灶可以以是阳性表表现。临床上常有有小病灶大大转移现象象。患者以以转移癌为为首发表现现未发现原原发病灶的的情况。PPET也经经常出现原原发灶未见见代谢，而而转移灶多多大、代谢谢高的病例例。甚至有有报道，尸尸检无法发发现原发灶灶者也占不不少比例，可可能高达115。这这种显像可可能与原发发灶受抑制制或退化，而而转移灶进进一步去分分化有关，具具体机制尚尚不清楚。结论：PET/CCT检查的的整个流程程复杂而繁繁琐，每一一个步骤的的误差都会会对成像造造成影响，影影响对病灶灶的直接观观察。因而而在整个检检查过程中中，药师、护护师及医师师都应该在在各自的岗岗位上把好好关，减少少主观及客客观因素造造成的对检检查的影响响。参考文献：1、 PET/CCT诊断学学2、 朱朝晖，程程午樱等.正电子发发射断层显显像中子宫宫和卵巢生生理性摄取取的特点.中国国医学科学学院学报,20077,29(1):1224-1229.3、 李剑明，刘刘颖.棕色色脂肪摄取取18F_FFDG的影影像学表现现(附6例报告). J CChin Clinn Medd Imaagingg，20088， 19(22):1003-1005.4、 黄钢,赵军军.客观评评价18F-FDG PETCT肿瘤显显像误诊现现象. CChin J Nuucl MMed，Jun 20077, 27(33):1229-1330.