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1、影响PETCT图像判读的因素广州医学院第一附属医院PET/CT韩佩陈萍示踪剂通过过静脉注注射后进进行成像像，注入入体内的的示踪剂剂随血液液分布于于全身，并并通过自自身的生生物学性性质，“靶向”定位于于身体特特定细胞胞或组织织，参与与特定生生物学过过程（包包括结合合、转运运、代谢谢、排出出等），同同时发出出射线，穿穿透组织织被PEET探测测器晶体体接受，再再进一步步通过电电子方式式经过重重建、校校正、生生成由示示踪剂代代表的体体内生物物活动的的分布图图像，与与同机CCT融合合，显示示并通过过定量或或半定量量分析，最最后经医医生根据据经验和和分析判判断标准准，得出出临床诊诊断报告告。这其其中任何何
2、环节，都都直接或或间接的的影响PPET的的结果。FDG PPET显显像，将将体内的的18FF-FDDG的浓浓聚程度度分为六六级：0级：完全全无188F-FFDG的的摄取，表表现为无无放射性性存在。1级：微量量摄取，一一般显示示阴性，只只在降低低显示窗窗时可见见本地水水平的放放射性。2级：轻度度摄取，一一般显示示时即可可见组织织本底的的放射性性。3级：中度度摄取明明星高于于本底的的放射性性浓聚；体内相相当于肝肝脏摄取取水平。4级：高度度浓聚，非非常明显显摄取，相相当于大大脑皮质质的放射射性摄取取。5级：超强强浓聚，放放射性浓浓聚高于于脑正常常体内仅仅见于大大量尿液液存积的的膀胱。1、示踪剂剂方面
3、的的影响（1）、示示踪剂特特异性影影响。不同的示踪踪剂的体体内分布布、代谢谢不同。有有的通过过非能量量依赖性性被动扩扩散，有有的需能能量消耗耗，有的的通过与与细胞表表面物质质结合，有有的需要要载体转转运，有有的需要要与细胞胞成分结结合紧密密。绝大大多数示示踪剂通通过注射射方法入入体。示示踪剂特特异程度度影响PPET/CT图像像变现。特特异性高高的示踪踪剂非靶靶组织显显像越差差，图像像解剖信信息越少少，分析析判断专专业化要要求越高高。（2）示踪踪剂的浓浓度、剂剂量。临床发现，专专用FDDG显像像需要88122mCii左右的的18FF-FDDG。受受体显像像，其示示踪剂-受体比比在0.20.8之间
4、间体内显显像最佳佳。过多多或过少少的示踪踪剂注入入量影响响受体结结合、解解离状态态，从而而影响对对受体分分布、功功能等信信息正确确判读。同同时对受受体结合合示踪剂剂的也有有要求，其解离常数Kd亲和力最好在0.150nmo/L之间。亲和度过高则其局部浓聚只反映转运体或血流量而不反映受体结合蛋白能力，过低则本底高。（2）、示示踪剂注注射时间间及扫描描采集时时间的影影响。注射后不同同时间显显像示踪踪剂分布布不同，是是临床上上延迟显显像鉴别别肿瘤的的生物基基础。由由于核医医学PEET本质质上的低低信息量量，必须须保证图图像本身身计数达达到规定定水平。过过短采集集时间统统计涨落落大，会会降低病病灶与正正
5、常组织织对比度度，掩盖盖细节及及微小的的差别和和变化。过过长采集集时间同同样影响响图像质质量，并并出现患患者体位位移动、示示踪剂衰衰变等影影响。（3）、示示踪剂投投药技术术。血管外误注注。由于于静脉穿穿刺技术术不熟练练，或偶偶然患者者血管本本身问题题，造成成大剂量量示踪剂剂外漏至至组织间间隙，会会产生伪伪影，感感染图像像。同时时注入体体内剂量量减少，影影响全身身靶组织织显影。外外漏的示示踪剂可可能经过过淋巴吸吸收，造造成局部部和该侧侧躯体关节处处淋巴结结摄取，容容易与转转移淋巴巴结混淆淆。FDDG易与与血液成成分结合合，促见见凝血，因因而注射射时尽量量减少穿穿刺后回回针芯，如如果注射射器回血血
6、过多，可可能造成成学凝块块，注入入体内后后栓赛于于肺内，形形成单个个或多个个热灶，极极易误诊诊为肺内内病变。2、操作影影响（1）、检检查前准准备。禁食4小时时以上，检检查前测测血糖。因因为血糖糖过高，会会对肿瘤瘤18FF-FDDG的摄摄取产生生竞争性性抑制作作用，表表现为全全身肌肉肉糖代谢谢普遍增增高，肿肿瘤病灶灶的摄取取会出现现偏差，所所测SUUV值就就时失去去诊断意意义，而而且会造造成对微微小病变变的漏诊诊。同时时禁食也也有利于于减少消消化道的的非特异异性摄取取。解决方法：对于食了早早餐的人人，在药药物衰减减时间允允许条件件下，可可以推迟迟其检查查时间。测测血糖增增高者，可可以嘱咐咐受检者
7、者多喝水水多走动动，也可可以掉盐盐水，待待血糖降降低至允允许范围围再为其其注射示示踪剂。血血糖很高高糖尿病病患者可可以通过过胰岛素素输注方方式降低低血糖。图1、图22：同一一个检查查前吃了了东西与与空腹的的图像对对照：对比可可见病灶灶的放射射性摄取取差异（图图像上方方为禁食食状态成成像）对于做颅脑脑肿瘤、癫癫痫及退退行性病病变的病病人，尽尽量能做做到视听听封闭，视视听封闭闭不良会会使正常常大脑皮皮质相应应中枢区区摄取增增加，直直接对图图像的判判读产生生干扰。病人姿势不不良、冷冷、热、疼疼痛可以以出现身身体相应应部位的的肌肉及及软组织织放射性性分布改改变。受受检者检检查前紧紧张、休休息不好好可以
8、造造成肌肉肉的高摄摄取，特特别是一一些特殊殊部位的的小肌群群，对相相应部位位分析判判断造成成干扰。例例受检者者说活过过多，或或者咀嚼嚼，会造造成声带带、咬肌肌的高浓浓聚，因因而注射射前叮嘱嘱受检者者保持安安静、舒舒适的休休息，尽尽量放送送，并减减少不必必要的说说话。图3：咬肌肌紧张造造成的高高浓聚低温时寒冷冷刺激交交感神经经，棕色色脂肪放放热摄取取18FF-FDDG，一一般表现现在：双双侧肩颈颈部、脊脊柱两侧侧、纵隔隔、腹腔腔内外等等部位脂脂肪组织织呈点片片状188F-FDGG放射性性摄取增增高，容容易误诊诊为来淋淋巴结或或者其他他部位的的转移。考虑到到注射室室、休息息室及检检查室温温度相对对
9、恒定，气气候因素素应该是是最主要要原因。此此外，鉴鉴于B A TT 随年年龄增长长而逐渐渐消退的的特点，因因而BAAT主要要见于年年轻患者者。此外外， LL o g ii s t ii c 回归分分析还提提示低BB M I 患患者对于于寒冷刺刺激更为为敏感。提提示年轻轻、偏瘦瘦的女性性更容易易出现BB A T 摄摄取。因因而在冬冬天要针针对这一一高发人人群进行行重点预预防，注注意做好好饱暖工工作，以以减少棕棕色脂肪肪的干扰扰。图4、图55：棕色色脂肪的的高浓聚聚分布（2）口服服造影剂剂对成像像的影响响。腹部部成像前前122小时，口口服稀释释的造影影剂以显显示胃肠肠管，有有利于腹腹腔内软软组织结
10、结构的观观察和判判断，有有助于腹腹盆腔内内示踪剂剂浓聚部部位性质质的判定定。但口口服造影影剂也会会对PEET显像像结果造造成影响响。Haany和和Burrgerr介绍，有有时口服服造影剂剂刺激胃胃肠，造造成蠕动动增强、排排空加快快，有可可能导致致升结肠肠、回盲盲部的摄摄取增高高。另外外如果造造影剂浓浓度过高高，还会会因其对对CT的的x线与与511kkeV射线的的衰减不不同，造造成PEET显像像的局部部过度校校正，引引起局部部假性浓浓聚。另另外消化化道钡餐餐、静脉脉肾盂造造影等检检查，待待高浓度度的造影影剂排泄泄完全才才能来做做PETT检查，否否则造成成CT上上相应部部位伪影影过多，影影响图像像
11、判读。（3）、PPET/CT的的匹配：PETT/CTT虽然安安装在同同一机架架，CTT与PEET并不不在同一一z轴平平面，因因此存在在互相空空间位置置补偿问问题，两两者匹配配不良，可可能造成成衰减小小校正失失误。图图像融合合失误，造造成误诊诊。另外外CT采采集时间间短，常常常在采采集时要要求患者者屏气，而而PETT采集时时间长，不不控制患患者呼吸吸运动，这这两种不不同采集集条件会会造成膈膈肌位置置、胸廓廓、肺形形态，甚甚至肺内内结构、病病灶形态态和位置置的差异异，在分分布和判判读时应应该注意意。部分分患者依依从性差差，如小小儿、痴痴呆或意意识障碍碍者、年年老体弱弱、或病病情重、疼疼痛患者者，难
12、以以耐受长长时间体体体位不不变，应应在检查查前具体体安排，根根据情况况安排体体位、扫扫描时间间，争取取最大限限度配合合外，必必要时适适当的镇镇静、止止痛或固固定，以以防止检检查中体体位移动动，图像像融合不不良、3、了解临临床与影影像信息息：（1）、医医生的接接诊。分分析图像像前医师师应该了了解对象象的基本本情况、就就诊目的的、师生生送检目目的及对对本项检检查的特特殊要求求。核医医学医生生不单要要参考临临床医生生的检查查申请单单，而要要亲自闻闻病人、家家属、陪陪同医生生了解病病人情况况。有时时病人的的申请单单写的过过于简单单，对于于病人的的既往病病史并没没有交待待，然而而病人过过去的精精力，甚甚
13、至不被被注意的的情况会会影响显显像结果果。掌握握这些情情况，对对比正确确判读PPET图图像，可可以提供供极大的的帮助和和鉴别诊诊断。例例如：受受检者化化疗后胸胸腺、骨骨髓抑制制，可造造成这些些组织118F-FFDG的的局部浓浓聚；病病人检查查前天打打升白细细胞药物物，也会会造成骨骨髓的高高浓聚。图6 升白白药物所所致骨髓髓显像例如我院曾曾接诊的的两个病病人：病人P0332044刘阳阳阳，申请请单“咳血丝丝痰200余天，双双肺多发发结节影影待查”。PEET/CCT全身身检查扫扫至股骨骨上端，未未能扫全全睾丸，全全身未见见明显原原发肿瘤瘤病灶，两两肺弥漫漫大小不不等结节节，糖代代谢异常常浓聚，结结
14、合病人人年龄（220岁），我我们做出出多项诊诊断以鉴鉴别（感感染性病病变、结结节病等等），后后临床医医生补充充睾丸触触及肿块块的信息息，加扫扫睾丸，发发现左侧侧睾丸肿肿大，局局部糖代代谢增高高，就不不难得出出肺内弥弥漫病变变为转移移癌。图7、图88 睾丸丸癌肺多多发转移移病人临床开开单：“癌治疗疗后复查查”。常规规扫描至至股骨上上段，全全身未见见明确骨骨转移征征象，后后病人家家属反映映，既往往右股骨骨下段骨骨转移行行放射治治疗，复复查疗效效，补加加膝关节节显像。图9、图110 肺肺癌下肢肢骨转移移因而医生接接诊，了了解病人人全面信信息十分分重要。另另外应该该注重和和临床医医生的沟沟通，了了解他
15、们们的特殊殊要求，做做出相应应的处理理（诸如如加扫下下肢）。（2）、放放化疗的的影响。放化疗在短时间（数小时）内，可能因为肿瘤反应造成示踪剂摄取一过性增高。外国文献曾报告，胸壁放疗900cGy时，体内无变化；1800cGy发生胸壁炎症；2700cGy放射性食管炎；3600cGy病灶摄取减低；4500cGy出现骨髓抑制；5400cGy骨髓代谢减低。因为治疗对肿瘤生物活性抑制，表现为摄取值的减低。这种治疗是治疗响应的表现，但是会导致对残留肿瘤灶的低估。因而治疗后对多久复查，一直是关注的问题。Keyer等报道，肺癌放疗后1月内复查PET/CT，假阴性率高，而412月复查，则无假阴性病例。一般认为除观
16、察治疗外，以了解肿瘤残存或复发为目的进行PET检查最好在治疗后34月以上。不少脑疾病患者应用激素，可能降低皮质FDG摄取，缩小灰质、白质差别。（3）、手手术和外外伤：外外伤和手手术造成成病在局局部、周周围及手手术入路路体表组组织的修修复和瘢瘢痕，一一段时间间内可以以造成FFDG摄摄取，影影响对术术后病情情的判读读。多数数手术或或创伤愈愈合瘢痕痕，在446周周变淡，但但是合并并感染或或迁延愈愈合者恢恢复慢。4、生理性性摄取。正常人（330%40%）有胃胃底或全全胃的浓浓聚，其其中约11/3表表现为高高浓聚。，这这种浓聚聚可能与与胃内炎炎症有关关，个别别严重者者可能有有溃疡等等活动病病灶。但但不少
17、人人胃镜检检查无阳阳性发现现，可能能与上述述腺体和和平滑肌肌相对发发达有关关。国内内外学者者分析了了胃i的的摄取，发发现正常常胃摄取取比较规规律，一一般呈胃胃底中中段远远心段分分布。检检查前饮饮水、服服用发泡泡剂以扩扩张胃，或或者延迟迟显像观观察放射射性分布布和强度度变化，有有助于鉴鉴别生理理性摄取取和病理理性摄取取。另外外结肠、小小肠也常常用生理理性摄取取，一般般呈长节节段性，沿沿着肠管管走行，部部分可能能与炎症症有关。图11 肠管生理性浓聚，延迟扫描形影部位糖代谢减低对于高本底底区域，肾肾盂、膀膀胱、脑脑皮质等等部位，受受到放射射性干扰扰。膀胱胱和肾盂盂的高代代谢，可可以让患患者口服服速尿
18、片片，多次次排小便便后再行行扫描，但但大多数数情况下下成像效效果仍然然不佳，也也可以采采取导尿尿方法减减少本底底。由于子宫和和卵巢的的生理性性摄取值值相对较较高，摄摄取的变变化幅度度较大，因因此其在在盆腔病病变的诊诊断中干干扰最大大。育龄龄女性的的卵巢和和子宫内内膜受月月经周期期影响，Lerman等引利用PETCT研究了子宫内膜和卵巢的生理性摄取随月经周期的变化规律：4个时期中月经期和排卵期子宫内膜摄取相对较高；而卵巢摄取多位于排卵期；绝经期妇女子宫和卵巢摄取均较低。Nishizawa等则通过PET与MRI比较，分析了健康女性患者出现子宫和卵巢明显生理性摄取的规律，并提出生殖期女性最好的FDG
19、PET检查时间为月经来潮前1周或月经后数日。5、病灶生生物学特特点影响响。广谱示踪剂剂在筛选选病灶时时十分灵灵敏，但但是鉴别别病灶性性质方面面价值不不高，而而特异性性示踪剂剂真针对对特定对对象，有有病因提提示意义义，但是是难以适适用临床床多数情情况。所所以，临临床上用用不同示示踪剂区区别单单单靠一种种示踪剂剂难以鉴鉴别病变变。生长长缓慢的的肿瘤（譬譬如支气气管细胞胞癌）等等，糖代代谢增高高不明显显；一些些肿瘤代代谢变异异，188F-FFDG常常规显像像时可表表现为假假阴性，常常见余肝肝细胞肝肝癌、肾肾透明细细胞癌、分分化好的的前列腺腺癌、微微小的甲甲状腺癌癌等。高高分化的的肝癌，可可以配合合乙
20、酸盐盐来观察察病灶，而而前列腺腺病灶通通过胆碱碱显像观观察病变变。肿瘤瘤生长方方式影响响PETT检出率率，譬如如对于胃胃癌的的的阳性率率与其他他肿瘤相相比低，这可能与胃癌早期弥漫性生长的形态、细胞内黏液成分高有关，印戒细胞癌经常出现假阴性的表现。图12 胃胃印戒细细胞癌：胃未见见高代谢谢病变。图13 肺肺中分化化腺癌，出出现假阴阴性的表表现图14 肺肺隐球菌菌所致假假阳性病灶大小和和形状对对PETT图像的的影响大大于CTT，越小小病灶的的PETT定量分分析的相相对错率率越大。部分良性病病变和正正常组织织可以摄摄取肿瘤瘤示踪剂剂。如炎炎症、肉肉芽肿、良良性肿瘤瘤（甲状状腺腺瘤瘤、结肠肠腺瘤样样息
21、肉）可以摄取18F-FDG，新型隐球菌可以摄取11C-胆碱；良性肿瘤或卒中有MET摄取。通过双时相延迟显像、结合高分辨薄层CT、多平面重建以及MR、B超其他影像检查，可以增加对疾病的正确判读。但部分患者仍必须通过创伤性手段(如手术、穿刺)获得病理检查结果明确诊断。原发与转移移灶;同同一瘤灶灶，在不不同区域域可以有有不同的的代谢特特点、生生物学行行为，主主要是因因为肿瘤瘤的异质质性原因因，譬如如原发肾肾癌、胃胃癌可以以无FDDG摄取取，但是是转移灶灶可以是是阳性表表现。临床上常有有小病灶灶大转移移现象。患患者以转转移癌为为首发表表现未发发现原发发病灶的的情况。PPET也也经常出出现原发发灶未见见
22、代谢，而而转移灶灶多大、代代谢高的的病例。甚甚至有报报道，尸尸检无法法发现原原发灶者者也占不不少比例例，可能能高达115。这这种显像像可能与与原发灶灶受抑制制或退化化，而转转移灶进进一步去去分化有有关，具具体机制制尚不清清楚。结论：PET/CCT检查查的整个个流程复复杂而繁繁琐，每每一个步步骤的误误差都会会对成像像造成影影响，影影响对病病灶的直直接观察察。因而而在整个个检查过过程中，药药师、护护师及医医师都应应该在各各自的岗岗位上把把好关，减减少主观观及客观观因素造造成的对对检查的的影响。参考文献：1、 PET/CCT诊断断学2、 朱朝晖，程程午樱等等.正电电子发射射断层显显像中子子宫和卵卵巢生理理性摄取取的特点.中中国医学学科学院院学报,20007,229(1):1124-1299.3、 李剑明，刘刘颖.棕棕色脂肪肪摄取118F_FDGG的影像像学表现现(附6例报告告). J Chiin CClinn Meed IImaggingg，20008， 199(2):1003-1105.4、 黄钢,赵军军.客观观评价118F-FDGG PEETCT肿瘤瘤显像误误诊现象象. CChinn J Nuccl MMed，Junn 20007, 277(3):1229-1130.