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1、附件1：广东省公路水运运工程试验检检测机构信用评价信息申申报表（年度）检测机构名称： （章）等级级别： 等级证书编号： 申请日期： 年 月 日广东省交通通运输工程质量量监督站制本表适用检测测机构年度试试验检测工作作信用评价申申报。检测机构必须须于每年1月月20日前上上报申报资料料。检测机构法定代代表人声明本人 （法定代表表人）声明：为加强公路水运运工程试验检检测行业的诚诚信建设，促促进行业诚信信经营风尚的的形成，我单单位已对交通通运输部制订订的公路水水运工程试验验检测信用评评价办法进进行了学习、研究，熟悉相相关要求和各各项标准内容容，并按照信信用评价标准准进行了自评评，特提出申申报。 本检测机
2、构同意意将企业名称称、信用等级级、通讯地址址、电话、邮邮编、等级业务范围等基本信信息在媒体上上公开。同时时本检测机构承诺诺在申请此次次本行业企业业信用等级评评价中所提交交的证明材料料、数据和资资料全部真实实、合法、有有效，复印件件与原件内容容相一致，如如有虚假，本本机构愿接受受有关法律法法规给予的处处罚。 法定代表人人（签名）： （公章章） 年 月 日注：检测机构如如为非法人机机构，本声明明由机构行政政负责人签署署。一、 年度试验验检测机构信信用评价表机构名称 （盖章章）机构资质（多个检测资质质的可写在同同一栏内）1、资质等级： 2、工地试验室室及现场检测测项目设立数数量：3、检测资质等等级证
3、书号： 4. 向社会提提供检测服务务合同额（万万元）：5、联系电话： 6、单位传真：获证日期试验检测工程师（人）试验检测员（人人）行政负责人姓名职称持证证书号技术负责人姓名职称持证证书号质量负责人姓名职称持证证书号14二、试验检测机机构评价情况况一览表序号行为代码失信行为扣分标准自评扣分省级质监机构评评价扣分质监总站复核扣扣分备 注扣分分值扣分依据（文号及证明材材料编号）扣分分值扣分依据（文号及证明材材料编号）扣分分值扣分依据（文号及证明材材料编号）1JJC2010001出借或借用试验验检测等级证证书承揽试验验检测业务的的直接确定为D级级2JJC2010002以弄虚作假或其其他违法形式式骗取等
4、级证证书或承接业业务的直接确定为D级级3JJC2010003出具虚假数据报报告并造成质质量标准降低低的直接确定为D级级4JJC2010004所设立的工地试试验室及现场场检测项目信信用评价得分分为0分的直接确定为D级级5JJC2010005存在虚假数据报报告及其他虚虚假资料扣10分/项、单单次扣分不超超过30分6JJC2010006超等级能力范围围承揽业务的的扣5分/参数7JJC2010007未对设立的工地地试验室及现现场检测项目目有效监管的的扣10分/个8JJC2010008聘用信用很差或或无证试验检检测人员从事事检测工作的的，或所聘用用的试验检测测人员被评为为信用很差的的扣10分/人9JJC
5、2010009报告签字人不具具备资格扣2分/份、单单次扣分不超超过10分10JJC2010010检测机构的重要要变更（指机机构行政负责责人、技术、质质量负责人、地地址等的变更更）未在规定定期限内办理理变更手续扣5分/次11JJC2010011评价期内，检测测人员持证数数量达不到相相应等级要求求扣5分/检测工工程师、扣33分/检测员员12JJC2010012评价期内，检测测机构技术负负责人、质量量负责人上岗岗资格达不到到相应等级要要求扣10分/人13JJC2010013评价期内，强制制性检测设备备配备不满足足等级标准要要求扣10分/台14JJC2010014检测设备未按规规定检定校准准的扣2分/
6、台，单单次扣分不超超过10分15JJC2010015检测环境达不到到技术标准规规定要求的扣2分/处、单单次扣分不超超过10分16JJC2010016检测原始记录信信息及数据记记录不全，结结论不准确，检测报告不不完整(含漏漏签、漏盖章章)扣3分/类17JJC2010017无故不参加质监监机构组织的的比对试验的的扣10分/次合计得分100扣分值值最低0分：单次扣分达达到标准上限限的，应在33个月内再次次进行监督复复查，若仍存存在同样问题题应再次扣分分。自评人： 省级质监机构构：（盖章） 质监总站：（盖章）负责人： 评价人： 复核人：日 期： 负责人： 日期： 负责人： 日期：扣分依据证明材材料说明
7、：.检测机构自自评过程中，可对扣分依据等等证明材料附附件进行整理理编号，并将编编号写入试验验检测机构评评价情况一览览表的扣分依依据栏内，方方便检索。.质监机构评评价时，可将将增加的扣分分依据证明材材料编号按顺顺序递增。.编号顺序为为：证明材料料附件、证证明材料附件件三、试验检测工工程师信用评评价情况一览表序号姓名性别身份证号码岗位职务、任职职部门检测人员证书编编号自评扣分省级质监机构评价扣分质监总站复核扣分说明：. 在本机构从业的的持证试验检检测工程师都都要统计入此此表；. 无扣分则填“”；. 有被扣分的试验验检测人员需需要另外提交交试验检测测人员信用评评价表（表表五）。四、试验检测员员信用评
8、价情情况一览表序号姓名性别身份证号码岗位职务、任职职部门检测人员证书编编号自评扣分省级质监机构评价扣分质监总站复核扣分说明：.在本机构从从业的持证试试验检测员都要统计入入此表；.无扣分则填填“”；.有被扣分的的试验检测人人员需要另外外提交试验验检测人员信信用评价表（表五）。五、失信试验检检测人员信用用评价表姓名年龄身份证号职称资质证书号注册试验检测机机构工作岗位及职务务失信行为代码具体失信行为扣分标准扣分值信用等级合计扣分评价意见评价单位：评价人：年月日质监机构审核意见质监机构：审核人：年月月日说明：此表仅用于对有有失信行为的的持证试验检检测工程师或或检测员进行行评价，每个个失信人员单单独一张表，并并在其后附上相相关证明材料料。无相关证证明材料不予予采信。六、工地试验室室及现场检测测项目信息汇汇总表（若有）序号工程项目名称工地试验室名称称/现场检测测项目名称授权负责人授权负责人所持持检测证书号号17