《十八项医疗核心制度(XXXX年版)27906.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十八项医疗核心制度(XXXX年版)27906.docx（36页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、武汉六七二中西医结合医院十八项医疗疗核心制度度一、首诊医医师负责制制度二、三级医医师查房制制度三、会诊制制度四、分级护护理制度五、值班和和交接班制制度六、疑难病病例讨论制制度七、急危重重患者抢救救制度八、术前讨讨论制度九、死亡病病例讨论制制度十、查对制制度十一、手术术安全核查查制度十二、手术术分级分类类管理制度度十三、新技技术和新项项目准入制制度十四、危急急值报告制制度十五、病历历书写与管管理制度十六、抗菌菌药物分级级管理制度度十七、临床床用血审核核制度十八、信息息安全管理理制度首诊负责制制度一、第一次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科室，首首诊医师对对患者的检检查、诊断断、治疗、抢
2、抢救、转院院和转科等等工作负责责。二、首诊医医师必须详详细询问病病史，进行行体格检查查、必要的的辅助检查查和处理，并并认真记录录病历。对对诊断明确确的患者应应积极治疗疗或提出处处理意见；对诊断尚尚未明确的的患者应在在对症治疗疗的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊。三、首诊医医师下班前前，应将患患者移交接接班医师，把把患者的病病情及需注注意的事项项交待清楚楚，并认真真做好交接接班记录。四、对急、危危、重患者者，首诊医医师应采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾病，应组组织相关科科室会诊或或报告医院院主管部门门组织会诊诊。危重症症患者如需需检查、住住院或
3、转院院者，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同护送送；如接诊诊医院条件件所限，需需转院者，首首诊医师应应与所转医医院联系安安排后再予予转院。五、首诊医医师在处理理患者，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度查房实行正正（副）主主任医师、主主治医师、住住院医师三三级查房。危危重者入院院后当天要要有上级医医师查房；夜间病重重者入院后后，次日要要有上级医医师查房记记录，二级级医师书写写三级医师师查房记录录，一级医医师书写二二级医师查查房记录，查查房前各级级医师对需
4、需要进行讨讨论诊断和和治疗的病病例，事前前应查阅有有关文献资资料，作好好充分准备备，以提高高查房质量量。1.三级医医师查房规规定（1）每周周查房1-2次，应应由二级医医师、住院院医师、进进修医师、护护士长和有有关人员参参加。（2）解决决疑难病例例，审查新新入院及危危重病人的的诊疗计划划，决定大大手术及特特殊检查，新新的治疗方方案及参加加全科会诊诊。（3）抽查查医嘱、病病历（特别别检查是哪哪级医师查查房，记录录书写的质质量）、护护理质量、发发现缺陷、纠纠正错误、指指导实践、不不断提高医医疗水平。（4）利用用典型、特特殊病例，进进行教学查查房，以提提高教学水水平。（5）听取取医师、护护士对医疗疗护
5、理工作作及管理方方面的意见见，提出解解决问题的的办法或建建议，以提提高管理水水平。2.二级医医师查房规规定（1）一般般患者每周周查房3次，一般般患者入院院后，二级级医师首次次查房不得得超过488小时。应应有本病房房住院医师师、进修医医师、实习习医师、责责任护士参参加。（2）对所所管病人分分组进行系系统查房，确确定诊断及及治疗方案案、手术方方式、检查查措施，了了解病情变变化以及疗疗效判定。行处理措施施，必要时时进行晚查查房。（4）对新新入院病人人，如一周周后仍诊断断不明或治治疗效果不不好的病例例，应进行行重点检查查与讨论，查查明原因。（5）疑难难危急病例例或特殊病病例，应及及时向科主主任汇报并并
6、安排上级级医师查房房。（6）对常常见病、多多发病和其其他典型病病例进行每每周一次的的教学查房房，结合实实际，系统统讲解，不不断提高下下级医师的的业务水平平。（7）负责责修改和指指导一级医医师书写的的各种医疗疗记录，以以提高书写写水平。检检查病历、各各项医疗记记录、诊疗疗进度及医医嘱执行情情况、治疗疗效果，发发现问题，纠纠正错误。（8）检查查指导住院院医师工作作，避免和和杜绝医疗疗差错事故故的发生，签签发会诊，特特殊检查申申请单，审审查特殊药药品处方及及病历首页页并签字。（9）协助助科主任决决定病人的的入院、转转科、转院院问题。（10）注注意倾听医医护人员和和病人对医医疗、护理理、生活饮饮食、医
7、院院管理各方方面意见，协协助护士长长搞好病房房管理。3.一级医医师查房规规定（1）对所所管的病人人每日至少少查房2次，早晚晚查房一次次，上午、下下午下班前前各巡视一一次，危重重病人和新新入院病人人及手术病病人重点查查房并增加加巡视次数数，发现新新的病情变变化及时处处理。（2）对危危急、疑难难的新入院院病例和特特殊病例及及时向上级级医师汇报报。（3）及时时修改被带带教医师书书写的病历历和各种医医疗记录、医医疗文件等等。（4）向实实习医师讲讲授诊断要要点、体检检方法、治治疗原则、疗疗效判定、诊诊疗操(5)检查查当日医瞩瞩执行情况况?病人食及生生活情况，并并主动征求求病员对医医疗、护理理和管理方方面
8、的意见见。(6)作好好上级医师师查房的各各项准备工工作，介绍绍病情或报报告病历。会诊制度会诊制度，是是为了加强强各科室间间的医疗协协作，提高高医疗质量量，确保医医疗安全；在临床工工作中，凡凡遇疑难、危危重病例或或诊断不明明确、疑与与其它学科科有关的病病例，须及及时申请会会诊。1.会诊医医师须做到到：（1）详细细阅读病历历，了解患患者的病情情，亲自诊诊察患者，补补充、完善善必要的检检查；（2）会诊诊医师须详详细记录会会诊意见，提提出具体诊诊疗意见并并开出本科科医嘱，会会诊记录包包括会诊意意见和建议议、会诊医医师的科室室、会诊时时间及会诊诊医师签名名等；（3）必须须充分尊重重病人的知知情权，对对患
9、者需要要自费或部部分自费的的药物或医医用材料以以及特殊用用法须在会会诊意见记记录中注明明，并告知知患者和患患者授权代代理人履行行签字手续续；（4）对疑疑难病例、诊诊断不明确确或处理有有困难时，须须及时请本本科上级医医师协助会会诊；（5）会诊诊过程中要要严格执行行诊疗规范范；（6）严禁禁会诊医师师不亲自查查看病人电电话会诊。2.院内会会诊：分为为科内会诊诊、科间会会诊（包括括门诊会诊诊与病房会会诊（普通通）、急急诊会诊、全全院会诊、清清院外会诊诊、远程会会诊。（1）科内内会诊：对对本科内较较疑难或对对科研、教教学有意义义的所有病病例，都可可由主治医医师主动提提出，主任任医师或科科主任召集集本科有
10、关关医务及技技术人员参参报告病例并并分析诊疗疗情况，同同时准确，完完整地做好好会诊记录录。（2）科间间会诊：门门诊会诊：根据病情情，若需要要他科会诊诊或转专科科门诊者，经经治医师必必须在门诊诊病历上记记录患者的的病史及体体征，初步步诊断，会会诊目的等等。会诊医医师应将会会诊意见详详细记录在在门诊病历历上，并同同时签署全全名；属本本科疾病由由会诊医师师处理，不不属于本科科病人可回回转给邀请请科室或再再请其他有有关科室会会诊。病房房会诊（普普通）：邀邀请会诊科科室必须严严格掌握会会诊指征，申申请科室必必须提供简简要病史、体体查、必要要的辅助检检查结果，以以明确会诊诊目的及要要求，在会会诊时必须须由
11、经治医医师陪同进进行，以便便随时介绍绍病情，听听取会诊意意见，共同同研究治疗疗方案，同同时表示对对被邀请医医师的尊敬敬。被邀请请会诊科室室按申请科科的要求，指指定有一定定临床经验验，对科专专业理论及及技术操作作有一定能能力，工作作责任心强强，态度认认真的主治治医师或副副主任医师师（或高年年资总住院院医师）根根据病情在在48小时内内完成会诊诊，为保证证会诊质量量，以达预预期会诊目目的及医疗疗安全，科科室不得派派住院医师师承担会诊诊任务（急急会诊例外外）。会诊诊医师应本本着对病人人完全负责责的精神和和实事求是是的科学态态度认真会会诊并进行行随访，如如遇疑难问问题或病情情复杂病例例，立即请请上级医师
12、师协助会诊诊，尽快提提出具体意意见，并写写会诊记录录。对待病病人不得敷敷衍了事，更更不允许推推诿扯皮延延误治疗。（3）急诊诊会诊：对对本科难以以处理急需需其他科室室协助诊治治的急、危危、重症的的病人，由由经治医师师或主治医医师提出急急会诊申请请，并同时时上报本科科室上级医医师，并在在申请单上上注明“急急”字。在在特殊情况况下，可电电话邀请。会会诊医师应应记录到分分钟。如遇遇疑难问题题或病情复复杂病例?应立即请请上级医师师协助会诊诊，以及时时做出诊治治意见。申申请医师必必须在场，配配合会诊及及抢救工作作。(4)院内内大会诊:对危、E症及疑难难病例、特特殊病例需需院内大会会诊的?科室向医务务部捉山
13、申申请，医务务部负责J知专家家和主持讨讨论?科室负责责将病历摘摘要送达参参加会诊讨讨论的专家家;邀请会诊诊科室的主主任或副主主任须参加加会诊讨论论。分级护理制制度住院病人由由医师根据据病情决定定护理等级级并下达医医嘱，分为为、级护理及及特别护理理四种。一、特别护护理(一)病情情依据：1.病情危危重、随时时需要抢救救和监护的的病人。2.病情复复杂的大手手术或新开开展的大手手术，如脏脏器移植等等。3.各种严严重外伤、大大面积烧伤伤。(二)护理理要求：1.严密观观察患者病病情变化，监监测生命体体征。2.根据医医嘱，正确确实施治疗疗、给药措措施。3.根据医医嘱，准确确测量出入入量。4.根据患患者病情，
14、正正确实施基基础护理和和专科护理理，如口腔腔护理、压压疮护理、气气道护理及及管路护理理等，实施施安全措施施。5.保持患患者的舒适适和功能体体位。6.实施床床旁交接。二二、一级护护理(一)病情情依据：1.重病、病病危、各种种大手术后后及需要绝绝对卧床休休息、生活活不能自理理者。2.各种内内出血或外外伤、高烧烧、昏迷、肝肝肾功能衰衰竭、休克克及极度衰衰弱者。3.瘫痪、惊惊厥、子痫痫、早产婴婴、癌症治治疗期。(二)护理理要求：1.每小时时巡视患者者，观察患患者病情变变化，3.根据医医嘱，正确确实施治疗疗、给药措措施。4.根据患患者病情，正正确实施基基础护理和和专科护理理，如口腔腔护理、压压疮护理、气
15、气道护理及及管路护理理等，实施施安全措施施。5.提供护护理相关的的健康指导导。三、二二级护理(一)病情情依据：1.病重期期急性症状状消失，特特殊复杂手手术及大手手术后病情情稳定及行行骨牵引，卧卧石膏床仍仍需卧床休休息，生活活不能自理理者。2.年老体体弱或慢性性病不宜过过多活动者者。3.一般手手术后或轻轻型先兆子子痫等。(二)护理理要求：1.每2小小时巡视患患者，观察察患者病情情变化，2.根据患患者病情，测测量生命体体征。3.根据医医嘱，正确确实施治疗疗、给药措措施。4.根据患患者病情，正正确实施护护理措施和和安全措施施。5.提供护护理相关的的健康指导导。四、三三级护理(一)病情情依据：1.轻症
16、、一一般慢性病病、手术前前检查准备备阶段、正正常孕妇等等。2.各种疾疾病术后恢恢复期或即即将出院的的病人。3.可以下下床活动，生生活可以自自理。(二)护理理要求：1.每3小小时巡视患患者，观察察患者病情情变化，2.根据患患者病情，测测量生命体体征。4.提供护护理相关的的健康指导导。医师值班和和交接班制制度1.各科在在非办公时时间及节假假日，须设设有值班医医师，可根根据科室大大小和床位位多少，单单独或联合合值班。2.值班医医师每日在在下班前到到科室，接接受各级医医师交办的的医疗工作作，交接班班时，应巡巡视病房，对对危重病人人应做好床床旁交接。3.各科医医师在下班班前应将新新入院病人人情况，危危重
17、病人的的病情及处处理事项，手手术病人情情况及需要要特殊观察察的患者情情况记入交交班本，并并做好口头头交班工作作。4.值班医医师负责各各项临时性性医疗工作作和病人病病情变化的的临时处理理，对急诊诊入院的病病人及时检检查，书写写病历，给给予必要的的医疗处理理，参加急急诊手术。5.值班医医师遇有疑疑难问题时时，应及时时请示上级级医师。6.值班医医师夜间必必须在值班班室留宿，不不得擅自离离开，护理理人员邀请请查看病人人时，应立立即前往巡巡视。如因因公必须离离开时，必必须向值班班护士说明明去向及联联系方式。7.值班医医师在每日日病房交接接班晨会上上，应将病病人情况重重点向主治治医师和病病房全体工工作人员
18、报报告，并向向经治医师师交清危重重病人情况况及尚待处处理的工作作。8.值班医医师每日需需要填写交交接班记录录，重点记记录危重患患者的病情情和治疗措措施，以及及新入院病病人情况、急急诊入院病病人检查及及处理，手手术病人情情况，死亡亡病人抢救救和交班医医生交班的的所有事项项。9.药房、检检验科、放放射科、超超声科、心心电学科等等科室，须须根据情况况安排好值值班，坚守守岗位，保保证临床医医疗工作的的顺利进行行，并做好好记录。疑难病例讨讨论制度疑难病例：入院二周周诊断不明明确；住院院期间实验验室或其他他辅助检查查有重要发发现，将导导致诊断、治治疗的变更更；治疗效效果不佳；院内感染染者；疑难难重大手术术
19、。重危病例：病情危重重或病情突突然发生变变化者。1.科室进进行讨论，讨讨论会由科科主任或副副主任主持持，病区医医师均参加加。2.讨论前前，主管的的住院医师师或进修医医师负责收收集病例资资料，住院院医师汇报报病史，介介绍病情和和诊疗过程程；主治医医师应补充充汇报病史史、分析病病情、提出出讨论目的的及观点；主任医师师、副主任任医师结合合诊疗规范范、国内外外资料分析析制定诊治治措施。3.如科室室讨论后诊诊断仍不明明确，需将将患者病情情报告医务务部，由医务部部根据具体体情况组织织全院进行行讨论。4.全院讨讨论时，患患者所在科科室将患者者病情摘要要送至拟参参加讨论的的相关科室室专家和医医务部，医务部负责
20、责通知并组组织讨论。5.认真进进行讨论，尽尽早明确诊诊断，修订订治疗方案案。讨论经经过由经治治医师记录录整理，经经主任医师师（副主任任医师）或或主治医师师审查后，分分别记入病病程记录和和疑难危重重讨论记录录本。急危重患者者抢救制度度1.急危重重患者的抢抢救工作，一一般由科主主任或正（副副）主任医医师负责组组织并主持持抢救工作作。科主任任或正（副副）主任医医师不在时时，由职称称最高的医医师主持抢抢救工作，但但必须及时时通知科主主任或正（副副）主任医医师，特殊殊病人或需需多学科协协同抢救的的病人，应应及时报告告医务部、护护理部和主主管院长，以以便组织有有关科室共共同进行抢抢救工作。2.对急危危重患
21、者严严格执行首首诊负责制制，不得以以任何借口口推迟抢救救，必须全全力以赴，分分秒必争，各各种记录及及时全面，对对有他科病病情由主诊诊科负责邀邀请有关科科室参加抢抢救。3.参加危危重患者抢抢救的医护护人员必须须明确分工工，紧密合合作，各司司其职，坚坚守岗位，要要无条件服服从主持抢抢救人员的的指挥及医医嘱，但对对抢救病人人有益的建建议，可提提请主持抢抢救人员认认定后用于于抢救病人人。4.参加抢抢救工作的的护理人员员应在护士士长领导下下，执行主主持抢救人人员的医嘱嘱，并严密密观察病情情变化，随随时将医嘱嘱执行情况况和病情变变化报告主主持抢救者者；执行口口头医嘱时时应复颂一一遍，并与与医师核对对药品后
22、执执行，防止止发生差错错事故。5.严格执执行交接班班制度和查查对制度，各各班应有专专人负责，对对病情抢救救经过及各各种用药要要详细交班班，所用药药品的空安安培经二人人核对方可可离开，各各种抢救药药品，器械械用后应及及时清理，清清毒，补充充，物归原原处，以备备再用。6.需多学学科协作抢抢救的危重重患者，原原则上由医医务部或医医疗副院长长等组织抢抢救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运7.病危、病病重病人要要填写病危危通知单，一一式两份，一一份放入病病历中，一一份交病人人家属。要要及时、认认真向病人人家属讲明明病情及预预后，填写写病情告知知书，以期期取得家属属的
23、配合。8.因纠纷纷、殴斗、交交通或生产产事故、自自杀、他杀杀等原因致致伤的病员员及形迹可可疑的伤病病员，除应应积极进行行抢救工作作外，同时时执行特殊殊情况报告告制度，在在正常工作作日应向医医务部和保保卫科汇报报，非工作作日向医院院总值班汇汇报，必要要时报告公公安部门。9.不参加加抢救工作作的医护人人员一般不不进入抢救救现场，但但须做好抢抢救的后勤勤工作。10.抢救救工作中，药药房、检验验、放射或或其他辅科科室及后勤勤部门，应应满足临床床抢救工作作的需要，要要给予充分分的支持和和保证。术前讨论制制度一、所有住住院手术病病例（急诊诊入院手术术除外）均均应进行术术前讨论，特特殊病例应应报医务部部备案
24、或医务务部派人参参加讨论。二、术前讨讨论由科主主任或副主主任医师以以上人员组组织（主持持），手术术医师、护护士及有关关科室医务务人员参加加。重大疑疑难、新开开展的、特特殊情况的的手术需上上报医务部部组织多学学科专家进进行讨论。三、讨论内内容：诊断断和诊断依依据；手术术指征和手手术禁忌症症；术前准准备，如特特殊检查、血血源等；重重新开展手手术应订出出手术方案案；术中可可能发生的的困难与意意外，以及及防范措施施；麻醉选选择；术后后护理，术术后并发症症的预防和和处理；手手术人员、麻麻醉人员及及有关人员员的组织和和安排。一一般手术也也要进行相相应讨论。四、术前讨讨论要做好好记录，并并随同病历历归档。死
25、亡病例讨讨论制度1.各科对对每例死亡亡病例必须须进行详细细讨论，总总结经验、吸吸取教训、提提高临床诊诊疗水平。2.死亡病病例讨论必必须在病人人死亡后一一周内完成成，尸检病病例在有病病理报告后后二周内进进行。3.死亡病病例讨论必必须由科主主任或副主主任医师以以上职称的的医师主持持，全体医医师和护士士长参加。4.主管医医师汇报病病史；负责责抢救的经经治医师汇汇报抢救经经过，陈述述死因；主主治医师补补充诊治过过程，分析析死因，指指出可能存存在的问题题；副主任任、主任医医师重点对对诊断、治治疗、死因因和存在的的不足进行行进一步综综合分析，提提出改进措措施。5.讨论情情况记入专专设的死死亡病例讨讨论本中
26、中，要求有有完整的死死亡讨论记记录，由科科主任、上上级医师签签字确认后后纳入病历历。查对制度一、临床科科室1.开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对患者姓姓名、性别别、床号、住住院号(门诊号)。2.执行医医嘱时要进进行“三查查七对”：操作前、操操作中、操操作后；对对床号、姓姓名、药名名、剂量、时时间、用法法、浓度。3.清点药药品时和使使用药品前前，要检查查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。4.给药前前，注意询询问有无过过敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动、裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。5.
27、输血时时要严格三三查八对制制度，确保保输血安全全。二、手术室室1.接患者者时，要查查对科别、床床号、姓名名、年龄、住住院号、性性别、诊断断、手术名名称及手术术部位(左、右)。2.手术前前，必须查查对姓名、诊诊断、手术术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试试验结果、麻麻醉方法及及麻醉用药药。3.凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前、后后清点所有有敷料和器器械数。4.手术取取下的标本本，应由巡巡回护士与与手术者核核对后，再再填写病理理检验送检检。三、药房2.发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签(药袋)与处方内内容是否相相符；查对对药品有
28、无无变质，是是否超过有有效期；查查对姓名、年年龄，并交交代用法及及注意事项项。四、血库1.血型鉴鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要“双双查双签”，一一人工作时时要重做一一次。2.发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、姓名名、血型、交交叉配血试试验结果、血血瓶(袋)号、采血血日期、血血液种类和和剂量、血血液质量。五、检验科科1.采取标标本时，要要查对科别别、床号、姓姓名、检验验目的。2.收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。3.检验时时，查对试试剂、项目目，化验单单与标本是是否相符。4.检验后后，查对目目的、结果果。5.发报告告时，查对对科别、病
29、病房。六、病理科科1.收集标标本时，查查对单位、姓姓名、性别别、联号、标标本、固定定液。2.制片时时，查对编编号、标本本种类、切切片数量和和质量。3.诊断时时，查对编编号、标本本种类、临临床诊断、病病理诊断。4.发报告告时，查对对单位。七、放射线线科1.检查时时，查对科科别、病房房、姓名、年年龄、片号号、部位、目目的。3.发报告告时，查对对科别、病病房。八、理疗科科及针灸室室1.各种治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。2.低频治治疗时，并并查对极性性、电流量量、次数。3.高频治治疗时，并并检查体表表、体内有有无金属异异常。4.针刺治治疗前，检检查针的数数量
30、和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。九、特殊检检查室(心电图、脑脑电图、基基础代谢等等部门)1.检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检验验目的。2.诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。3.发报告告时查对科科别、病房房。其他科科室亦应根根据上述要要求，制定定本科室工工作的查对对制度。十、供应室室1.准备器器械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。2.发器械械包时，查查对名称、消消毒日期。3.收器械械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。4.高压消消毒灭菌后后的物件要要查验化学学指示卡是是否达标。手术安全核核查制度一、手术安安全核查是是由具有执执业资质
31、的的手术医师师、麻醉医医师和手术术室护士三三方（以下下简称三方方），分别别在麻醉实实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。二、本制度度适用于各各级各类手手术，其他他有创操作作可参照执执行。三、手手术患者均均应配戴标标示有患者者身份识别别信息的标标识以便核核查。四、手手术安全核核查由手术术医师或麻麻醉医师主主持，三方方共同执行行并逐项填填写手术术安全核查查表。五五、实施手手术安全核核查的内容容及流程。（一）麻醉醉实施前：三方按手手术安全核核查表依依次核对患患者身份（姓姓名、性别别、年龄、病病案号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术
32、术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。（二）手术术开始前：三方共同同核查患者者身份（姓姓名、性别别、年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术医师和和麻醉医师师报告。（三）患者者离开手术术室前：三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、实实际手术方方式，术中中用药、输输血的核查查，清点手手术用物，确确认手术标标本，检查查皮肤完整整性、动静静脉通路、引引
33、流管，确确认患者去去向等内容容。六、手术安安全核查必必须按照上上述步骤依依次进行，每每一步核查查无误后方方可进行下下一步操作作，不得提提前填写表表格。七、术术中用药、输输血的核查查：由麻醉醉医师或手手术医师根根据情况需需要下达医医嘱并做好好相应记录录，由手术术室护士与与麻醉医师师共同核查查。八、住院患患者手术术安全核查查表应归归入病历中中保管，非非住院患者者手术安安全核查表表由手术术室负责保保存一年。九、手术科科室、麻醉醉科与手术术室的负责责人是本科科室实施手手术安全核核查制度的的第一责任任人。十、医务部部、质控科科应加强对对本院手术术安全核查查制度实施施情况的监监督与管理理，提出持持续改进的
34、的措施并加加以落实。手术分级管管理制度1.根据国国务院医医疗机构管管理条例和和卫生部医医院分级管管理办法要要求，根据据医院功能能制度手术术分级管理理制度。2.各科室室要认真组组织全科人人员进行讨讨论，根据据科室各级级人员技术术情况，科科学界定各各级人员手手术范围。3.科室根根据科内人人员晋升及及个人技术术水平提高高状况，定定期申报调调整其手术术范围申请请，由院学学术委员会会组织专家家评议后确确认。所称称“手术范范围”，系系指卫生行行政部门核核准的诊疗疗科目内开开展的手术术。4.科室应应严格监督督落实各各级医师手手术范围要要求，任何何科室和个个人不得擅擅自开展超超出相应范范围的手术术治疗活动动。
35、5.若遇特特殊情况（例例如：急诊诊、病情不不允许、危危及生命等等），医师师可超范围围开展与其其职、级不不相称的手手术，但应应及时报请请上级医师师，给予指指导或协助助诊治。手术分级管管理办法：根据国务务院医疗疗机构管理理条例和和卫生部医医院分级管管理办法及及医疗技技术准入管管理制度相相关要求，结结合我院实实际情况，参参照新疆疆医科大学学第六附属属医院（二二甲）第一一类医疗技技术目录，特特制定新新疆医科大大学第六附附属医院手手术分级管管理办法（试试行）。一、手术分分类手术及及有创操作作分级：手手术指各种种开放性手手术、腔镜镜手术及麻麻醉方法（以以下统称手手术）。依依据其技术术难度、复复杂性和风风险
36、度，将将手术分为为四级：二级手术：技术难度度一般、手手术过程不不复杂、风风险度中等等的各种手手术。三级手术：技术难度度较大、手手术过程较较复杂、风风险度较大大的各种手手术。四级级手术：技技术难度大大、手术过过程复杂、风风险度大的的各种手术术。二、手术医医师级别依依据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务及及从事相应应技术岗位位工作的年年限等，规规定手术医医师的级别别。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格。1.住院医医师（1）低年年资住院医医师：从事事住院医师师岗位工作作3年以内，或或获得硕士士学位、曾曾从事住院院医师岗位位工作2年以内者者。（2）高年年资历住院院医师：从从事住院医医师岗位工
37、工作3年以上，或或获得硕士士学位、取取得执业医医师资格、并并曾从事住住院医师岗岗位工作22年以上者者。2.主治医医师（1）低年年资主治医医师：从事事主治医师师岗位工作作3年以内，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作22年以内者者。（2）高年年资主治医医师：从事事主治医师师岗位工作作3年以上，或或获得临床床博士学位位、从事主主治医师岗岗位工作22年以上者者。3.副主任任医师：（1）低年年资副主任任医师：从从事副主任任医师岗位位工作3年以内，或或有博士后后学历、从从事副主任任医师岗位位工作2年以上者者。（2）高年年资副主任任医师：从从事副主任任医师岗位位工作3年以上者者。三、各级医医
38、师手术权权限(一)低年年资住院医医师：在高高年资住院院医师或上上级医师指指导下，可可主持一级级手术。(二)高年年资住院医医师：在熟熟练掌握一一级手术的的基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手术。(三)低年年资主治医医师：可主主持二级手手术，在上上级医师临临场指导下下，逐步开开展三级手手术。(四)高年年资主治医医师：可主主持三级手手术。(五)低年年资副主任任医师：可可主持三级级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展四级级手术。(六)高年年资副主任任医师：可可主持四级级手术，在在上级医师师临场指导导下或根据据实际情况况可主持新新技术、新新项目手术术及科研项项目手术。(七)主任
39、任医师：可可主持四级级手术以及及一般新技技术、新项项目手术或或经主管部部门批准的的高风险科科研项目手手术。(八)对资资格准入手手术，除必必须符合上上述规定外外，手术主主持人还必必须是已获获得相应专专项手术的的准入资格格者。（九）考虑虑到我院人人才梯队建建设和后备备力量培养养问题，高高年资医师师（取得现现有职称33年以上）可可在上级医医师的指导导下完成高高一类手术术。对无主主任医师的的专业，医医院将根据据副主任医医师技术水水平状况，选选择一位可可以完成主主任医师手手术范围的的副主任医医师承担主主任医师工工作，若选选择不出，不不可超范围围开展此类类手术。四、手术审审批程序1.手术科科室主任必必须由
40、主任任医师或副副主任医师师担任，医医疗组组长长由主治医医师职称以以上医师担担任，医疗疗组组长按按医师级别别确定组内内每例手术术的术者和和助手名单单。需要全全科会诊的的，至少提提前1天交科主主任组织全全科会诊并并审批。2.科主任任审批全科科各医疗组组每例手术术的术者和和助手名单单，确保医医师级别与与手术分类类相对应，签签字生效。原原则上，不不批准越级级手术。特特殊情况下下可以批准准，但必须须保证有上上级医师在在场指导。3.患者选选择医生时时应以医疗疗组为单位位，执行医医师分级手手术制度为为前提。五、手术审审批权限手手术审批权权限是指对对拟施行的的不同级别别手术以及及不同情况况、不同类类别手术的审
41、批批权限。我我院施行手手写通知单单报送，科科主任必须须审核通过过后签字方方可报送。常规手术：一级手术术：科主任任审批，住住院医师职职称以上医医师报手术术通知单。二二级手术：科主任审审批，住院院医师职称称以上医师师报手术通通知单。三三级手术：科主任审审批，由主主治医师职职称以上医医师报手术术通知单。四四级手术：科主任审审批，由主主治医师职职称以上医医师报手术术通知单。六、特殊手手术审批权权限1.资格准准入手术专项手术资资格认证或或授权的手手术。由市市级或市级级以上卫生生行政主管管部门或其认可的专专业学术机机构向医院院以及手术术医师颁发发专项手术术资格准入入证书或授授权证明。已已取得相应应类别手术
42、术资格准入入的手术医医师才具有有主持资格格准入手术术的权限。2.高度风风险手术高高度风险手手术是指手手术科室科科主任认定定的存在高高度风险的的任何级别别的手术。须经经科内讨论论，科主任任签字同意意后，上报报医务部，按按照新疆医医科大学第第六附属医医院重大大、疑难、特特殊病例手手术报告审审批制度或或重大、疑疑难、新开开展、特殊殊病例全院院会诊及手手术报告审审批管理办办法（补充充）相关关要求，由由医务部负责责人决定组组织院内多多学科专家家小组会诊诊后提交业业务副院长长审批，获获准后，手手术科室科科主任负责责安排手术术。3.急诊手手术预期手手术的级别别在值班医医生手术权权限级别内内时，可施施行手术。
43、若若属高风险手术或或预期手术术超出自己己手术权限限级别时，应应紧急报告告医疗组组组长审批，必必要时向科科主任上报报。但在需需紧急抢救救生命的情情况下，在在上级医师师暂时不能能到场主持持手术期间间，值班医医生在不违违背上级医医生口头指指示的前提提下，有权权、也必须须按具体情情况主持其其认为合理理的抢救手手术，不得得延误抢救救时机。4.新技术术、新项目目、科研手手术（1）一般般的新技术术、新项目目手术及重重大手术、致致残手术须须经科内讨讨论，科主主任在已填填写的各种种特殊手术术审批单上上签署同意意意见后，上上报医务部部，由医务部部备案并审审批。必要时由省省卫生厅委委托指定的的学术团体体论证、并并经
44、专家委委员会评审审同意后方方能在医院院实施。5.需要向向医务部报告告或审批的的手术需填填写新疆疆医科大学学第六附属属医院重大大、疑难、特特殊病例手手术报告审审批单。（1）该学学科新开展展或高难度度的重大手手术。（2）邀请请院外、国国内相关专专家参加的的手术。（3）预知知预后不良良或危险性性很大的手手术。（4）可能能引起医疗疗纠纷的手手术或存在在医疗纠纷纷的再次手手术。（5）干部部病人（省省、市、校校领导，省省内外知名名人士）的的手术。（6）可能能导致毁容容或致残的的手术。以以上手术，须须经科内讨讨论，科主主任签字同同意后报医医务部备案案，手术科科室科主任任负责审批批。6.外出会会诊手术本本院执
45、业医医师受邀请请到外单位位或外地手手术，必须须按执业业医师法、医师外出出会诊管理理规定的的要求办理理相关审批批手续。外外出手术医医师所主持持的手术不不得超出其其在本细则则规定的相相应手术级级别。七、行政管管理1.为了确确保医疗安安全，根据据医师职称称承担的责责任，实行行各级医师师分级手术术制度。各各手术科室室应执行各各级医师手手术范围的的规定，医医疗组组长长或科室主主任根据规规定审批参参加手术的的术者和助助手名单。手手术医师在在提升手术术级请表”上上报医务部部，经学术术委员会专专家审核讨讨论，主管管院长审批批后，签字字盖章生效效。一般每每年进行一一次变更，变变更后由医医务部及时时下发变更更通知
46、及各各类医师手手术范围。2.手术按按照已确定定的手术人人员分工进进行，不得得越级手术术。手术中中根据病情情需要扩大大手术范围围，或改变变预定术式式，需请示示上级医师师，按照医医师分级手手术范围规规定进行手手术。如施施行越级手手术时，需需经科主任任批准并必必须有上级级医师在场场指导。3.除正在在进行的手手术术者向向上级医师师请示外，上上级医师不不得未经给给病人会诊诊，未参加加术前讨论论，未办理理手术手续续，而直接接参加手术术。4.新技术术、新项目目、科研手手术必须征征得患者或或直系家属属的知情同同意，并签签署知情同同意告知书书。对违反本规规范超权限限手术的科科室和责任任人，一经经查实，将将追究科
47、室室和责任人人的责任；对由此而而造成医疗疗事故的，追追究科主任任及相应人人员责任。明明确各级医医师手术权权限，是规规范医疗行行为，保障障医疗安全全，维护病病人利益的的有力措施施，各手术术科室及各各级医师必必须严格遵遵照执行。新技术和新新项目准入入制度一、新技术术应按国家家有关规定定办理相关关手续后方方可实施。二二、实施者者提出书面面申请，填填写开展展新业务、新新技术申请请表，提提供理论依依据和具体体实施细则则、结果及及风险预测测及对策，科科主任审阅阅并签字同同意后报医医务部。三、医务部部组织学术术委员会专专家进行论论证，提出出意见，报报主管院长长批准后方方可开展实实施。四、新业务务、新技术术的实施须须同患者签签署相