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1、武汉六七二中西医结合医院十八项医疗核心制度一、首诊医医师负责责制度二、三级医医师查房房制度三、会诊制制度四、分级护护理制度度五、值班和和交接班班制度六、疑难病病例讨论论制度七、急危重重患者抢抢救制度度八、术前讨讨论制度度九、死亡病病例讨论论制度十、查对制制度十一、手术术安全核核查制度度十二、手术术分级分分类管理理制度十三、新技技术和新新项目准准入制度度十四、危急急值报告告制度十五、病历历书写与与管理制制度十六、抗菌菌药物分分级管理理制度十七、临床床用血审审核制度度十八、信息息安全管管理制度度首诊负责制制度一、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师对对患者的的检查、
2、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。三、首诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院
3、主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。五、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重患患者时，有有组织相相关人员员会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度度查房实行正正（副）主主任医师师、主治治医师、住住院医师师三级查查房。危危重者入入院后当当天要有有上级医医师查房房；夜间间病重者者入院后后，次日日要有上上级医师师查房记记录，二二级
4、医师师书写三三级医师师查房记记录，一一级医师师书写二二级医师师查房记记录，查查房前各各级医师师对需要要进行讨讨论诊断断和治疗疗的病例例，事前前应查阅阅有关文文献资料料，作好好充分准准备，以以提高查查房质量量。1.三级医医师查房房规定（1）每周周查房11-2次次，应由由二级医医师、住住院医师师、进修修医师、护护士长和和有关人人员参加加。（2）解决决疑难病病例，审审查新入入院及危危重病人人的诊疗疗计划，决决定大手手术及特特殊检查查，新的的治疗方方案及参参加全科科会诊。（3）抽查查医嘱、病病历（特特别检查查是哪级级医师查查房，记记录书写写的质量量）、护护理质量量、发现现缺陷、纠纠正错误误、指导导实践
5、、不不断提高高医疗水水平。（4）利用用典型、特特殊病例例，进行行教学查查房，以以提高教教学水平平。（5）听取取医师、护护士对医医疗护理理工作及及管理方方面的意意见，提提出解决决问题的的办法或或建议，以以提高管管理水平平。2.二级医医师查房房规定（1）一般般患者每每周查房房3次，一一般患者者入院后后，二级级医师首首次查房房不得超超过488小时。应应有本病病房住院院医师、进进修医师师、实习习医师、责责任护士士参加。（2）对所所管病人人分组进进行系统统查房，确确定诊断断及治疗疗方案、手手术方式式、检查查措施，了了解病情情变化以以及疗效效判定。行处理措施施，必要要时进行行晚查房房。（4）对新新入院病病
6、人，如如一周后后仍诊断断不明或或治疗效效果不好好的病例例，应进进行重点点检查与与讨论，查查明原因因。（5）疑难难危急病病例或特特殊病例例，应及及时向科科主任汇汇报并安安排上级级医师查查房。（6）对常常见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学学查房，结结合实际际，系统统讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。（7）负责责修改和和指导一一级医师师书写的的各种医医疗记录录，以提提高书写写水平。检检查病历历、各项项医疗记记录、诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况、治治疗效果果，发现现问题，纠纠正错误误。（8）检查查指导住住院医师师工作，避避免和杜杜绝医疗疗差错事事故的发发生，签签发会诊诊
7、，特殊殊检查申申请单，审审查特殊殊药品处处方及病病历首页页并签字字。（9）协助助科主任任决定病病人的入入院、转转科、转转院问题题。（10）注注意倾听听医护人人员和病病人对医医疗、护护理、生生活饮食食、医院院管理各各方面意意见，协协助护士士长搞好好病房管管理。3.一级医医师查房房规定（1）对所所管的病病人每日日至少查查房2次，早早晚查房房一次，上上午、下下午下班班前各巡巡视一次次，危重重病人和和新入院院病人及及手术病病人重点点查房并并增加巡巡视次数数，发现现新的病病情变化化及时处处理。（2）对危危急、疑疑难的新新入院病病例和特特殊病例例及时向向上级医医师汇报报。（3）及时时修改被被带教医医师书写
8、写的病历历和各种种医疗记记录、医医疗文件件等。（4）向实实习医师师讲授诊诊断要点点、体检检方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊诊疗操(5)检查查当日医医瞩执行行情况?病人食及及生活情情况，并并主动征征求病员员对医疗疗、护理理和管理理方面的的意见。(6)作好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或报告告病历。会诊制度会诊制度，是是为了加加强各科科室间的的医疗协协作，提提高医疗疗质量，确确保医疗疗安全；在临床床工作中中，凡遇遇疑难、危危重病例例或诊断断不明确确、疑与与其它学学科有关关的病例例，须及及时申请请会诊。1.会诊医医师须做做到：（1）详细细阅读病病历，了了解患者者的病情情，亲自自
9、诊察患患者，补补充、完完善必要要的检查查；（2）会诊诊医师须须详细记记录会诊诊意见，提提出具体体诊疗意意见并开开出本科科医嘱，会会诊记录录包括会会诊意见见和建议议、会诊诊医师的的科室、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等；（3）必须须充分尊尊重病人人的知情情权，对对患者需需要自费费或部分分自费的的药物或或医用材材料以及及特殊用用法须在在会诊意意见记录录中注明明，并告告知患者者和患者者授权代代理人履履行签字字手续；（4）对疑疑难病例例、诊断断不明确确或处理理有困难难时，须须及时请请本科上上级医师师协助会会诊；（5）会诊诊过程中中要严格格执行诊诊疗规范范；（6）严禁禁会诊医医师不亲亲自查看看病人电电话
10、会诊诊。2.院内会会诊：分分为科内内会诊、科科间会诊诊（包括括门诊会会诊与病病房会诊诊（普通通）、急急诊会诊诊、全院院会诊、清清院外会会诊、远远程会诊诊。（1）科内内会诊：对本科科内较疑疑难或对对科研、教教学有意意义的所所有病例例，都可可由主治治医师主主动提出出，主任任医师或或科主任任召集本本科有关关医务及及技术人人员参报告病例并并分析诊诊疗情况况，同时时准确，完完整地做做好会诊诊记录。（2）科间间会诊：门诊会会诊：根根据病情情，若需需要他科科会诊或或转专科科门诊者者，经治治医师必必须在门门诊病历历上记录录患者的的病史及及体征，初初步诊断断，会诊诊目的等等。会诊诊医师应应将会诊诊意见详详细记录
11、录在门诊诊病历上上，并同同时签署署全名；属本科科疾病由由会诊医医师处理理，不属属于本科科病人可可回转给给邀请科科室或再再请其他他有关科科室会诊诊。病房房会诊（普普通）：邀请会会诊科室室必须严严格掌握握会诊指指征，申申请科室室必须提提供简要要病史、体体查、必必要的辅辅助检查查结果，以以明确会会诊目的的及要求求，在会会诊时必必须由经经治医师师陪同进进行，以以便随时时介绍病病情，听听取会诊诊意见，共共同研究究治疗方方案，同同时表示示对被邀邀请医师师的尊敬敬。被邀邀请会诊诊科室按按申请科科的要求求，指定定有一定定临床经经验，对对科专业业理论及及技术操操作有一一定能力力，工作作责任心心强，态态度认真真的
12、主治治医师或或副主任任医师（或或高年资资总住院院医师）根根据病情情在488小时内内完成会会诊，为为保证会会诊质量量，以达达预期会会诊目的的及医疗疗安全，科科室不得得派住院院医师承承担会诊诊任务（急急会诊例例外）。会会诊医师师应本着着对病人人完全负负责的精精神和实实事求是是的科学学态度认认真会诊诊并进行行随访，如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，立即即请上级级医师协协助会诊诊，尽快快提出具具体意见见，并写写会诊记记录。对对待病人人不得敷敷衍了事事，更不不允许推推诿扯皮皮延误治治疗。（3）急诊诊会诊：对本科科难以处处理急需需其他科科室协助助诊治的的急、危危、重症症的病人人，由经经治医师师或主治治
13、医师提提出急会会诊申请请，并同同时上报报本科室室上级医医师，并并在申请请单上注注明“急急”字。在在特殊情情况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应记录录到分钟钟。如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂病例?应立即即请上级级医师协协助会诊诊，以及及时做出出诊治意意见。申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊及抢救救工作。(4)院内内大会诊诊:对危、EE症及疑疑难病例例、特殊殊病例需需院内大大会诊的的?科室向向医务部部捉山申申请，医医务部负负责J知专专家和主主持讨论论?科室负负责将病病历摘要要送达参参加会诊诊讨论的的专家;邀请会会诊科室室的主任任或副主主任须参参加会诊诊讨论。分级护理制制度住院病人由由医师根根据病
14、情情决定护护理等级级并下达达医嘱，分分为、级级护理及及特别护护理四种种。一、特别护护理(一)病情情依据：1.病情危危重、随随时需要要抢救和和监护的的病人。2.病情复复杂的大大手术或或新开展展的大手手术，如如脏器移移植等。3.各种严严重外伤伤、大面面积烧伤伤。(二)护理理要求：1.严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征。2.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。3.根据医医嘱，准准确测量量出入量量。4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施。5.保持患患者的舒舒适和功功能体位位。6.实施床床旁交
15、接接。二、一一级护理理(一)病情情依据：1.重病、病病危、各各种大手手术后及及需要绝绝对卧床床休息、生生活不能能自理者者。2.各种内内出血或或外伤、高高烧、昏昏迷、肝肝肾功能能衰竭、休休克及极极度衰弱弱者。3.瘫痪、惊惊厥、子子痫、早早产婴、癌癌症治疗疗期。(二)护理理要求：1.每小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化，3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施。5.提供护护理相关关的健康康指导。三三、二级级护理(一)病情情依据：1.病重期期急性症症状消失
16、失，特殊殊复杂手手术及大大手术后后病情稳稳定及行行骨牵引引，卧石石膏床仍仍需卧床床休息，生生活不能能自理者者。2.年老体体弱或慢慢性病不不宜过多多活动者者。3.一般手手术后或或轻型先先兆子痫痫等。(二)护理理要求：1.每2小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化，2.根据患患者病情情，测量量生命体体征。3.根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4.根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施。5.提供护护理相关关的健康康指导。四四、三级级护理(一)病情情依据：1.轻症、一一般慢性性病、手手术前检检查准备备阶段、正正常孕妇妇等。2.各种疾疾病术后后恢复期期或即将将出院的的病人。3.
17、可以下下床活动动，生活活可以自自理。(二)护理理要求：1.每3小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化，2.根据患患者病情情，测量量生命体体征。4.提供护护理相关关的健康康指导。医师值班和和交接班班制度1.各科在在非办公公时间及及节假日日，须设设有值班班医师，可可根据科科室大小小和床位位多少，单单独或联联合值班班。2.值班医医师每日日在下班班前到科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作，交接接班时，应应巡视病病房，对对危重病病人应做做好床旁旁交接。3.各科医医师在下下班前应应将新入入院病人人情况，危危重病人人的病情情及处理理事项，手手术病人人情况及及需要特特殊观察察的患者者情况记记入交班班
18、本，并并做好口口头交班班工作。4.值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病人人病情变变化的临临时处理理，对急急诊入院院的病人人及时检检查，书书写病历历，给予予必要的的医疗处处理，参参加急诊诊手术。5.值班医医师遇有有疑难问问题时，应应及时请请示上级级医师。6.值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不不得擅自自离开，护护理人员员邀请查查看病人人时，应应立即前前往巡视视。如因因公必须须离开时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方式。7.值班医医师在每每日病房房交接班班晨会上上，应将将病人情情况重点点向主治治医师和和病房全全体工作作人员报报告，并并向经治治医师交交清危重重病人情情况及尚尚待
19、处理理的工作作。8.值班医医师每日日需要填填写交接接班记录录，重点点记录危危重患者者的病情情和治疗疗措施，以以及新入入院病人人情况、急急诊入院院病人检检查及处处理，手手术病人人情况，死死亡病人人抢救和和交班医医生交班班的所有有事项。9.药房、检检验科、放放射科、超超声科、心心电学科科等科室室，须根根据情况况安排好好值班，坚坚守岗位位，保证证临床医医疗工作作的顺利利进行，并并做好记记录。疑难病例讨讨论制度度疑难病例：入院二二周诊断断不明确确；住院院期间实实验室或或其他辅辅助检查查有重要要发现，将将导致诊诊断、治治疗的变变更；治治疗效果果不佳；院内感感染者；疑难重重大手术术。重危病例：病情危危重或
20、病病情突然然发生变变化者。1.科室进进行讨论论，讨论论会由科科主任或或副主任任主持，病病区医师师均参加加。2.讨论前前，主管管的住院院医师或或进修医医师负责责收集病病例资料料，住院院医师汇汇报病史史，介绍绍病情和和诊疗过过程；主主治医师师应补充充汇报病病史、分分析病情情、提出出讨论目目的及观观点；主主任医师师、副主主任医师师结合诊诊疗规范范、国内内外资料料分析制制定诊治治措施。3.如科室室讨论后后诊断仍仍不明确确，需将将患者病病情报告告医务部部，由医务务部根据据具体情情况组织织全院进进行讨论论。4.全院讨讨论时，患患者所在在科室将将患者病病情摘要要送至拟拟参加讨讨论的相相关科室室专家和和医务部
21、部，医务部部负责通通知并组组织讨论论。5.认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，修修订治疗疗方案。讨讨论经过过由经治治医师记记录整理理，经主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师审查后后，分别别记入病病程记录录和疑难难危重讨讨论记录录本。急危重患者者抢救制制度1.急危重重患者的的抢救工工作，一一般由科科主任或或正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作，但但必须及及时通知知科主任任或正（副副）主任任医师，特特殊病人人或需多多学科协协同抢救救的病人人，应及及时报告告医务部部、护理理部和主主管院长长，以便便
22、组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。2.对急危危重患者者严格执执行首诊诊负责制制，不得得以任何何借口推推迟抢救救，必须须全力以以赴，分分秒必争争，各种种记录及及时全面面，对有有他科病病情由主主诊科负负责邀请请有关科科室参加加抢救。3.参加危危重患者者抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职，坚坚守岗位位，要无无条件服服从主持持抢救人人员的指指挥及医医嘱，但但对抢救救病人有有益的建建议，可可提请主主持抢救救人员认认定后用用于抢救救病人。4.参加抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下，执执行主持持抢救人人员的医医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和
23、和病情变变化报告告主持抢抢救者；执行口口头医嘱嘱时应复复颂一遍遍，并与与医师核核对药品品后执行行，防止止发生差差错事故故。5.严格执执行交接接班制度度和查对对制度，各各班应有有专人负负责，对对病情抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交班，所所用药品品的空安安培经二二人核对对方可离离开，各各种抢救救药品，器器械用后后应及时时清理，清清毒，补补充，物物归原处处，以备备再用。6.需多学学科协作作抢救的的危重患患者，原原则上由由医务部部或医疗疗副院长长等组织织抢救工工作，并并指定主主持抢救救人员、参参加多学学科抢救救病人的的各科医医师应运运7.病危、病病重病人人要填写写病危通通知单，一一式两份份，一份份
24、放入病病历中，一一份交病病人家属属。要及及时、认认真向病病人家属属讲明病病情及预预后，填填写病情情告知书书，以期期取得家家属的配配合。8.因纠纷纷、殴斗斗、交通通或生产产事故、自自杀、他他杀等原原因致伤伤的病员员及形迹迹可疑的的伤病员员，除应应积极进进行抢救救工作外外，同时时执行特特殊情况况报告制制度，在在正常工工作日应应向医务务部和保保卫科汇汇报，非非工作日日向医院院总值班班汇报，必必要时报报告公安安部门。9.不参加加抢救工工作的医医护人员员一般不不进入抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的后后勤工作作。10.抢救救工作中中，药房房、检验验、放射射或其他他辅科室室及后勤勤部门，应应满足临临床抢救救
25、工作的的需要，要要给予充充分的支支持和保保证。术前讨论制制度一、所有住住院手术术病例（急急诊入院院手术除除外）均均应进行行术前讨讨论，特特殊病例例应报医医务部备备案或医医务部派派人参加加讨论。二、术前讨讨论由科科主任或或副主任任医师以以上人员员组织（主主持），手手术医师师、护士士及有关关科室医医务人员员参加。重重大疑难难、新开开展的、特特殊情况况的手术术需上报报医务部部组织多多学科专专家进行行讨论。三、讨论内内容：诊诊断和诊诊断依据据；手术术指征和和手术禁禁忌症；术前准准备，如如特殊检检查、血血源等；重新开开展手术术应订出出手术方方案；术术中可能能发生的的困难与与意外，以以及防范范措施；麻醉选
26、选择；术术后护理理，术后后并发症症的预防防和处理理；手术术人员、麻麻醉人员员及有关关人员的的组织和和安排。一一般手术术也要进进行相应应讨论。四、术前讨讨论要做做好记录录，并随随同病历历归档。死亡病例讨讨论制度度1.各科对对每例死死亡病例例必须进进行详细细讨论，总总结经验验、吸取取教训、提提高临床床诊疗水水平。2.死亡病病例讨论论必须在在病人死死亡后一一周内完完成，尸尸检病例例在有病病理报告告后二周周内进行行。3.死亡病病例讨论论必须由由科主任任或副主主任医师师以上职职称的医医师主持持，全体体医师和和护士长长参加。4.主管医医师汇报报病史；负责抢抢救的经经治医师师汇报抢抢救经过过，陈述述死因；主
27、治医医师补充充诊治过过程，分分析死因因，指出出可能存存在的问问题；副副主任、主主任医师师重点对对诊断、治治疗、死死因和存存在的不不足进行行进一步步综合分分析，提提出改进进措施。5.讨论情情况记入入专设的的死亡亡病例讨讨论本中中，要求求有完整整的死亡亡讨论记记录，由由科主任任、上级级医师签签字确认认后纳入入病历。查对制度一、临床科科室1.开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号(门诊号号)。2.执行医医嘱时要要进行“三三查七对对”：操操作前、操操作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。3.清点药药品时和和使用药药品前，要要检
28、查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4.给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。5.输血时时要严格格三查八八对制度度，确保保输血安安全。二、手术室室1.接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位(左、右右)。2.手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3.凡进行行体腔或或深部组
29、组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。4.手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。三、药房2.发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库1.血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双双查双签签”，一一人工作作时要重重做一次次。2.发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶(袋)号
30、、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血血液质量量。五、检验科科1.采取标标本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。2.收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。3.检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。4.检验后后，查对对目的、结结果。5.发报告告时，查查对科别别、病房房。六、病理科科1.收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。2.制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3.诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4.发报告告时，查查对单位位。七、放射线线科1.检
31、查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。3.发报告告时，查查对科别别、病房房。八、理疗科科及针灸灸室1.各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2.低频治治疗时，并并查对极极性、电电流量、次次数。3.高频治治疗时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。4.针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。九、特殊检检查室(心电图图、脑电电图、基基础代谢谢等部门门)1.检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。2.诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3.发报告
32、告时查对对科别、病病房。其其他科室室亦应根根据上述述要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。十、供应室室1.准备器器械包时时，查对对品名、数数量、质质量、清清洁度。2.发器械械包时，查查对名称称、消毒毒日期。3.收器械械包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。4.高压消消毒灭菌菌后的物物件要查查验化学学指示卡卡是否达达标。手术安全核核查制度度一、手术安安全核查查是由具具有执业业资质的的手术医医师、麻麻醉医师师和手术术室护士士三方（以以下简称称三方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的工作作。二、本制度度适
33、用于于各级各各类手术术，其他他有创操操作可参参照执行行。三、手手术患者者均应配配戴标示示有患者者身份识识别信息息的标识识以便核核查。四四、手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。五五、实施施手术安安全核查查的内容容及流程程。（一）麻醉醉实施前前：三方方按手手术安全全核查表表依次次核对患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、病案案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内
34、植入入物、影影像学资资料等内内容。（二）手术术开始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。（三）患者者离开手手术室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。六、手术安安全核查查必须按按照上述述步骤依依次进行行，每一一步核查查无误后后方可进进行下一一步操
35、作作，不得得提前填填写表格格。七、术术中用药药、输血血的核查查：由麻麻醉医师师或手术术医师根根据情况况需要下下达医嘱嘱并做好好相应记记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师共同同核查。八、住院患患者手手术安全全核查表表应归归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查表由由手术室室负责保保存一年年。九、手术科科室、麻麻醉科与与手术室室的负责责人是本本科室实实施手术术安全核核查制度度的第一一责任人人。十、医务部部、质控控科应加加强对本本院手术术安全核核查制度度实施情情况的监监督与管管理，提提出持续续改进的的措施并并加以落落实。手术分级管管理制度度1.根据国国务院医医疗机构构管理条条例和和卫生部部
36、医院院分级管管理办法法要求求，根据据医院功功能制度度手术分分级管理理制度。2.各科室室要认真真组织全全科人员员进行讨讨论，根根据科室室各级人人员技术术情况，科科学界定定各级人人员手术术范围。3.科室根根据科内内人员晋晋升及个个人技术术水平提提高状况况，定期期申报调调整其手手术范围围申请，由由院学术术委员会会组织专专家评议议后确认认。所称称“手术术范围”，系系指卫生生行政部部门核准准的诊疗疗科目内内开展的的手术。4.科室应应严格监监督落实实各级级医师手手术范围围要求求，任何何科室和和个人不不得擅自自开展超超出相应应范围的的手术治治疗活动动。5.若遇特特殊情况况（例如如：急诊诊、病情情不允许许、危
37、及及生命等等），医医师可超超范围开开展与其其职、级级不相称称的手术术，但应应及时报报请上级级医师，给给予指导导或协助助诊治。手术分级管管理办法法：根据据国务院院医疗疗机构管管理条例例和卫卫生部医医院分级级管理办办法及及医疗疗技术准准入管理理制度相相关要求求，结合合我院实实际情况况，参照照新疆疆医科大大学第六六附属医医院（二二甲）第第一类医医疗技术术目录，特特制定新新疆医科科大学第第六附属属医院手手术分级级管理办办法（试试行）。一、手术分分类手术术及有创创操作分分级：手手术指各各种开放放性手术术、腔镜镜手术及及麻醉方方法（以以下统称称手术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将将手术分分
38、为四级级：二级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风风险度中中等的各各种手术术。三级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风风险度较较大的各各种手术术。四级级手术：技术难难度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。二、手术医医师级别别依据其其卫生技技术资格格、受聘聘技术职职务及从从事相应应技术岗岗位工作作的年限限等，规规定手术术医师的的级别。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。1.住院医医师（1）低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年以内内，或获获得硕士士学位、曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年以内内者。（2）高年年资历住住院医师师：从事事住院医
39、医师岗位位工作33年以上上，或获获得硕士士学位、取取得执业业医师资资格、并并曾从事事住院医医师岗位位工作22年以上上者。2.主治医医师（1）低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年以内内，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以内内者。（2）高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年以上上，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以上上者。3.副主任任医师：（1）低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以内内，或有有博士后后学历、从从事副主主任医师师岗位工工作2年以上上者。（2）高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师
40、岗岗位工作作3年以上上者。三、各级医医师手术术权限(一)低年年资住院院医师：在高年年资住院院医师或或上级医医师指导导下，可可主持一一级手术术。(二)高年年资住院院医师：在熟练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。(三)低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。(四)高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。(五)低年年资副主主任医师师：可主主持三级级手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。(六)高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情
41、情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。(七)主任任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。(八)对资资格准入入手术，除除必须符符合上述述规定外外，手术术主持人人还必须须是已获获得相应应专项手手术的准准入资格格者。（九）考虑虑到我院院人才梯梯队建设设和后备备力量培培养问题题，高年年资医师师（取得得现有职职称3年以上上）可在在上级医医师的指指导下完完成高一一类手术术。对无无主任医医师的专专业，医医院将根根据副主主任医师师技术水水平状况况，选择择一位可可以完成成主任医医师手术术范围的的副主任任医师承承担主任任医师工
42、工作，若若选择不不出，不不可超范范围开展展此类手手术。四、手术审审批程序序1.手术科科室主任任必须由由主任医医师或副副主任医医师担任任，医疗疗组组长长由主治治医师职职称以上上医师担担任，医医疗组组组长按医医师级别别确定组组内每例例手术的的术者和和助手名名单。需需要全科科会诊的的，至少少提前11天交科科主任组组织全科科会诊并并审批。2.科主任任审批全全科各医医疗组每每例手术术的术者者和助手手名单，确确保医师师级别与与手术分分类相对对应，签签字生效效。原则则上，不不批准越越级手术术。特殊殊情况下下可以批批准，但但必须保保证有上上级医师师在场指指导。3.患者选选择医生生时应以以医疗组组为单位位，执行
43、行医师分分级手术术制度为为前提。五、手术审审批权限限手术审审批权限限是指对对拟施行行的不同同级别手手术以及及不同情情况、不不同类别别手术的审批批权限。我我院施行行手写通通知单报报送，科科主任必必须审核核通过后后签字方方可报送送。常规手术：一级手手术：科科主任审审批，住住院医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。二级级手术：科主任任审批，住住院医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。三级级手术：科主任任审批，由由主治医医师职称称以上医医师报手手术通知知单。四四级手术术：科主主任审批批，由主主治医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。六、特殊手手术审批批权限1.资格准准入手术术专项手术资资格认证证
44、或授权权的手术术。由市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门或或其认可的专专业学术术机构向向医院以以及手术术医师颁颁发专项项手术资资格准入入证书或或授权证证明。已已取得相相应类别别手术资资格准入入的手术术医师才才具有主主持资格格准入手手术的权权限。2.高度风风险手术术高度风风险手术术是指手手术科室室科主任任认定的的存在高高度风险险的任何何级别的的手术。须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后，上上报医务务部，按按照新疆疆医科大大学第六六附属医医院重重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批制度或或重大大、疑难难、新开开展、特特殊病例例全院会会诊及手手术报告告审批管管理办法法（补充充）相相关要求
45、求，由医医务部负负责人决决定组织织院内多多学科专专家小组组会诊后后提交业业务副院院长审批批，获准准后，手手术科室室科主任任负责安安排手术术。3.急诊手手术预期期手术的的级别在在值班医医生手术术权限级级别内时时，可施施行手术术。若属属高风险手术或或预期手手术超出出自己手手术权限限级别时时，应紧紧急报告告医疗组组组长审审批，必必要时向向科主任任上报。但但在需紧紧急抢救救生命的的情况下下，在上上级医师师暂时不不能到场场主持手手术期间间，值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。4.新技术术、新项项目
46、、科科研手术术（1）一般般的新技技术、新新项目手手术及重重大手术术、致残残手术须须经科内内讨论，科科主任在在已填写写的各种种特殊手手术审批批单上签签署同意意意见后后，上报报医务部部，由医务务部备案案并审批批。必要时由省省卫生厅厅委托指指定的学学术团体体论证、并并经专家家委员会会评审同同意后方方能在医医院实施施。5.需要向向医务部部报告或或审批的的手术需需填写新新疆医科科大学第第六附属属医院重重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批单。（1）该学学科新开开展或高高难度的的重大手手术。（2）邀请请院外、国国内相关关专家参参加的手手术。（3）预知知预后不不良或危危险性很很大的手手术。（4）可能能引
47、起医医疗纠纷纷的手术术或存在在医疗纠纠纷的再再次手术术。（5）干部部病人（省省、市、校校领导，省省内外知知名人士士）的手手术。（6）可能能导致毁毁容或致致残的手手术。以以上手术术，须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后报医医务部备备案，手手术科室室科主任任负责审审批。6.外出会会诊手术术本院执执业医师师受邀请请到外单单位或外外地手术术，必须须按执执业医师师法、医师外出出会诊管管理规定定的要要求办理理相关审审批手续续。外出出手术医医师所主主持的手手术不得得超出其其在本细细则规定定的相应应手术级级别。七、行政管管理1.为了确确保医疗疗安全，根根据医师师职称承承担的责责任，实实行各级级医师分分级手术术制度。各各手术科科室应执执行各级级医师手手术范围围