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1、护理核心制度一、护理质量管理制度（护理核心制度）（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。（二）护理理质量实实行护理理部、科科室、病病区三级级控制和和管理。1、 病区区护理质质量控制制组（级）：由2-3人组组成，病病区护士士长参加加并负责责。按照照质量标标准对护护理质量量实施全全面控制制，及时时发现工工作中存存在的问问题与不不足，对对出现的的质量缺缺陷进行行分析，制制定改进进措施。检检查有登登记、记记录并及及时反馈馈，每月月填写检检查登记记表及护护理质量量月报表表报上一一级质控控组
2、。2、科科护理质质量控制制组（级）：由3-5人组组成，科科护士长长参加并并负责。每每月有计计划地或或根据科科室护理理质量的的薄弱环环节进行行检查，填填写检查查登记表表及护理理质量月月报表报报护理部部控制组组，对于于检查中中发现的的问题及及时研究究分析，制制定切实实可行的的措施并并落实。3、护理部部护理质质量控制制组（级）：由8-10人人组成，护护理部主主任参加加并负责责。每月月按护理理质量控控制项目目有计划划、有目目的、有有针对性性的对各各病区护护理工作作进行检检查评价价，填写写检查登登记表及及综合报报表。及及时研究究、分析析、解决决检查中中发现的的问题。每每月在护护士长会会议上反反馈检查查结
3、果，提提出整改改意见，限限期整改改。（三）建立立专职护护理文书书终末质质量控制制督察小小组，由由主管护护师以上上人员承承担负责责全院护护理文书书质量检检查。每每月对出出院患者者的体温温单、医医嘱单、护护理记录录单、手手术护理理记录单单等进行行检查评评价，不不定期到到临床科科室抽查查护理文文书书写写质量，填填写检查查登记表表上报护护理部。（四）对护护理质量量缺陷进进行跟踪踪监控，实实现护理理质量的的持续改改进。（五）各级级质控组组每月按按时上报报检查结结果，科科及病区区于每月月30日以以前报护护理部，护护理部负负责对全全院检查查结果进进行综合合评价，填填写报表表并在护护士长例例会上反反馈检查查评
4、价结结果。（六）护理理部随时时向主管管院长汇汇报全院院护理质质量控制制与管理理情况，每每季度召召开一次次护理质质量分析析会，每每年进行行护理质质量控制制与管理理总结并并向全院院护理人人员通报报。（七）护理理工作质质量检查查考评结结果作为为各级护护理人员员的考核核内容。二、病房管管理制度度（护理理核心制制度）（一）在科科主任的的领导下下，病房房管理由由护士长长负责，科科主任积积极协助助，全体体医护人人员参与与。（二）严格格执行陪陪护制度度，加强强对陪护护人员的的管理，积积极开展展卫生宣宣教和健健康教育育。主管管护士应应及时向向新住院院患者介介绍住院院规则、医医院规章章制度，及及时进行行安全教教育
5、，签签署住院院患者告告知书，教教育患者者共同参参与病房房管理。（三）保持持病房整整洁、舒舒适、安安静、安安全，避避免噪音音，做到到走路轻轻、关门门轻、操操作轻、说说话轻。（四）统一一病房陈陈设，室室内物品品和床位位应摆放放整齐，固固定位置置，未经经护士长长同意不不得任意意搬动。（五）工作作人员应应遵守劳劳动纪律律，坚守守岗位。工工作时间间内必须须按规定定着装。病病房内不不准吸烟烟，工作作时间不不聊天、不不闲坐、不不做私事事。治疗疗室、护护士站不不得存放放私人物物品。原原则上，工工作时间间不接私私人电话话。（六）患者者被服、用用具按基基数配给给给患者者使用，出出院时清清点收回回并做终终末处理理。
6、（七）护士士长全面面负责保保管病房房财产、设设备，并并分别指指派专人人管理，建建立帐目目，定期期清点。如如有遗失失，及时时查明原原因，按按规定处处理。管管理人员员调动时时，要办办好交接接手续。（八）定期期召开公公休座谈谈会，听听取患者者对医疗疗、护理理、医技技、后勤勤等方面面的意见见，对患患者反映映的问题题要有处处理意见见及反馈馈，不断断改进工工作。（九）病房房内不接接待非住住院患者者，不会会客。值值班医生生与护士士及时清清理非陪陪护人员员，对可可疑人员员进行询询问。严严禁散发发各种传传单、广广告及推推销人员员进入病病房。（十）注意意节约水水电、按按时熄灯灯和关闭闭水龙头头，杜绝绝长流水水，长
7、明明灯。（十一）保保持病房房清洁卫卫生，注注意通风风，每日日至少清清扫两次次，每周周大清扫扫一次。病病房卫生生间清洁洁、无味味。三、抢救工工作制度度（护理理核心制制度）（一）定期期对护理理人员进进行急救救知识培培训，提提高其抢抢救意识识和抢救救水平，抢抢救患者者时做到到人员到到位、行行动敏捷捷、有条条不紊、分分秒必争争。（二）抢救救时做到到分工明明确，密密切配合合，听从从指挥，坚坚守岗位位。（三）每日日核对抢抢救物品品，班班班交接，做做到帐物物相符。各各种急救救药品、器器材及物物品应做做到“五定”：定数数量品种种、定点点放置、定定专人管管理、定定期消毒毒、灭菌菌、定期期检查维维修。抢抢救物品品
8、不准任任意挪用用或外借借，必须须处于应应急状态态。无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，保证证在有效效期内使使用。（四）参加加抢救人人员必须须掌握各各种抢救救技术和和抢救常常规，确确保抢救救的顺利利进行。（五）严密密观察病病情变化化，准确确、及时时填写患患者护理理记录单单，记录录内容完完整、准准确。（六）严格格交接班班制度和和查对制制度，在在抢救患患者过程程中，正正确执行行医嘱。口口头医嘱嘱要求准准确清楚楚，护士士执行前前必须复复述一遍遍，确认认无误后后再执行行；保留留安瓿以以备事后后查对。及及时记录录护理记记录单，来来不及记记录的于于抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以说说明。（七）抢救救
9、结束后后及时清清理各种种物品并并进行初初步处理理、登记记。（八）认真真做好抢抢救患者者的各项项基础护护理及生生活护理理。烦躁躁、昏迷迷及神志志不清者者，加床床档并采采取保护护性约束束，确保保患者安安全。预预防和减减少并发发症的发发生。四、分级护护理制度度（护理理核心制制度）分级护理是是指患者者在住院院期间，医医护人员员根据患患者病情情和生活活自理能能力，确确定并实实施不同同级别的的护理。分分级护理理分为四四个级别别：特级级护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。特级护理：（一）使使用对象象：1.病情危危重，随随时可能能发生病病情变化化需要进进行抢救救的患者者；2.重症监监护患者者；3.各
10、种复复杂或者者大手术术后的患患者；44.严重重创伤或或大面积积烧伤的的患者；5.使用用呼吸机机辅助呼呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；6.实施施连续性性肾脏替替代治疗疗（CRRRT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患者；77.其他他有生命命危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。（二）护理理要点：1.严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征；2.根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；3.根据医医嘱，准准确测量量出入量量；4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5.保持持患者的的
11、舒适和和功能体体位；66.实施施床旁交交接班。一级护理：（一）使用用对象：1.病情趋趋向稳定定的重症症患者；2.手术术后或者者治疗期期间需要要严格卧卧床的患患者；33.生活活完全不不能自理理且病情情不稳定定的患者者；4.生活部部分自理理，病情情随时可可能发生生变化的的患者。（二）护理理要点：1.每小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化；22.根据据患者病病情，测测量生命命体征；3.根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5.提供供护理相相关的健健康指导导。
12、二级护理（一）使用用对象：1.病情稳稳定，仍仍需卧床床的患者者；2.生活部部分自理理的患者者。（二）护理理要点：1.每2小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；22.根据据患者病病情，测测量生命命体征；3.根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4.根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施；5.提供供护理相相关的健健康指导导。三级护理：（一）使用用对象：1生活活完全自自理且病病情稳定定的患者者；2.生活完完全自理理且处于于康复期期的患者者。（二）护理理要点：每3小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化； 根据患者病病情，测测量生命命体征； 根据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措
13、施施； 4.提供护护理相关关的健康康指导。五、护理交交接班制制度（一）病房房护士实实行244小时轮轮流值班班制，值值班人员员履行各各班职责责护理患患者。（二）每天天晨会集集体交接接班，全全体医护护人员参参加，一一般不超超 过15分钟钟。由夜夜班护士士详细报报告重危危及新入入院患者者的病情情、诊断断及护理理等有关关事项，护护士长根根据报告告作必要要的总结结，扼要要的布置置当天的的工作。（三）交班班后，由由护士长长带领接接班者共共同巡视视病房，对对危重患患者、手手术后患患者、待待产妇、分分娩后、小小儿患者者以及有有特殊情情况的患患者进行行床头交交接班。（四）对规规定交接接班的毒毒、麻、剧剧、限药药
14、品及医医疗器械械、被服服等当面面交接清清楚并签签字。（五）除每每天集体体交接班班外，各各班均需需按时交交接。接接班者应应提前110-115分钟钟到科室室，清点点应接物物品，阅阅读交接接班报告告和护理理记录单单。交班班者向接接班者交交清患者者病情，并并对危重重、手术术、小儿儿患者及及新入院院患者进进行床头头交接。未未交接清清楚前，交交班者不不得离开开岗位，凡凡因交接接不清所所出现的的问题由由接班者者负责。（六）值班班者在交交班前除除完成本本班各项项工作外外，需整整理好所所用物品品，保持持治疗室室、护士士站清洁洁，并为为下一班班做好必必要的准准备。（七）交班班内容患者的心理理情况、病病情变化化、当
15、天天或次日日手术患患者及特特殊检查查患者的的准备工工作及注注意事项项。当天天患者的的总数、新新入院、出出院、手手术、分分娩、病病危、死死亡、转转科（院院）等及及急救药药品器械械、特殊殊治疗和和特殊标标本的留留取等。（八）交班班方法1、文字交交接：每每班书写写护理记记录单，进进行交班班。2、床头交交接：与与接班者者共同巡巡视病房房，重点点交接危危重及大大手术患患者、老年患者、小小儿患者者及特殊殊心理状状况的患患者。3、口头交交接：一一般患者者采取口口头交接接。六、查对制制度（核核心制度度）（一）处理理医嘱、转转抄服药药卡、注注射卡、护护理单等等时，必必须认真真核对患患者的床床号、姓姓名，执执行医
16、嘱嘱时应注注明时间间并签字字。医嘱嘱要班班班查对，每每天总查查对。每每周大查查对一次次，护士士长参加加并签名名。每次次查对后后进行登登记，参参与查对对者签名名。（二）执行行医嘱及及各项处处置时要要做到“三查”、“七对”。三查：操作作前、操操作中、操操作后查查对；七对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度。（三）一般般情况下下不执行行口头医医嘱。抢抢救时医师可可下达口口头医嘱嘱，护士士执行时时必须复复诵一遍遍，确定定无误后后执行，并并暂保留留用过的的空安瓿瓿。抢救救结束后后及时补补开医嘱嘱（不超超过6小时）。（四）输血血：取血血时应和和血库发发血者共共同查对对。三查：血的的有
17、效期期、血的的质量及及输血装装置是否否完好；八对：姓名名、床号号、住院院号、瓶瓶（袋）号号、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血液液种类及及剂量。 在确定无误误后方可可取回，输输血前由由两人按按上述项项目复查查一遍。输输血完毕毕应保留留血袋112-224小时时，以备备必要时时查对。将将血袋上上的条形形码粘贴贴于交叉叉配血报报告单上上，入病病历保存存。 （五）使用用药品前前要检查查药瓶标标签上的的药名、失失效期、批批号和药药品质量量，不符符合要求求者不得得使用。摆摆药后须须经两人人查对后后再执行行。（六）抽取取各种血血标本在在注入容容器前，应应再次核核对标签签上的各各项内容容，确保保无误。（七）手
18、术术查对制制度1、六查十十二对：六查：（11）到病病房接患患者时查查（2）患者者入手术术间时查查（3）麻醉醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。十二对：科科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、手手术间号号、手术术名称、手手术部位位、所带带物品药药品、药药物过敏敏史及有有无特殊殊感染、手手术所用用灭菌器器械、敷敷料是否否合格及及数量是是否符合合。2、手术取取下标本本，巡回回护士与与手术者者核对无无误后方方可与病病理检验验单一并并送检。3、手术标标本送检检过程中中各环节节严格交交接查对对，并双双方签字字。（八）供应应室查对对制度1、回收器器械物品品时：查查对名称称、
19、数量量，初步步处理情情况，器器物完好好程度。2、清洗消消毒时：查对消消毒液的的有效浓浓度及配配制浓度度；浸泡泡消毒时时间、酶酶洗前残残余消毒毒液是否否冲洗干干净。3、包装时时：查对对器械敷敷料的名名称、数数量、质质量、湿湿度。4、灭菌前前：查对对器械敷敷料包装装规格是是否符合合要求，装装放方法法是否正正确；灭灭菌器各各种仪表表、程序序控制是是否符合合标准要要求。5、灭菌后后：查试试验包化化学指示示卡是否否变色、有有无湿包包。植入入器械是是否每次次灭菌时时进行生生物学监监测。6、发放各各类灭菌菌物品时时：查对对名称、数数量、外外观质量量、灭菌菌标识等等。7、随时查查供应室室备用的的各种诊诊疗包是
20、是否在有有效期内内及保存存条件是是否符合合要求。8、一次性性使用无无菌物品品：要查查对批批批检验报报告单，并并进行抽抽样检查查。9、及时对对护理缺缺陷进行行分析，查查找原因因并改进进。七、给药制制度（核核心制度度）（一）护士士必须严严格根据据医嘱给给药，不不得擅自自更改，对对有疑问问的医嘱嘱，应了了解清楚楚后方可可给药，避避免盲目目执行。（二）了解解患者病病情及治治疗目的的，熟悉悉各种常常用药物物的性能能、用法法、用量量及副作作用，向向患者进进行药物物知识的的介绍。（三）严格格执行三三查七对对制度。三查：操作作前、操操作中、操操作后查查。七对：床号号、姓名名、药名名、浓度度、剂量量、用法法、时
21、间间。（四）做治治疗前，护护士要洗洗手、戴戴帽子、口口罩，严严格遵守守操作规规程。（五）给药药前要询询问患者者有无药药物过敏敏史（需需要时作作过敏试试验）并并向患者者解释以以取得合合作。用用药后要要注意观观察药物物反应及及治疗效效果，如如有不良良反应要要及时报报告医师师，并记记录护理理记录单单，填写写药物不不良反应应登记本本。（六）用药药时要检检查药物物有效期期及有无无变质。静静脉输液液时要检检查瓶盖盖有无松松动、瓶瓶口有无无裂缝，液液体有无无沉淀及及絮状物物等。多多种药物物联合应应用时，要要注意配配伍禁忌忌。（七）安全全正确用用药，合合理掌握握给药时时间、方方法，药药物要做做到现配配现用，避
22、避免久置置引起药药物污染染或药效效降低。（八）治疗疗后所用用的各种种物品进进行初步步清理后后，由中中心供应应室回收收处理。口口服药杯杯定期清清洗消毒毒备用。（九）如发发现给药药错误，应应及时报报告、处处理，积积极采取取补救措措施。向向患者做做好解释释工作。八、护理查查房制度度（核心心制度）（一）护护理部主主任查房房1、护理部部主任每每日随时时轮流巡巡回查房房，查护护士劳动动纪律，无无菌技术术操作，岗岗位责任任制的执执行情况况，以重重病护理理、消毒毒隔离、服服务态度度等为主主要内容容，并记记录查房房结果。2、每月进进行专科科护理大大查房一一次，有有详细查查房结果果。3、选择好好疑难病病例、危危重
23、患者者或特殊殊病种进进行查房房。事先先通知病病房所查查房内容容，由病病房护士士长指定定报告病病例的护护理人员员进行准准备，查查房时要要简单报报告病史史、诊断断、护理理问题、治治疗护理理措施等等，查房房完毕进进行讨论论，并及及时修订订护理计计划。4、每月按按护理工工作要求求，进行行分项查查房，严严格考核核、评价价，促使使护理质质量达标标。（二）科科护士长长查房1、每日上上午巡视视病房，查查病房秩秩序和护护士岗位位责任制制执行情情况。2、每两周周进行一一次专科科护理业业务查房房，方法法同护理理部主任任查房的的要求。3、定期抽抽查护理理表格书书写情况况和各种种表格登登记情况况。（三）护士士长查房房1
24、、护士长长随时巡巡视病房房，查各各班护士士职责执执行情况况、劳动动纪律、无无菌操作作规程等等执行情情况。2、每两周周一次护护理业务务查房，典典型病例例或危重重患者随随时查房房。并做做好查房房记录。3、组织教教学查房房，有目目的、有有计划，根根据教学学要求，查查典型病病例，事事先通知知学员熟熟悉病历历及患者者情况，组组织大家家共同讨讨论，也也可进行行提问，由由护士长长做总结结。（四）参加加医生查查房：病区护士长长或责任任护士每每周参加加主任或或科室大大查房，以以便进一一步了解解病情和和护理工工作质量量。（五）有条条件的医医院，开开展主任任（副主主任）护护师、主主管护师师、护师师三级业业务查房房。
25、九、患者健健康教育育制度（核核心制度度）（一）护理理人员对对住院及及门诊就就诊患者者必须进进行一般般卫生知知识的宣宣教及健健康教育育。（二）健康康教育方方式1、个个体指导导：内容容包括一一般卫生生知识，如如个人卫卫生、公公共卫生生、饮食食卫生；常见病病、多发发病、季季节性传传染病的的防病知知识；急急救常识识、妇幼幼卫生、婴婴儿保健健、计划划生育等等知识。在在护理患患者时，结结合病情情、家庭庭情况和和生活条条件做具具体指导导。2、集集体讲解解：门诊诊患者可可利用候候诊时间间，住院院患者根根据作息息时间。采采取集中中讲解、示示范、模模拟操作作相结合合及播放放电视录录象等形形式进行行。3、文文字宣传
26、传：以黑黑板报、宣宣传栏、编编写短文文、健康康教育处处方、图图画、诗诗歌等形形式进行行。（三）对患患者的卫卫生宣教教要贯穿穿患者就就医的全全过程。1、门诊患患者在挂挂号、分分诊、诊诊治等各各环节均均应有相相应的卫卫生知识识宣传。2、住院患患者在入入院介绍绍、诊治治护理过过程、出出院指导导内容中中均应有有卫生常常识及防防病知识识的宣教教。住院院患者的的宣教要要记录在在健康教教育登记记表中，并并及时进进行效果果评价，责责任护士士及患者者或家属属签名。 十、护理会会诊制度度（核心心制度）（一）凡属属复杂、疑疑难或跨跨科室和和专业的的护理问问题和护护理操作作技术，均均可申请请护理会会诊。（二）科间间会
27、诊时时，由要要求会诊诊科室的的责任护护士提出出，护士士长同意意后填写写会诊申申请单，送送至被邀邀请科室室。被邀邀请科室室接到通通知后两两天内完完成（急急会诊者者应及时时完成），并并书写会会诊记录录。（三）科内内会诊，由由责任护护士提出出，护士士长或主主管护师师主持，召召集有关关人员参参加，并并进行总总结。责责任护士士负责汇汇总会诊诊意见。（四）参加加会诊人人员原则则上应由由副主任任护师以以上人员员，或由由被邀请请科室护护士长指指派人员员承担。（五）集体体会诊者者，由护护理部组组织，申申请科室室主管护护士负责责介绍患患者的病病情，并并认真记记录会诊诊意见。十一、患者者身份识识别制度度（核心心制度
28、）（一）护士士在进行行各项诊诊疗护理理活动中中，严格格执行查查对制度度，至少少同时使使用姓名名、性别别、床号号三项内内容确认认患者身身份，不不得仅以以床号作作为识别别的依据据。（二）手术术病人、昏昏迷、神神志不清清、无自自主能力力的重症症患者以以及小儿儿和一级级护理的的病人，均均使用“腕带”作为操操作前识识别病人人身份的的重要标标识。护护士在使使用腕带带时，实实行“双核对对”（腕带带与床头头卡同时时核对），准准确识别别患者身身份。（三）使用用腕带前前向病人人或家属属做好宣宣教，使使患者或或家属认认识到使使用腕带带的目的的及重要要性。四填入入腕带的的识别信信息必须须由两名名医务人人员核对对后方可
29、可使用，若若损坏需需更新时时，需要要经两人人重新核核对；腕腕带内容容填写要要求字迹迹清晰、准准确规范范，项目目包括：病区、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、诊诊断等。五在病病房、手手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。六手术术当日，手手术室人人员应与与病区护护士共同同核对患患者腕带带标识上上的内容容，并与与病历、患患者或者者家属核核对，无无误后方方能送入入手术间间；麻醉醉前、手手术开始始前，巡巡回护士士、麻醉醉医师、手手术医师师共同核核对患者者手术部部位等；术毕手手术室护护士应与与病区护护士认真真核
30、对腕腕带、病病历，做做好病人人、病情情、药品品及物品品的交接接，核对对无误后后方可离离开。十二、护理理安全管管理制度度（核心心制度）（一）严格格执行各各项规章章制度及及操作规规程，确确保治疗疗、护理理工作的的正常进进行，护护理部定定期检查查考核。（二）严格格执行查查对制度度，坚持持医嘱班班班查对对，每天天总查对对，护士士长每周周总查对对一次并并登记、签签名。（三）毒、麻麻、限、剧剧药品做做到安全全使用，专专人管理理，专柜柜保管并并加锁。保保持固定定基数，用用后督促促医师及及时开处处方补齐齐，每班班交接并并登记。（四）内服服、外用用药品分分开放置置，瓶签签清晰。（五）各种种抢救器器械保持持清洁、
31、性性能良好好；急救救药品符符合规定定，用后后及时补补充，专专人管理理，每周周清点两两次并登登记；无无菌物品品标识清清晰，保保存符合合要求，确确保在有有效期内内。（六）供应应室供应应的各种种无菌物物品经检检验合格格后方可可发放。（七）对于于所发生生的护理理差错，科科室应及及时组织织讨论，并并上报护护理部。（八）对于于有异常常心理状状况的患患者要加加强监护护及交接接班，防防止意外外事故的的发生。（九）工作作场所及及病房内内严禁患患者使用用非医院院配置的的各种电电炉、电电磁炉、电电饭锅等等电器，确确保用电电安全。（十）制定定并落实实突发事事件的应应急处理理预案和和危重患患者抢救救护理预预案。十三、护
32、理理不良事事件报告告制度(核心制制度)一建建立不良良事件报报告登记记本和护护理不良良事件上上报登记记表，内内容包括括：皮肤肤压疮、患患者跌倒倒、导管管滑脱、意意外伤害害、用错错药、打打错针等等护理事事件。二一旦旦发生不不良事件件后，当当事人应应立即向向护士长长报告、护护士长及及当事人人第一时时间做好好病人及及家属的的安抚工工作，积积极采取取补救措措施，以以减少或或消除由由于不良良事件造造成的不不良后果果。三护士士长及时时组织人人员对不不良事件件进行调调查，针针对具体体情况，组组织科室室有关人人员开展展讨论，进进行原因因分析、总总结经验验教训、制制定防范范措施，并并进行详详细的记记录。同同时填写
33、写护理理不良事事件上报报登记表表，记记录护理理不良事事件发生生的具体体时间、地地点、过过程、后后果、处处理及防防范措施施，上报报科护士士长和护护理部。四科室室在组织织调查护护理不良良事件过过程中，应应当专人人保管相相关病案案和资料料，任何何人不得得涂改、伪伪造、隐隐藏、丢丢失，违违者按情情节轻重重予以严严肃处理理。五一般般不良事事件发生生后要求求24小时时内报告告；重大大不良事事件，情情况紧急急者应在在处理的的同时立立即报告告护理部部及医教教办。对对发生不不良事件件的科室室和个人人有意隐隐瞒不报报者，按按情节轻轻重给予予处理。十四、病房房一般消消毒隔离离管理制制度（核核心制度度）（一）病房房内
34、收住住患者应应按感染染与非感感染性疾疾病分别别收治，感感染性疾疾病的患患者在患患者一览览表卡片片上做标标记。（二）医务务人员进进入感染染患者房房间，应应严格执执行相应应疾病的的消毒隔隔离及防防护措施施，必要要时穿隔隔离衣、戴戴手套等等。（三）一般般情况下下，病房房应定时时开窗通通风，每每日2次。地地面湿式式清扫，必必要时进进行空气气消毒。发发现明确确污染时时，应立立即消毒毒。患者者出院、转转院、转转科、死死亡后均均要进行行终末消消毒。（四）患者者的衣服服、被单单每周更更换一次次。被血血液、体体液污染染时及时时更换，在在规定地地点清点点更换下下的衣物物及床单单元用品品。（五）医护护人员在在诊治护
35、护理不同同患者前前后，应应洗手或或用手快快速消毒毒剂擦洗洗。（六）各种种诊疗护护理用品品用后按按医院感感染管理理要求进进行处理理，特殊殊感染的的患者采采用一次次性用品品，用后后装入黄黄色塑料料袋内并并粘贴标标识，专专人负责责回收。（七）对特特殊感染染患者要要严格限限制探视视及陪护护人员，必必要时穿穿隔离衣衣裤、戴戴口罩及及帽子。（八）患者者的餐具具、便器器固定使使用，特特殊感染染患者的的排泄物物及剩余余饭菜，按按相关规规定进行行处理。（九）各种种医疗废废物按规规定收集集、包装装、专人人回收。（十）病房房及卫生生间的拖拖把等卫卫生清洁洁用具，要要分开使使用，且且标记清清楚。用用后消毒毒液浸泡泡，并清清洗后晾晾挂备用用。（十一）患患者的床床头柜用用消毒液液擦拭，做做到一桌桌一巾，每每日1-2次。病病床湿式式清扫，做做到一床床一巾，每每日1-2次。（十二）重重点部门门：如手手术室、中中心供应应室、产产房、重重症监护护室（IICU、CCUU、NICCU等）、导导管介入入治疗室室、内镜镜室、口口腔科、透透析室等等执行相相应部门门的消毒毒隔离要要求。（十三）特特殊疾病病和感染染者按相相关要求求执行。