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1、封一：员工福利手册2006年度中国科学院院上海硅酸酸盐研究所所目 录第一部分 保险险利益XX.页第二部分 保险险责任与责责任免除 .XX.页1、 保险责任 .XX.页2、 责任免除 .XX.页3、 门诊、急诊诊以及住院院医疗保险险理赔须知知XX.页第三部分 理赔赔申请指引引 XX.页附 XXX.页员工福利手手册为了更好地地保障员工工在遭受意意外伤害或或患病时的的经济利益益，中国科科学院上海海硅酸盐研研究所为全全体在职职职工在中国国平安人寿寿保险股份份有限公司司上海分公公司（以下下称保险公公司）投保保了人身保保险和健康康保险。本本福利保障障手册介绍绍了上述两两类保险的的主要内容容及有关索索赔程序
2、，以以确保广大大员工获得得良好的服服务。第一部分 保险利益益本所投保的的项目如下下：保险项目保险金额（元元）赔付比例备注意外伤害医医疗保险金金150000100%无免赔补充门急诊诊医疗保险险金200070%年免赔4000元补充住院医医疗保险金金200070%无免赔一般住院津津贴80元/日日全年合计330天3天免赔(每次)请持医保卡卡，往指定定医院就诊诊，提供医医保发票、发发票明细及及相应病史史。第二部分 保险责责任与责任任免除一、保险责责任1.意外身身故保险：被保险人因因遭受意外外伤害事故故，并自事事故发生之之日起一百百八十日内内导致身故故，保险人人按其保险险金额给付付“意外身故故保险金”，对
3、该被被保险人的的保险责任任终止。2.意外残残疾保险：被保险人因因遭受意外外伤害事故故，并自事事故发生之之日起一百百八十日内内导致平平安团体意意外伤害保保险条款上上的残疾疾程度与给给付比例表表所列的的残疾程度度之一者，保保险人按其其保险金额额乘以该表表所列比例例给付“意外残疾疾保险金”。如治疗疗仍未结束束的，按第第一百八十十日的身体体情况进行行残疾鉴定定，并据此此给付残疾疾保险金。被保险人因因同一意外外伤害事故故导致残残疾程度与与给比例表表所列残残疾程度两两项以上者者，保险人人给付各对对应项残疾疾保险金之之和。但不不同残疾项项目属于同同一手或同同一足时，仅仅给付一项项残疾保险险金；若残残疾项目所
4、所属残疾等等级不同时时，给付较较严重项目目的残疾保保险金。该次意外伤伤害事故导导致的残疾疾合并前次次残疾可领领较严重项项目残疾保保险金者，按按较严重项项目标准给给付，但前前次已给付付的残疾保保险金（投投保前已患患或因责任任免除事项项所致“残疾程度度与给付比比例表”所列的残残疾视为已已给付残疾疾保险金）应应予以扣除除。每一被保险险人的意外外身故及意意外残疾保保险金的累累计给付金金额以其意意外伤害保保险金额为为限。3.意外伤伤害医疗保保险：被保险人因因遭受意外外伤害事故故，并自事事故发生之之日起一百百八十日内内进行治疗疗，保险人人就其实际际支出的合合理医疗费费用（无免免赔）1000%给付付“意外伤
5、害害医疗保险险金”。被保险人不不论一次或或多次发生生意外伤害害保险事故故，保险人人均按规定定分别给付付“意外伤害害医疗保险险金”，但累计计给付金额额以不超过过该被保险险人的保险险金额为限限，累计给给付金额达达到其保险险金额时，对对该被保险险人保险责责任终止。被保险人因因第三者造造成伤害而而引起的医医疗费用中中依法由第第三者承担担的部分，保保险人不负给付保险险金责任。4.补充门门急诊医疗疗保险：被保险人因因意外伤害害或者因疾疾病所发生生的由其个个人自负的的符合当地地医保部门门有关规定定的合理门门急诊医疗疗费用(包包括药品费费、治疗费费、检查费费和材料费费)，保险险人对保单单年度内超超过人民币币4
6、00元以以上部分，按按70%比比例赔付，每每日赔付以以400元元为限，全全年累计金金额以20000元为为限。5.补充住住院医疗保保险： 被保险人因因意外伤害害或者因疾疾病进行住住院治疗所所发生的由由其个人自自负的符合合当地医保保部门有关关规定的合合理住院医医疗费用(包括药品品费、治疗疗费、检查查费、材料料费)，保保险人按 770%比例例赔付，累累计给付金金额以20000元为为限。6.一般住住院津贴：被保险人因因遭受意外外伤害或因因疾病，经经医院诊治治必须住院院治疗，保保险公司每每次按被保保险人住院院天数减去去3天给付付“一般住院院津贴”。全年保保险给付天天数最多为为30天。 二、责任免免除（一
7、）非医医疗险责任任免除1.投保人人、受益人人对被保险险人故意杀杀害、伤害害；2.被保险险人故意犯犯罪或拒捕捕、自杀或或故意自伤伤；3.被保险险人殴斗、醉醉酒，服用用、吸食或或注射毒品品；4.被保险险人酒后驾驾驶、无照照驾驶及驾驾驶无有效效行驶证的的机动交通通工具；5.被保险险人流产、分分娩；6.被保险险人因整容容手术或其其他内、外外科手术导导致医疗事事故；7.被保险险人未遵医医嘱，私自自服用、涂涂用、注射射药物；8.被保险险人从事潜潜水、跳伞伞、攀岩运运动、探险险活动、武武术比赛、摔摔跤比赛、特特技表演、赛赛马、赛车等等高风险运运动；9.被保险险人患艾滋滋病（AIIDS）或或感染艾滋滋病毒（H
8、HIV呈阳阳性）期间间；10.战争争、军事行行动、暴乱乱或武装叛叛乱；11.核爆爆炸、核辐辐射或核污污染。（二）医疗疗险责任免免除详见门诊诊、急诊以以及住院医医疗保险理理赔须知三、门诊、急急诊以及住住院医疗保保险理赔须须知一、 门诊用药量量限制超过以下下用药量限限制的，保保险公司不不承担给付付保险金责责任：急诊限3天天用量，一一般门诊限限7天用量量，门诊慢慢性病限114天用量量。对部分分诊断明确确、病情稳稳定的慢性性病（如高高血压、糖糖尿病、心心脏病等），因因治疗需要要长期连续续服用同一一类药物的的，门诊可可酌情限11个月内用用量。上次次门诊有两两天以上余余量，本次次门诊不可可重复续用用相同药
9、品品。二、因下列列情形之一一，造成被被保险人医医疗费用支支出的，保保险公司不不承担给付付保险金责责任：1.投保人人故意致被被保险人伤伤害、患病病；被保险险人犯罪、拒拒捕、自杀杀和故意自自伤；2.被保险险人殴斗、醉醉酒，服用用、吸食或或注射毒品品；3.被保险险人酒后驾驾驶、无照照驾驶及驾驾驶无有效效行使证的的机动交通通工具；4.被保险险人患先天天性疾病、遗遗传性疾病病、艾滋病病或感染艾艾滋病病毒毒期间或被被保险人因因投保前患患有的恶性性肿瘤、白白血病、再再生障碍性性贫血等引引起的医疗疗费用；5.被保险险人因患梅梅毒、淋病病、尖锐湿湿疣、疱疹疹、阴虱、软软下疳、淋淋巴肉牙肿肿、非淋菌菌性尿道炎炎（
10、包括支支原体、衣衣原体阳性性）、非淋淋菌性宫颈颈炎及阴道道炎（包括括支原体、衣衣原体阳性性）等性传传播疾病而而引起的医医疗费用； 6.当地社社会医疗保保险（含公公费和劳保保）管理部部门规定属属于自费项项目的医疗疗费用；7.当地社社会医疗保保险（含公公费和劳保保）管理部部门规定的的部分支付付的诊疗项项目和乙类类药品由个个人承担的的自负费用用；8.各种美美容、整形形项目：如如皮肤色素素沉着、痤痤疮、面膜膜，疤痕美美容、激光光美容、脱脱痣、祛除除纹身、除除皱、祛雀雀斑、开双双眼皮、治治疗白发、治治疗秃发、植植发、脱毛毛、隆鼻、隆隆胸、穿耳耳洞等项目目；9.整容手手术或其他他内、外科科手术导致致医疗事
11、故故；被保险险人未遵医医嘱，私自自服用、涂涂用、注射射药物；10.矫形形治疗：如如腋臭、口口吃、牙列列不整、口口腔修复、口口腔正畸、口口腔保健、口口腔美容、鼻鼻鼾手术（呼呼吸窘迫症症除外）、平平足等项目目； 11.各种种健美治疗疗：如减肥肥、增胖、增增高等项目目；各种健康康体检项目目：如体检检、疾病普普查等项目目；各种预防防、保健性性、疗养、静静养或特别别护理的诊诊疗项目：如各种疫疫苗预防接接种、足部部反射推拿拿疗法、健健身按摩等等项目；12.屈光光、眼镜、助助听器装配配、近视和和斜视眼的的矫形术及及其他先天天性缺陷； 13.被保保险人因任任何原因所所致的洗牙牙、洁齿、种种植牙、牙牙移植、义义
12、齿修复（包包括桩冠、套套冠、安装装义齿）、镶镶牙、牙体体缺损修复复、烤瓷牙牙等发生的的医疗费用用；14.各种种医疗鉴定定项目：如如劳动能力力鉴定（职职工劳动、工工伤、职业业病诊断鉴鉴定），精精神病人的的司法鉴定定，医疗事事故鉴定，各各种验伤费费等；15.各种种不孕不育育症、性功功能障碍的的诊疗项目目；16.保险险人因妊娠娠、分娩、流流产及计划划生育等引引起的门诊诊急诊医疗疗费用；17.健康康检查、疗疗养、静养养或特别护护理；18.医疗疗事故或交交通事故所所致的相关关费用；19.检查查、治疗、用用药与所诊诊断疾病不不符的；20.在非非保险公司司指定医院院就诊的；21.非保保险公司约约定的急诊诊情
13、况在非非保险公司司指定医院院治疗的费费用，22.代配配药、外配配药；23.无相相关主述、疾疾病诊断的的病史，直直接配药或或取药的；24.持手手写发票（非非电脑打印印发票）索索赔的；25.索赔赔时未同时时提供电脑脑打印的费费用明细清清单的或盖盖收费章注注明药品价价格处方的的；26.未使使用医保卡卡进行诊治治，未提供供医保专用用正式发票票进行索赔赔的；27.战争争、军事行行动、暴乱乱或武装叛叛乱；核爆爆炸、核辐辐射或核污污染；28.被保保险人从事事潜水、跳跳伞、攀岩岩运动、探探险活动、武武术比赛、摔摔跤比赛、特特技表演、赛赛马、赛车车等高风险险运动。此外，对被被保险人或或连带被保保险人按当当地社会
14、医医疗保险（含含公费和劳劳保）管理理部门规定定属于自费费项目的医医疗费用，保保险公司不不负给付保保险金责任任。三、指定医医院被保险人可可在保险公公司指定的的本市范围围138家家医院的院院本部内就就诊和住院院，但不包包括其分院院、外设门门诊部、联联合诊所、家家庭病房、挂挂床住院等等（医院名名录详见附附表）。被保险人遇遇本协议约约定之急诊诊时，首诊诊可就近选选择医保定定点公立医医院治疗，保保险公司承承担保险责责任。若指定医院院有不合理理收费行为为或者违反反当地社会会医疗主管管部门的有有关规定，保保险公司将将有权在合合同期内取取消该医院院的指定医医院资格并并通知投保保人。保险公司指指定医院名名录(1
15、338家) 宝山宝钢医院宝山中医医医院宝山区中心心医院大场医院吴淞中心医医院宝山区传染染病医院罗店医院仁和医院长宁长宁区中心心医院长宁区妇幼幼医院中山医院分分院（纺三三医院）同仁医院东方乳腺疾疾病医院长宁区光华华中西结合合医院天山中医医医院虹口海员医院市传染病医医院岳阳医院虹口区妇幼幼保健院第四人民医医院市第一人民民医院曲阳医院市中西结合合医院江湾医院黄浦第九人民医医院黄浦区中心心医院黄浦区妇幼幼保健院长征医院黄浦区传染染病医院妇产科医院院仁济医院第二人民医医院黄浦区中西西结合医院院静安华山医院上海市儿童童医院市第一妇婴婴保健院华东医院静安区中心心医院邮电职工医医院市眼科医院院卢湾瑞金医院瑞金
16、分院（市市政医院）瑞金医院卢卢湾分院（卢卢中心）曙光医院卢湾区妇幼幼保健院香山中医医医院闵行吴泾医院瑞金医院闵闵行分院闵行区传染染病医院第五人民医医院闵行区结核核病医院闵行区中医医医院浦东新区东方医院浦东新区人人民医院浦东新区结结核病防治治院第七人民医医院浦东新区浦浦南医院浦东新区传传染病医院院浦东新区妇妇幼保健院院浦东新区公公利医院上海儿童医医学中心仁济医院（浦浦东）浦东新区中中医医院曙光医院（浦浦东）普陀同济大学附附属同济医医院普陀中心医医院普陀区妇婴婴保健医院院普陀区人民民医院（纺纺一医院）普陀区中医医医院利群医院（大大众老年护护理医院）徐汇龙华医院第八人民医医院徐汇区中心心医院大华医院
17、日晖医院肿瘤医院宛平医院中山医院耳鼻喉科医医院儿科医院第六人民医医院国际妇婴保保健医院市胸科医院院杨浦新华医院市第一肺科科医院东方肝胆外外科医院长海医院杨浦区中心心医院杨浦区妇幼幼保健医院院杨浦区市东东医院（纺纺二医院）杨浦区安图图医院杨浦区中医医医院杨浦区控江江医院闸北市中医医院院第十人民医医院（同济济大学附属属铁路医院院）闸北区中医医医院闸北区市北北医院闸北区中心心医院北站医院崇明崇明县中心心医院崇明县妇幼幼保健院崇明县庙镇镇人民医院院崇明县传染染病医院崇明堡镇人人民医院崇明县中医医医院嘉定南翔医院嘉定区中心心医院嘉定区中医医医院安亭医院嘉定区妇幼幼保健院金山金山区中心心医院金山区亭林林医
18、院金山医院金山中医医医院金山区妇幼幼保健院金山区枫泾泾医院上海市公共共卫生中心心（原市传传染病医院院）青浦青浦县中心心医院青浦县中医医医院青浦县朱家家角人民医医院青浦县万寿寿医院青浦县结核核病防治医医院松江松江区中心心医院松江区泗泾泾医院松江区方塔塔医院松江区乐都都医院松江区妇幼幼保健院奉贤奉贤县中心心医院奉贤县传染染病医院奉贤古华医医院奉贤县中医医医院奉贤县奉城城医院南汇南汇县中心心医院南汇县光明明中医医院院南汇县周浦浦医院南华医院南汇县结核核病防治院院南汇县区妇妇幼保健院院四、急诊的的定义，特特指以下情情况：1.高热（成成人38.5度，小小儿39度度以上）；2.急性腹腹痛、剧烈烈呕吐、严严
19、重腹泻；3.各种原原因的休克克、昏迷、癫癫痫发作； 4.严重喘喘息、呼吸吸困难；5.急性胸胸痛、急性性心力衰竭竭、严重心心律失常； 6.高血压压危象、高高血压脑病病、脑血管管意外；7.各种原原因所致急急性出血；急性泌尿尿道出积血血、尿闭、血血闭、肾绞绞痛；8.各种急急性中毒（如如食物或者者药物中毒毒）、各种种意外（触触电、溺水水）；9.脑外伤伤、骨折、脱脱位、撕裂裂、烧伤、烫烫伤、或其其它急性外外伤；10.各种种有毒动物物、昆虫咬咬伤、急性性过敏性疾疾病；11.五官官及呼吸道道、食道异异物；急性性眼痛、红红、肿；突突然视力障障碍者以及及眼外伤；12.两个个月内婴儿儿疾患；第三部分 理赔申请请指
20、引u 索赔程序员工提供所需票据、单证，并准确完整填写理赔申请。保险公司审核将理赔款转入指定个人银行账户中员工如有任何问题， 可询问联络人或拨打保险公司咨询电话。u 理赔需提供供的材料：l 意外伤害医医疗 1、填写团体人身保险理赔申请书，并在索赔类型中勾“意外医疗”； 2、被保险险人身份证证复印件；3、门诊就就医的提供供门诊发票票原件、发发票明细原原件、及当当天病史复复印件（参参门诊）；4、住院就就医的提供供住院发票票原件、药药品明细、出出院小结，化化验报告等等（参住院院）。5、意外事事故相关证证明l 门诊、急诊诊医疗1、将门诊诊发票（带带右半页的的明细）原原件，按日日期顺序排排列；2、将相应应
21、病史或检检查报告复复印件，按按日期顺序序排列（缺缺当天病史史的发票不不得理赔）；3、被保险险人身份证证复印件；4、填写团体门诊医疗保险申请书（按日期顺序）；（填写样张见附页） （注：门诊诊发票原件件不予退还还）理赔申请填填写索赔金金额时请扣扣除挂号费费、工本费费、煎药费费、分类自自付、自费费、附加支支付等费用用。（说明明：挂号费费、工本费费、煎药费费、分类自自付、自费费是医保规规定中不可可报销的部部分；附加加支付是医医院向医保保结算的费费用，虽打打印在发票票上，但未未向病人收收费。）l 住院医疗及及一般住院院津贴 1、填写团体人身保险理赔申请书，并在右上角写上“请退住院发票原件”；（填写样张见
22、附页）2、被保险险人身份证证复印件；3、住院发发票原件及及复印件；4、药品明明细清单；5、出院小小结复印件件及相关诊诊断书的复复印件。理赔申请填填写索赔金金额时请扣扣除分类自自付、自费费、统筹支支付等费用用。（说明：分分类自付、自自费是医保保规定中不不可报销的的部分； 统筹支付付是医院向向医保结算算的费用，虽虽打印在发发票上，但但未向病人人收费。）附 团体门诊诊医疗保险险申请书 索赔赔申请指引引：1、请清楚楚、完整、正正确的填写写员工或家家属资料（家家属如为未未成年人无无身份证号号码请填写写出生日期期）。2、每每次门诊（同一天、因同一种疾病在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与家属同
23、时索赔时请分别填写本申请书。3、费用类别填写：1-门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-意外医疗费用、5-其他。4、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还；理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。5、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴。6、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。保险索赔员工或家属资料：保单号码公司名称中科院上海海硅酸盐研研究所员工姓名* * *员工编号员工身份证证号码*工作部门* * *工作地点联系电话*家属姓名家属性
24、别家属身份证证号码员工填写保险公司填填写诊治日期费用类别收据数量索赔金额病因病因名称核赔金额备注*、*、*1*、*、*1*、*、*1*、*、*1*、*、*1*合计*合计赔付被保险人及及连带被保保险人（家家属）声明明授权： 本本人声明上上述填写内内容，及本本人提供的的一切资料料均完全属属实；如有有虚假不实实或隐瞒情情况中国平平安保险公公司有权拒拒付保险赔赔偿金。同同时本人授授权任何医医院或其他他知情机构构或知情人人士向中国国平安人寿寿保险公司司提供与本本次理赔申申请有关的的一切资料料（包括病病历、司法法证明材料等）。 员工签名：_*_*_*_ 申请日期:_*、*、*_ 团团体人身保保险理赔申申请
25、书（正正面） 请请退住院发发票原件 为为了维护您您的正当权权益，请于于填写人人身保险理理赔申请书书前详尽尽阅读此申申请书背面面的申请须须知。索赔类型住院医疗（* ） 意外医疗疗（ ） 住院安安心（ * ）死 亡（ ） 残 疾（ ） 重大疾疾病（ ） 其 它（ ）单位名称中科院上海海硅酸盐研研究所保险单号码码被保险人姓姓名* * *性别*年龄*身份证号码码*理赔通知送送达地址联系电话*保险事故经经过保险事故发发生时间、地地点及经过过：本所员工*因*原因，于于*年*月月*日入住住*医院进行行治疗。经经*，现现*。特特此申赔！被保险人现现状：已痊愈治疗中死亡或残残疾其他保险事故是是否报公安安/交警/
26、劳动或卫卫生部门处处理 是（请附附材料）否保险事故者者如身故，是是否已验明明死因 是（请附附报告）否被保险人有有否正在申申请或已获获得其它保保险公司、其其它福利保保障计划等等其它途径径的给付及及补偿，如如有，请详详述：保险金领取取方式：委托 （单位/个人） 自领 银行转帐帐（银行帐帐户仅限被被保险人本本人帐户，死死亡给付不不提供银行行转帐；银银行转帐需需详细填写写开户银行行、户名、帐帐号） 开户银行户名帐号理赔申请人人与被保险险人关系 配偶 本人 父母 子女 其他本人郑重声声明：1、本人声声明上述填填写内容，及及本人提供供的一切资资料均完全全属实，如如有虚假不不实或隐瞒瞒情况中国国平安人寿寿保
27、险公司司有权拒付付保险赔偿偿金。2、本人授授权任何单单位或个人人均可向中中国平安人人寿保险公公司提供与与本次理赔赔申请有关关的一切资资料（包括括病历、司司法证明材材料等）。3、如需银银行转帐，本本人同时声声明授权中中国平安人人寿保险公公司将保险险赔偿金直直接划入被被保险人提提供的上述述银行帐户户，并同意意负责因非非中国平安安人寿保险险公司原因因导致转帐帐不成功的的后果。 理赔申申请人签章章：* * * * 年年 * 月 * 日以下栏位由由中国平安安人寿保险险公司理赔赔受理人员员填写本公司现收收到理赔申申请材料如如下：保单凭证证原件/复印件 （ ）份 医疗费收收据原件/复印件 （ ）份*以下送审
28、审材料均为为复印件事故者身身份证明 （ ）份 丧葬、火化化证明（ ）份份 医疗费结结算明细 （ ）份受益人身身份证明 （ ）份 授权委托托书 （ ）份 疾病诊断断书 （ ）份受益人关关系证明 （ ）份 代理人身身份证明（ ）份 病历、出院小结 （ ）份居民死亡亡证明 （ ）份 意外事故故证明 （ ）份 处方 （ ）份户口注销销证明 （ ）份 残疾鉴定定报告 （ ）份 病理/血液/影像报告告 （ ）份份其他-注：对对上述复印印件，必要要时本公司司可要求提提供原件附附检还需补充提提供的证明明材料： 理赔受理理人员签收收： 年 月月 日补充材料收收到的时间间及签收： 本手册由中中国平安人人寿保险股股份有限公公司上海分分公司免费费赠送如该手册内内容与保险险条款及双双方签订的的协议有歧歧义或者相相违背的地地方，以条条款或者投投保人与保保险人签订订的协议为为准。