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1、医院感染管理监测制度1.感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染 发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院院感染管管理办公公室应采采取前瞻瞻性监测测方法进进行全面面综合性性监测。每每月对监监测资料料进行汇汇总、分分析，每每季度向向院长、医医院感染染管理委委员会书书面汇报报和反馈馈。3. 每年年对监测测资料进进行评估估，开展展医院感感染的漏漏报调查查，调查查样本量量应不少少于每年年监测人人数的110，漏漏报率低低于200。4. 对医医院感染染病原体体分布及及其抗感感染药物物的敏感感性进行行监测。5. 有条条件的医医院可
2、开开展目标标性监测测。监测测目标应应根据本本院的特特点、医医院感染染的重点点和难点点决定。6. 对重重点部位位医院感感染（呼吸机机相关性性肺炎、留留置导尿尿管所致致尿路感感染、血血管内导导管所致致血行感感染、手手术部位位感染）制定监监控指标标。7. 消毒毒灭菌效效果的监监测医院必须对对消毒、灭灭菌效果果定期进进行监测测。灭菌菌效果合合格率必必须达到到1000，不不合格物物品不得得进入临临床使用用部门。监监测方法法执行医医院消毒毒技术规规范。进进入人体体无菌组组织、器器官或接接触破损损皮肤、黏黏膜的医医疗用品品和接触触皮肤、黏黏膜的医医疗用品品，应符符合医医院消毒毒卫生标标准8. 环境境卫生学学
3、的监测测环境卫生学学监测：包括对对空气、物物体表面面和医护护人员手手的监测测。手术术室、重重症监护护病房、产产房、母母婴室、新新生儿病病房、骨骨髓移植植病房、血血医院感染的的消毒隔隔离制度度1. 医务务人员必必须遵守守消毒灭灭菌原则则，进入入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须灭菌菌；接触触皮肤粘粘膜的器器具和用用品必须须消毒。用用过的医医疗器材材和物品品，应先先去污染染，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌；其中感感染症病病人用过过的医疗疗器材和和物品，应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。所所有医疗疗器械在在检修前前应先经经消毒或或灭菌处处理。2. 根据据物品的的性能选选用
4、物理理或化学学方法进进行消毒毒灭菌。耐耐热、耐耐湿物品品灭菌首首选物理理灭菌法法；手术术器械及及物品、各各种穿刺刺针、注注射器等等首选压压力蒸气气灭菌；油、粉粉、膏等等首选干干热灭菌菌。不耐耐热物品品如各种种导管、精精密仪器器、人工工移植物物等可选选用化学学灭菌法法，如环环氧乙烷烷灭菌等等，内窥窥镜可选选用环氧氧乙烷灭灭菌或22戊二二醛浸泡泡灭菌。消消毒首选选物理方方法，不不能用物物理方法法消毒的的方可选选化学方方法。3. 化学学灭菌或或消毒，可可根据不不同情况况分别选选择灭菌菌、高效效、中效效、低效效消毒剂剂。使用用化学消消毒剂必必须了解解消毒剂剂的性能能、作用用、使用用方法、影影响灭菌菌或
5、消毒毒效果的的因素等等，配制制时注意意有效浓浓度，并并按要求求进行监监测。更更换灭菌菌剂时，必必须对用用于浸泡泡灭菌物物品的容容器进行行灭菌处处理。4. 病人人使用的的吸氧装装置、雾雾化吸入入器、氧氧气湿化化瓶、呼呼吸机面面罩、管管路和婴婴儿温箱箱等要一一人一用用一消毒毒，用毕毕终末消消毒并干干燥保存存于消毒毒物品柜柜内。湿湿化瓶应应为灭菌菌水，每每日更换换或消毒毒。呼吸吸机的螺螺纹管、湿湿化器、接接头、活活瓣通气气筏等可可拆卸部部分应定定期更换换消毒。5. 手部部皮肤的的清洁和和消毒执执行卫生生部消消毒技术术规范（220022 年版版）。消毒药械管管理制度度1.医院感感染管理理委员会会负责全
6、全院使用用的消毒毒、灭菌菌药械的的监督管管理。2.医院感感染管理理科（办办公室）按按照国家家有关规规定，对对拟购入入的消毒毒、灭菌菌药械的的资质进进行审核核，并具具体负责责医院消消毒、灭灭菌药械械的购入入、存储储和使用用进行监监督、检检查和指指导3.医院感感染管理理科负责责对消毒毒、灭菌菌药械使使用效果果进行抽抽查，对对存在的的问题及及时汇报报医院感感染管理理委员会会并提出出改进措措施。4.采购部部门应根根据临床床需要和和医院感感染管理理委员会会的对审审核意见见进行采采购，按按国家规规定查验验所需证证件，监监督进货货质量。5.医院必必须建立立消毒、灭灭菌药械械的采购购和出入入库登记记制度并并由
7、专人人负责。6.医院自自配消毒毒药时，应应建立消消毒剂使使用登记记册，登登记配制制浓度、配配制日期期、有效效日期、操操作人姓姓名等内内容，并并严格按按照无菌菌技术操操作程序序和所需需浓度配配制。7.医院使使用消毒毒器械时时也应建建立使用用登记册册，登记记消毒对对象、消消毒时间间、操作作者和定定期消毒毒效果的的监测结结果以备备查验。8.使用部部门应严严格按照照消毒、灭灭菌药械械的使用用范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒、灭灭菌药械械的使用用浓度、配配制方法法、消毒毒对象、更更换时间间、影响响因素等等，发现现问题及及时报告告医院感感染管理理科。9.禁止医医院使用用过期、淘淘汰、无无合格证证明的
8、消消毒、灭灭菌药械械。一次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度1.医院所所用一次次性使用用无菌医医疗用品品必须统统一采购购，临床床科室不不得自行行购入和和试用。一一次性使使用无菌菌医疗用用品只能能一次性性使用。2.医院感感染管理理办公室室认真履履行对一一次性使使用无菌菌医疗用用品的采采购管理理、临床床应用和和回收处处理的监监督检查查职责。3.医院采采购的一一次性无无菌医疗疗用品的的三证复复印件应应在医院院感染管管理办公公室备案案，即医医疗器械械生产许许可证、医医疗器械械产品注注册证医医疗器械械经营许许可证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。4.在采购购一次性性使用无无菌医疗
9、疗用品时时，必须须进行验验收，除除订货合合同、发发货地点点及货款款汇寄帐帐号应与与生产企企业和经经营企业业相一致致，查验验每箱（包包）产品品的检验验合格证证，内外外包装应应完好无无损，包包装标识识应符合合国家标标准，进进口产品品应有中中文标识识。5.医院设设置一次次性使用用无菌医医疗用品品库房，建建立出入入库登记记制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不不得将标标识不清清、包装装破损、失失效、霉霉变的产产品发放放到临床床使用。6.临床使使用一次次性无菌菌医疗用用品前应应认真检检查，若若发现包包装标识识不符合合标准，包包装有破破损、过过效
10、期和和产品有有无不洁洁等不得得使用；若使用用中发生生热原反反应、感感染或其其它异常常情况时时，应立立即停止止使用，并并按规定定详细记记录现场场情况，必必须及时时留取样样本送检检，均应应及时报报告医院院感染科科医院感染的的分级防防护管理理制度一. 根据据卫生部部医院院感染管管理规范范及消消毒技术术规范制制定以下下内容：1.工作人人员的自自我防护护 工作人员上上岗着装装符合要要求（工工作帽、白白衣，必必要时戴戴口罩、手手套、隔隔离裤、隔隔离鞋、防防护镜、防防护面罩罩）。工作人员的的发生医医院感染染事件以以及锐器器伤、化化学烧伤伤及时报报告医院院感染管管理办公公室应立立即报告告医院感感染管理理办公室
11、室。在进行消毒毒工作时时工作人人员应采采取自我我防护措措施，防防止因消消毒操作作不当可可能造成成的人身身伤害。2. 各类类人员均均应严格格执行医医院感染染管理制制度，做做好个人人防护和和公共环环境的保保护，完完成操作作或离开开工作区区域时应应及时摘摘手套，严严禁工作作人员穿穿工作服服进入食食堂、宿宿舍和医医院外环环境。3. 医院院感染实实行分级级防护的的原则1 基本防防护适用对象：在医院院传染病病区、发发热门(急)诊诊以外的的从事诊诊疗工作作的医护技人员防防护配备备：白大大衣、工工作裤、内内层圆领领工作服服、工作作鞋、戴戴工作帽帽和医用用口罩。防防护要求求：按照照标准预预防的原原则。预防重点部
12、部位医院院感染的的制度呼吸机相关关性肺炎炎1.1 严严格执行行人工机机械通气气的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用，早用用早脱机，尽量量采用无无创通气气的措施施。1.2 有有人工机机械通气气操作指指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关人员进进行培训训与授权权，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。1.3 对对建立人人工气道道患者，有有严格的的无菌操操作规程程。1.4 重重复使用用的呼吸吸回路管管道、雾雾化器，达达到灭菌菌或高水水平消毒毒要求，每周更换112 次，回回路管道道如有明明显分泌泌物污染染则及时时更换。1.5 联联接呼吸吸机的管管道上的的冷凝水水应及时时引流、倾倾去，并
13、并有制度度保证。1.6 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，在符符合“呼吸机机相关性性肺炎”诊断标准时，应应在4 小时内内获得抗抗菌药治治疗，772 小小时无效效重复病病原学检检查。1.7 有有完整的的操作与与观察处处置记录录。1.8 有有呼吸机机相关性性肺炎（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反馈。2.血管内内导管所所致血行行感染2.1 严严格执行行留置血血管内导导管的适适应症，只只有在必必须时才才能使用用，并尽早拔除。2.2 有有留置血血管内导导管（尤尤其是中中心静脉脉导管和和周围动动脉导管管）的操操作指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关关人员进进行
14、培训训与授权权，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。2.3 应应用半透透明的半半浸透性性的聚亚亚安酯敷敷料，覆覆盖纱布布或覆膜膜变湿、弄脏时，能能及时更更换。2.4 三三通锁闭闭保持清清洁，发发现污垢垢或残留留血迹时时，能及及时更换换。2.5 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，在符符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断标标准时，应应在4 小时内内获得抗抗菌药治治疗，772 小小时无效效重复病病原学检查。2.6 有有完整的的操作与与观察处处置记录录。2.7 有有导管相相关血流流感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反馈。3.留置导导尿管所所致尿路路感染3.1 严严格执行行留
15、置导导尿管的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用，并并尽早拔除。3.2 有有留置导导尿管的的操作常常规、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关人员员进行培培训，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。3.3 插插管时应应注意无无菌操作作，动作作轻柔，避避免损伤伤，正确确固定导导尿管，并采用连续续密闭的的尿液引引流系统统。3.4 导导尿管与与集尿袋袋的接口口不要轻轻易脱开开。应保保持尿流流不受阻阻断的引引流。3.5 不不使用抗抗菌药物物作连续续膀胱冲冲洗预防防感染。集集尿袋低低于膀胱胱水平，不接触地面面。3.6 保保持会阴阴部清洁洁干燥，尤尤其是尿尿道口。3.7 定定期进作作重点部部位病原
16、原学检查查，采集集尿标本本作培养养时，应应在导尿尿管远端接口口处用无无菌空针针抽取尿尿液，在在符合“留置导导尿管所所致尿路路感染”诊断标标准时，应应及时获获得治疗疗，722 小时时无效重重复病原原学检查查。3.8 有有完整的的操作、观观察与处处置记录录。3.9 有有留置导导尿管所所致尿路路感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与与反馈。4.手术部部位感染染4.1 择择期手术术病人，术术前住院院日应少少于3 天，II 切口口手术前前有感染染症状的应暂缓手手术。4.2 如如无指征征，应术术前洗澡澡，并使使用抗菌菌皂。4.3 避避免不必必要的术术前备皮皮。或在在手术当当天或手手术室内
17、内备皮。备备皮采用不损伤皮皮肤的脱脱毛方法法。4.4 严严格按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则中中有关围围手术期期预防性性抗菌药物的的使用规规范要求求使用抗抗菌药。4.5 有有手术切切口护理理和引流流的操作作规程，并并严格实实施；换换药应严严格无菌操作技术术。4.6 按按照手术术风险程程度（NNNISS）分级级登记手手术术后后感染，有有手术部部位感染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反反馈。5.血液净净化（逶逶析）相相关感染染5.1 严严格执行行血液净净化（逶逶析）的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用。5.2 有有血液净净化（逶逶析）的的操作指指南、护护理规范范及相
18、关关感染的的控制方方法，并对相相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。5.3 血血液透析析机与水水处理设设备应符符合国家家产品质质量规定定的要求求。5.4 严严格按照照血液透透析器及及管路产产品说明明使用，对对可重复复使用的的产品，有严格的操操作与检检测规范范，定期期进行病病原学检检查，有有完整的的监测记记录5.5 有有完整的的血液净净化所致致的相关关感染应应急管理理预案与与处理程程序。5.6 透透析液的的配制符符合要求求，透析析用水化化学污染染物、透透析液细细菌及内内毒素检测达达标。5.7 有有血液净净化（逶逶析）所所致相关关感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的监
19、测、分分析与反反馈。预防重点部部位医院院感染的的制度1.呼吸机机相关性性肺炎1.1 严严格执行行人工机机械通气气的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用，早用用早脱机，尽量量采用无无创通气气的措施施。1.2 有有人工机机械通气气操作指指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关人员进进行培训训与授权权，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。1.3 对对建立人人工气道道患者，有有严格的的无菌操操作规程程。1.4 重重复使用用的呼吸吸回路管管道、雾雾化器，达达到灭菌菌或高水水平消毒毒要求，每周更换112 次，回回路管道道如有明明显分泌泌物污染染则及时时更换。1.5 联联接呼吸吸机的管管道上的
20、的冷凝水水应及时时引流、倾倾去，并并有制度度保证。1.6 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，在符符合“呼吸机机相关性性肺炎”诊断标准时，应应在4 小时内内获得抗抗菌药治治疗，772 小小时无效效重复病病原学检检查。1.7 有有完整的的操作与与观察处处置记录录。1.8 有有呼吸机机相关性性肺炎（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反馈。2.血管内内导管所所致血行行感染2.1 严严格执行行留置血血管内导导管的适适应症，只只有在必必须时才才能使用用，并尽早拔除。2.2 有有留置血血管内导导管（尤尤其是中中心静脉脉导管和和周围动动脉导管管）的操操作指南、护护理规范范及相关关感染的的
21、控制方方法，并并对相关关人员进进行培训训与授权权，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。2.3 应应用半透透明的半半浸透性性的聚亚亚安酯敷敷料，覆覆盖纱布布或覆膜膜变湿、弄脏时，能能及时更更换。2.4 三三通锁闭闭保持清清洁，发发现污垢垢或残留留血迹时时，能及及时更换换。2.5 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，在符符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断标标准时，应应在4 小时内内获得抗抗菌药治治疗，772 小小时无效效重复病病原学检查。2.6 有有完整的的操作与与观察处处置记录录。2.7 有有导管相相关血流流感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反馈。3.留置导导尿管所所
22、致尿路路感染3.1 严严格执行行留置导导尿管的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用，并并尽早拔除。3.2 有有留置导导尿管的的操作常常规、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关人员员进行培培训，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。3.3 插插管时应应注意无无菌操作作，动作作轻柔，避避免损伤伤，正确确固定导导尿管，并采用连续续密闭的的尿液引引流系统统。3.4 导导尿管与与集尿袋袋的接口口不要轻轻易脱开开。应保保持尿流流不受阻阻断的引引流。3.5 不不使用抗抗菌药物物作连续续膀胱冲冲洗预防防感染。集集尿袋低低于膀胱胱水平，不接触地面面。3.6 保保持会阴阴部清洁洁干燥，尤尤其是尿尿道口。
23、3.7 定定期进作作重点部部位病原原学检查查，采集集尿标本本作培养养时，应应在导尿尿管远端接口口处用无无菌空针针抽取尿尿液，在在符合“留置导导尿管所所致尿路路感染”诊断标标准时，应应及时获获得治疗疗，722 小时时无效重重复病原原学检查查。3.8 有有完整的的操作、观观察与处处置记录录。3.9 有有留置导导尿管所所致尿路路感染（发发病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与与反馈。4.手术部部位感染染4.1 择择期手术术病人，术术前住院院日应少少于3 天，II 切口口手术前前有感染染症状的应暂缓手手术。4.2 如如无指征征，应术术前洗澡澡，并使使用抗菌菌皂。4.3 避避免不必必要的术术前备
24、皮皮。或在在手术当当天或手手术室内内备皮。备备皮采用不损伤皮皮肤的脱脱毛方法法。4.4 严严格按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则中中有关围围手术期期预防性性抗菌药物的的使用规规范要求求使用抗抗菌药。4.5 有有手术切切口护理理和引流流的操作作规程，并并严格实实施；换换药应严严格无菌操作技术术。4.6 按按照手术术风险程程度（NNNISS）分级级登记手手术术后后感染，有有手术部部位感染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分分析与反反馈。5.血液净净化（逶逶析）相相关感染染5.1 严严格执行行血液净净化（逶逶析）的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用。5.2 有有血液净净化（逶逶析
25、）的的操作指指南、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并对相相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。5.3 血血液透析析机与水水处理设设备应符符合国家家产品质质量规定定的要求求。5.4 严严格按照照血液透透析器及及管路产产品说明明使用，对对可重复复使用的的产品，有严格的操操作与检检测规范范，定期期进行病病原学检检查，有有完整的的监测记记录5.5 有有完整的的血液净净化所致致的相关关感染应应急管理理预案与与处理程程序。5.6 透透析液的的配制符符合要求求，透析析用水化化学污染染物、透透析液细细菌及内内毒素检测达达标。5.7 有有血液净净化（逶逶析）所所致相关关感染（发发
26、病率、病病原菌及及其耐药药性）的监测、分分析与反反馈。医院感染管管理委员员会的职职责1. 认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标标准，制制定本医医院预防防和控制制医院感感染的规规章制度度、医院院感染诊诊断标准准并监督督实施；2. 根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见；3. 研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价；4. 研究究并确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点环节、重重点流程程、重点点部位、危危险因
27、素素以及采采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人人员在预预防和控控制医院院感染工工作中的的责任；5. 研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案；6. 建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题；7. 根据据本医院院病原体体特点和和耐药现现状,配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物物的指导导意见；8. 其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。医院感染管管理部门门、分管管部门及及医院感感染管理理专（兼兼）职人人员主要要职责1.定期讨讨论在贯贯彻医院院（医院
28、院感染部部分）的的质量方方针和落落实质量量目标、执执行质量量指标过过程中存存在的问问题，提提出改进进意见与与措施，并并有反馈馈记录文文件。2.对有关关预防和和控制医医院感染染管理规规章制度度的落实实情况进进行检查查和指导导；3.对医院院感染及及其相关关危险因因素进行行监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施；4.对医院院感染发发生状况况进行调调查、统统计分析析，并向向医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人报告；5.对医院院的清洁洁、消毒毒灭菌与与隔离、无无菌操作作技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导；6.对传染染病的医医院感染染控制工工作提供供指导；7.对
29、医务务人员有有关预防防医院感感染的职职业卫生生安全防防护工作作提供指指导；8.对医院院感染暴暴发事件件进行报报告和调调查分析析，提出出控制措措施并协协调、组组织有关关部门进进行处理理；9.对医务务人员进进行预防防和控制制医院感感染的培培训工作作；10. 参参与抗菌菌药物临临床应用用的管理理工作；11. 对对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器器具的相相关证明明进行审审核；11.组织织开展医医院感染染预防与与控制方方面的科科研工作作；12.完成成医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人交办的的其他工工作。医院感染监监测报告告制度1.临床医医师发现现所经管管的病人人出现医医院感染染时，
30、须须及时填填写“医院感感染病例例报告卡卡(登记记表)”，并于于两天内内报告医医院感染染管理科科或相应应职能科科室。出出院时应应在病历历首页“院内感感染名称称”栏上填填写医院院感染部部位的诊诊断。2.医院感感染专职职人员至至少每22天一次次下到病病房和微微生物室室查阅、收收集、核核实感染染病例。确确系医院院感染后后填写“医院感感染登记记表3.医院感感染专职职人员每每周到病病案室查查阅所有有的出院院病历，发发现医院院感染病病例漏报报应及时时进行登登记，并并反馈给给漏报科科室。4.各病区区(科室室)加强强环境卫卫生学的的自检工工作，每每月定期期做好七七项标本本的监测测(灭菌菌物品，消消毒物品品，使用
31、用中的消消毒液、物物体表面面、工作作人员手手、空气气、紫外外线灯管管)。特特殊科室室加强特特殊项目目的监测测(如：供应室室对高压压锅的监监测、血血透室对对透析器器、透析析液的监监测等)。5.医院感感染专职职护士每每月对重重点病区区(科室室)(如如：供应应室、血血透室、手手术室、产产房、爱爱婴区、外外科病区区、监护护病房、治治疗室等等)进行行微生物物学监测测，非重重点科室室每季度度监测一一次。6.为有效效地控制制医院感感染，医医院感染染管理专专职人员员应每月月对本院院住院病病人的医医院感染染发情况况进病行统计计及流行行病学分分析，内内容包括括全院的的医院感感染发病病率、各各病区(科室)的医院院感
32、染率率，各部部位的感感染发生生率，全全院及各各科室的的医院感感染病例例漏报率率，以及及医院感感染易感感因素、医医院感染染病原体体分布及及药敏试试验结果果、医院院环境卫卫生学监监测等项项目的统统计、分分析。7.医院感感染专职职人员每每月把统统计分析析出来的的结果及及时反馈馈给各科科室，并并及时上上报给主主管院长长和有关关部门如如医务科科、护理理部等，并并帮助不不合格的的科室查查找原因因，提出出控制措措施。8.每月的的医务例例会上主主管院长长应在会会上通报报上个月月全院医医院感染染的情况况，并提提出进一一步的要要求。9.一周内内发现同同一病区区(科室室)，发发生三例例同种病病原体引引起的感感染，病
33、病区应在在24小小时内及及时上报报给医院院感染管管理科或或相应职职能部门门，并进进一步做做病原体体的分型型鉴定。如如确定为为医院感感染暴发发流行，医医院感染染管理科科或相应应职能部部门应在在24小小时内上上报给医医院管理理委员会会或小组组，同时时上报上上一级卫卫生行政政部门。医医院感染染管理委委员会(小组)要立即即召开紧紧急会议议，制定定措施。10.医院院感染专专职人员员以及各各病区(科室)如监测测出灭菌菌物品、消消毒物品品、使用用中的消消毒液等等出现不不合格的的情况时时应在224小时时内查找找原因，并并上报医医院感染染管理委委员会(或小组组)及时时制定整整改措施施。1.各病区区(科室室)的医
34、医院感染染管理小小组要做做好科室室医院感感染的日日常监测测工作。医院感染在在职教育育与培训训制度1. 对对医院感感染科专专业人员员必须加加强在职职教育，提提高医院院感染专专职人员员的业务务素质，每每月科内内组织业业务学习习一次，每每季专题题讲座外外出学习习一次。2. 对对医院感感染监控控员的培培训。由由各临床床科室挑挑选有实实际工作作经验、有有威信的的医和护护师担任任医院感感染监控控员，由由医院感感染科对对他们进进行定期期业务培培训。3. 做做好全员员医院感感染知识识再教育育，每年年对全院院医务人人员进行行医院感感染知识识普及教教育，强强化医院院感染预预防意识识。培训训方式可可采用学学习医院院
35、感染管管理的文文件、书书刊或讲讲义，观观看医院院感染控控制教学学录像片片，请专专家作专专题讲座座，举办办学术报报告，医医院感染染知识考考试等4 凡凡在临床床科室任任总住院院医师或或即将晋晋升主治治医师者者，均应应到医院院感染科科短期学学习一周周。5. 新分配配来院的的医护人人员在岗岗前教育育课程中中应接受受医院感感染知识识培训，未未经培训训不得上上岗。6. 有针对对性的开开展各种种专业培培训班，对对其他人人员进行行培训。如如医生抗抗生素学学习班、护护士消毒毒灭菌学学习班、行行政人员员医院感感染管理理学习班班、清洁洁工的保保洁培等等。报告卡院内感染病病例登记记表住院院号： 监测月月份： 年 月
36、科室： 床位位： 姓名： 男女 年龄：入院日日期： 年 月 日 入院院诊断：出院日日期： 年 月 日 出院院诊断：住 院： 天院内感感染与死死亡关系系：直接；间接；无关预 后：好转；治愈；死亡院院内感染染部位泌尿道道； 下呼吸吸道； 胃肠道道； 口腔；全身手术伤伤口； 皮肤； 腹腔： 败血症症；阴道其他：易感 因 素素 ICCU 手术 手术者者： 手术术日期 年 月月 日 伤口口类型 清洁 清洁污污染 污染 急诊手手术呼吸机机使用泌尿道道插管 动静脉脉插管 引流管管 化疗免疫抑抑制剂其它：院内感感染发生生日期： 年 月 日感染诊诊断： 1. 2. 3.院内感感染的细细菌检查查：做；未做标本本：
37、尿液；痰液；大便；脑脊液液；血液；脓液；腹腔积积液；胸腔积积液；其他：细菌种种类：11. 2. 3. 4.药敏试试验：极极度敏感感： 中度敏敏感：不不 敏 感：抗抗生素治治疗：填填报人： 填填报日期期： 年 月 日院内感染染病例报报告卡报报告科室室： 报告告日期： 年 月 日 卡号号：病人人姓名： 住院号号： 入院院诊断：性 别： 年龄： 1.2.入院院日期： 年 月 日 感染日日期： 年 月 日 易感感因素感感染诊断断： 泌尿道道插管 糖尿病病 营养不不良 动静脉脉插管 抗生素素 全麻病原原学检查查：做未做 标本名名称： 使用呼呼吸机 肿瘤 药瘾者者病 原原 体：1. 2. 免疫抑抑制剂 引
38、流管管 气管插插管报告告医生： 手术 切口类类型（、类）填表表说明： 1、医医院感染染病例由由报告人人24hh之内报报告医院院感染管管理办公公室。报报告人必必须是病病人主管管医师。 2、院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科。 3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。 WBC计数1.5109 /L其他： 院内感染培培训计划划为加强我院院院内感感染管理理工作，防防止疾病病传播，结结合本院院实际情情况，制制定院内内感染培培训计划划：1、 院感科科根据医医院感染染管理办办法、消消毒技术术规范、防防止医院院感染管管理制度度及相相关的法法
39、律法规规，组织织教材材。2、 参加培培训的有有关人员员包括：从事医医疗废物物收集、运运送、贮贮存、处处置等工工作的人人员、消消毒人员员、清洁洁工和医医护人员员、管理理人员等等。 33、 培训训内容包包括：职职业道德德规范、医医院感染染管理办办法、防防止医院院感染管管理制度度、消毒毒技术规规范、相相关的法法律法规规、职业业暴露防防护、医医疗废物物管理办办法等。 44新上岗岗的工作作人员进进行院感感培训，培培训内容容相关制制度、安安全防护护、紧急急处理等等。5、 培训训时间每每月一次次，定于于每月的的第二星星期四下下午。 66、次培培训要求求应参加加的工作作人按时参参加，并并签字留留档控制医院感感染微生生物学监监测反馈馈报告 科科别 日期 检测名称采样地点检测目的检测结果检测报告单单分析不合格格原因：采取对策.措施：落实情况：