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社会福利机机构执业申申请表名称年 月 日说 明一、申报社社会福利机机构执业申申请表必须须如实填写写，字迹清清楚工整。二、申报社社会福利机机构执业申申请表必须须附本机构构的各项管管理制度、服服务工作标标准。三、申报社社会福利机机构执业申申请表必须须同时提交交山东省省社会福利利机构管理理办法所所规定的有有关材料。四、此表一一式三份。申申请单位、受受理民政部部门和审批批民政部门门各一份。基 本 情情 况单位名称申办人地址电话邮编核定床位数（张）机构性质房屋性质投资总额（万元）房屋（平平米）占地总面积积建筑面积入住人员用用房单床使用面面积医务用房文化娱乐用用房后勤用房康复活动用用房伙房休息会客用用房餐厅其 他办公用房职工状况职工总数医护人员医生小计护理员小计其中高级职称高级技工小计中级职称中级技工管理人员初级职称初级技工医护护士小计培训情况已培训护理高级职称工勤中级职称未培训临时工初级职称其他人员志愿工作者者主要医疗设设备情况收费标准（元元）受理机关意 见 盖 章章年 月 日审批机关意 见盖 章年 月月 日日领证人签名名证书编号发证日期