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社会福利利机构执执业申请请表名称年 月 日说 明一、申报报社会福福利机构构执业申申请表必必须如实实填写，字字迹清楚楚工整。二、申报报社会福福利机构构执业申申请表必必须附本本机构的的各项管管理制度度、服务务工作标标准。三、申报报社会福福利机构构执业申申请表必必须同时时提交山山东省社社会福利利机构管管理办法法所规规定的有有关材料料。四、此表表一式三三份。申申请单位位、受理理民政部部门和审审批民政政部门各各一份。基 本 情 况况单位名称称申办人地址电话邮编核定床位位数（张）机构性质质房屋性质质投资总额额（万元）房屋（平平米）占地总面面积建筑面积积入住人员员用房单床使用用面积医务用房房文化娱乐乐用房后勤用房房康复活动动用房伙房休息会客客用房餐厅其 他他办公用房房职工状况况职工总数数医护人员员医生小计护理员小计其中高级职称称高级技工工小计中级职称称中级技工工管理人员员初级职称称初级技工工医护护士小计培训情况况已培训护理高级职称称工勤中级职称称未培训临时工初级职称称其他人员员志愿工作作者主要医疗疗设备情情况收费标准准（元）受理机关关意 见见 盖 章年 月月 日审批机关关意 见见盖 章年 月 日领证人签签名证书编号号发证日期期