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1、湖南省道路路客货运输企企业质量信信誉考核申申请表考核期： 年说明1本表根根据湖南南省道路客客货运输经经营质量信信誉考核实实施细则（试试行）制制作，申请请对上年度度质量信誉誉情况进行行考核的道道路客货运输企企业、企业业下属所有有分公司和和按母公司司经营许可可经营的子子公司均需需填写本表表。无项目目内容的请请填“无”。2本表可可复印，也也可自行从从湖南运管管网站（httpp:/）下下载打印。3本表需需用黑色钢钢笔填写或或计算机打打印，要求求字迹工整整，涂改无无效。4表内填填写数据均均需用阿拉拉伯数字，除%保留留2或3位小小数外，其其余均为整整数。一、企业基基本情况企业名称主管单位营业执照号号经济性
2、质经营许可证证号注册资本金金万元法人（负责责人）从业人员数数 人企业注册地地成立时间详细地址邮政编码联系电话传真考核期末营运车辆情情况营运客车总总数 辆 客位其中：高级级客车辆 客位中级客车 辆 客位货车总数辆辆 吨吨其中：经营营性危险货货物运输车车辆 辆 吨非经营性危危险货物运运输车辆 辆 吨分支机构情情况企业所属分分公司、子子公司一览览表序号名 称负责人姓名所在地占子公司股份比例子公司是否按母公司经营许可经营12345678910表格不够，可可另附表填填写客运班线异异动情况企业客运班班线异动明细表表序号增加的客运班线的起讫点减少的客运班线的起讫点车牌号码经营权到期时间12345678910
3、11121314151617181920表格不够，可可另附表填填写二、交通责责任事故情情况交通责任事事故次数 次责任事故死死亡人数 人责任事故受受伤人数 人交通责任事事故率 次/车交通责任事事故死亡率率 人/车交通责任事事故伤人率率 人/车三、违章经经营情况违章经营行行为次数 次经营违章率率 次/车使用无道路路运输证的的车辆营运运 台次隐瞒有关情情况或提供供虚假材料料申请行政政许可被行行政机关给给予警告 次以欺骗、贿贿赂等不正正当手段取取得行政许许可被行政政机关给予予行政处罚罚 次四、服务质质量情况服务质量投投诉次数 次社会投诉率率 次/车五、国家规规费缴纳情情况未按规定缴缴纳交通规规费的情况
4、况 台次六、投保承承运人责任任险情况未按法律法法规要求投投保承运人人责任险的的营运车辆辆数 台投保承运人人责任险未未达到规定定标准的营营运车辆数数 台台七、完成政政府指令性性运输任务务情况注明每次下下达任务的的部门、完完成任务的的时间、投投入运力数数量、完成成运量及是是否符合要要求等情况况八、企业稳稳定情况注明每次发发生违反信信访条例规规定，群体上访访影响社会会稳定事件件的时间、主主要原因、事事件经过、参参加人数、上上访部门、社社会影响和和扣分处理理情况九、企业管管理情况安装并有效效使用GPS或行车记录录仪的营运运车辆数 辆辆车辆是否统统一外观和和喷涂标识识（请在内内划）是否服务人员是是否统一
5、服服装（请在内内划）是否本年度获得得县级以上上荣誉称号的的情况（此栏仅由由符合湖南省道道路客货运输经经营质量信信誉考核实实施细则（试试行）第第二十四条第（四）项项和第二十十七条规定定情况的道道路旅客运运输企业填填写）企业申请：因我公司客客运质量信信誉等级达达不到相关关要求，故故自愿在年年到期的道道路客运班班线和旅游包车车客运车辆辆中，对下下列道路客客运班线和和旅游包车车客运车辆辆不再向许许可机关申申请延续经营。 （企企业盖章） 年 月月 日 序号起点讫点车牌号码经营权到期时间（月/日）12345678910表格不够，可可另附表填填写。声明我声明本表表提供的信信息均真实实可靠。我知悉此表表中如有故故意填写的的虚假信息息，我公司司年度质量量信誉考核核将不合格格。我承诺将遵遵守中华华人民共和和国道路运运输条例及及其它有关关道路运输输法规、规规章的规定定，诚信经经营，优质质服务。法人代表签签名： 企企业盖章：日期：分子公司考核机构道路客货运运输企业的的分公司或或按母公司司经营许可可经营的子子公司所在在地考核机机构对其质质量信誉情情况核实意意见：核实人员签签字：单位：（盖盖章）年月日6