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1、湖南省道路路客货运输输企业质质量信誉誉考核申申请表考核期： 年年说明1本表根根据湖湖南省道道路客货货运输经经营质量量信誉考考核实施施细则（试试行）制制作，申申请对上上年度质质量信誉誉情况进进行考核核的道路路客货运输输企业、企企业下属属所有分分公司和和按母公公司经营营许可经经营的子子公司均均需填写写本表。无无项目内内容的请请填“无”。2本表可可复印，也也可自行行从湖南南运管网网站（htttp:/yggj.hhnjtt.goov.ccn）下下载打印印。3本表需需用黑色色钢笔填填写或计计算机打打印，要要求字迹迹工整，涂涂改无效效。4表内填填写数据据均需用用阿拉伯伯数字，除%保保留2或或3位小小数外，
2、其其余均为为整数。一、企业基基本情况况企业名称主管单位营业执照号号经济性质经营许可证证号注册资本金金万元法人（负责责人）从业人员数数 人企业注册地地成立时间详细地址邮政编码联系电话传真考核期末营运车辆情情况营运客车总总数 辆 客位其中：高级级客车辆辆 客客位中级客车 辆辆 客客位货车总数辆辆 吨其中：经营营性危险险货物运运输车辆辆 辆 吨非经营性危危险货物物运输车车辆 辆辆 吨分支机构情情况企业所属分分公司、子子公司一一览表序号名 称负责人姓名所在地占子公司股份比例子公司是否按母公司经营许可经营12345678910表格不够，可可另附表表填写客运班线异异动情况况企业客运班班线异动动明细表表序号
3、增加的客运班线的起讫点减少的客运班线的起讫点车牌号码经营权到期时间1234567891011121314151617181920表格不够，可可另附表表填写二、交通责责任事故故情况交通责任事事故次数数 次责任事故死死亡人数数 人责任事故受受伤人数数 人交通责任事事故率 次/车车交通责任事事故死亡亡率 人/车交通责任事事故伤人人率 人/车三、违章经经营情况况违章经营行行为次数数 次经营违章率率 次次/车使用无道路路运输证证的车辆辆营运 台次次隐瞒有关情情况或提提供虚假假材料申申请行政政许可被被行政机机关给予予警告 次以欺骗、贿贿赂等不不正当手手段取得得行政许许可被行行政机关关给予行行政处罚罚 次次
4、四、服务质质量情况况服务质量投投诉次数数 次社会投诉率率 次次/车五、国家规规费缴纳纳情况未按规定缴缴纳交通通规费的的情况 台次次六、投保承承运人责责任险情情况未按法律法法规要求求投保承承运人责责任险的的营运车车辆数 台投保承运人人责任险险未达到到规定标标准的营营运车辆辆数 台七、完成政政府指令令性运输输任务情情况注明每次下下达任务务的部门门、完成成任务的的时间、投投入运力力数量、完完成运量量及是否否符合要要求等情情况八、企业稳稳定情况况注明每次发发生违反反信访访条例规规定，群体上上访影响响社会稳稳定事件件的时间间、主要要原因、事事件经过过、参加加人数、上上访部门门、社会会影响和和扣分处处理情
5、况况九、企业管管理情况况安装并有效效使用GPSS或行车记记录仪的的营运车车辆数 辆辆车辆是否统统一外观观和喷涂涂标识（请在内内划）是否服务人员是是否统一一服装（请在内内划）是否本年度获得得县级以以上荣誉称号的的情况（此栏仅由由符合湖南省省道路客客货运输输经营质质量信誉誉考核实实施细则则（试行行）第第二十四四条第（四四）项和和第二十十七条规规定情况况的道路路旅客运运输企业业填写）企业申请：因我公司客客运质量量信誉等等级达不不到相关关要求，故故自愿在在年到期的的道路客客运班线线和旅游包包车客运运车辆中中，对下下列道路路客运班班线和旅游包包车客运运车辆不不再向许许可机关关申请延延续经营营。 （企企业盖章章） 年 月 日日 序号起点讫点车牌号码经营权到期时间（月/日）12345678910表格不够，可可另附表表填写。声明我声明本表表提供的的信息均均真实可可靠。我知悉此表表中如有有故意填填写的虚虚假信息息，我公公司年度度质量信信誉考核核将不合合格。我承诺将遵遵守中中华人民民共和国国道路运运输条例例及其其它有关关道路运运输法规规、规章章的规定定，诚信信经营，优优质服务务。法人代表签签名： 企企业盖章章：日期：分子公司考核机构道路客货运运输企业业的分公公司或按按母公司司经营许许可经营营的子公公司所在在地考核核机构对对其质量量信誉情情况核实实意见：核实人员签签字：单位：（盖盖章）年月日7