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1、社区常见健康问题的诊断与处理补充讲义第一节 病病史的采集集问诊问诊(innquirry)是医医生通过对对病人或知知情人进行行全面、系系统询问而而获得临床床资料的一一种诊断方方法。通过过问诊可详详细了解疾疾病的发生生、发展、病病因、诊断断、治疗经经过及既往往健康状况况等全过程程，从中获获取诊断依依据。有些些疾病，从从问诊中得得到的病史史特点，就就能作出初初步诊断，如如消化性溃溃疡、胆道道蛔虫症等等。问诊还还为进一步步检查与治治疗提供线线索，如病病人以咳嗽嗽、铁锈色色痰、胸痛痛为主要症症状，伴有有寒战、高高热等时，则则提示诊断断可能为肺肺炎。以此此为线索，迸迸-步作肺肺部体格检检查和X线检查，即即
2、可明确诊诊断。随着现代医医学的发展展，沿用至至今或新的的特殊仪器器诊断技术术广泛应用用于临床，使使疾病诊断断水平不断断提高，但但详细询问问病史仍然然是诊断疾疾病最基本本的、不可可缺少的方方法。把问问诊中了解解到的情况况，去粗取取精，去伪伪存真，并并使之条理理化后记录录下来，就就是病史。采采集的病史史是否具有有真实性、系系统性和完完整性，很很大程度上上取决于问问诊的方法法和技巧。（一）问诊诊的内容问诊的内容容即住院病病历所要求求的内容，应应包括:1.一般项项目(geeneraal dataa) 包包括姓名、性性别、年龄龄、籍贯、民民族、婚姻姻、职业、工工作单位、现现在住址、人人院日期、记记录日期
3、、病病史陈述者者及可靠程程度等。若若病史陈述述者非病人人本人，则则应注明其其与病人的的关系。记记录年龄时时应填写实实足年龄，不不可用儿或 成字代替。2.主诉(chieef compplainnts) 为为病人感受受最主要的的疾苦或最最明显的症症状和体征征，也就是是本次就诊诊最主要的的原因，包包括1个或23个主要症症状或体征征的发生及及其经过的的时间。如如腹痛、腹腹泻两天。主诉的性质可有各种各样，包括感觉异常(如头痛、头晕、发热)、功能障碍(如瘫痪、咽下困难)及形态改变(如水肿、肿块)等。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，则应按其发生的先后顺序排列，如“反复发作上腹痛2年，柏油样便2天。”记
4、述主诉要简明，将病人诉说的主要疾苦，改用医学术语加以记录，不可用土语、方言。病程长，病情比较复杂的病例，由于症状、体征变化较多，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现。因此，还需要结合病史分析以选择出更确切的主诉，后者常可提供对某系统疾患的诊断线索。通过主诉，医生常常可初步了解病人患的是哪一系统和哪种性质的疾病。3.现病史史(hisstoryy of pressent illnness) 现病病史是病史史中的主体体部分，它它记述病人人患病后疾疾病发生、发发展、演变变的全过程程。在询问问现病史时时，实际上上是围绕主主诉进行详详细询问。可可按以下内内容进行。（1）起病病情况 包括起病病时的环境境、具体
5、时时间及发病病急缓。每每种疾病的的起病或发发作都有各各自的特点点，详细询询问起病的的情况，对对病因的探探索具有重重要的鉴别别作用。例例如，对偏偏瘫病人应应询问偏瘫瘫是在夜间间睡眠时抑抑或正在活活动时起病病，是逐渐渐瘫痪还是是突然瘫痪痪。若在夜夜间睡眠时时逐渐发生生，提示脑脑血栓形成成;活动时突突然偏瘫，则则多考虑为为脑出血所所致。各种种疾病起病病急缓也不不一样，有有的疾病起起病急骤，如如急性心肌肌梗塞等;有的疾病病则起病缓缓慢，如结结核病、肿肿瘤等。（2）患病病时间 指起病到到就诊或人人院的时间间，如先后后出现几个个症状，则则按时间顺顺序询问后后分别记录录，一天以以内的以小小时计,一一周以内的
6、的以天数计计,更长的的则以周、月月或年计。（3）主要要症状特点点 包括主主要症状出出现的部位位、性质、持持续时间和和程度、缓缓解或加剧剧的因素等等。了解这这些特点对对探索疾病病所在的系系统或器官官、病变的的部位、范范围及性质质等很有帮帮助。例如如，一老年年男性病人人有发作性性胸痛，再再加上其特特点:疼痛部位位主要在胸胸骨体上段段或中段之之后，波及及心前区，为为压迫性或或紧缩感，疼疼痛出现后后逐渐加重重，35分钟内可可消失，体体力劳动或或情绪激动动可诱发，去去除可能诱诱发症状的的因素后即即缓解。根根据上述症症状的特点点，就可拟拟诊为心绞绞痛。（4）病因因与诱因 问诊时时应尽可能能地了解与与本次发
7、病病有关的病病因(如感染、中中毒、外伤伤、过敏等等)和诱因(如劳动或或情绪、气气候变化、环环境改变、饮饮食不当等等)。问明以以上因素有有助于明确确诊断与拟拟定治疗措措施。病因因和诱因并并不是每个个病人都能能觉察出来来。因此，发发病也可能能是不明原因因的。另外外，也有的的病人把某某个偶合情情况当成了了病因或诱诱因，问诊诊时医生应应注意分析析和鉴别。（5）病情情发展与演演变 包括患患病过程中中主要症状状的变化 (进行性性加重还是是好转)或新症状状的出现，都都可视为病病情的发展展与演变。如如食管癌时时，咽下困困难为持续续性存在，并并进行性加加重;而食管贲贲门失弛缓缓症时，咽咽下困难多多呈间歇性性发作
8、，病病程较长。有有心绞痛史史的病人本本次发作疼疼痛加重、且且持续时间间较长时，则则应考虑心心肌梗塞的的可能。（6）伴随随症状 指伴随主主要症状出出现的其他他症状。这这些伴随症症状常为鉴鉴别诊断提提供依据。如如腹痛伴呕呕吐、腹胀胀、停止排排便排气，提提示肠梗阻阻;主诉全身身黄染的病病人，伴有有陶土样大大便时，常常为胆汁淤淤积性黄疽疽，而伴有有酱油色尿尿时，则有有溶血性黄黄疸的可能能。反之，按按一般规律律在某病应应出现的伴伴随症状实实际上没有有出现时，也也应记录于于现病史中中，以备进进一步观察察，须知这这种阴性表表现往往具具有重要的的鉴别诊断断意义。（7）诊治治经过 病人本次次就诊前曾曾接受过其其
9、他医院诊诊治时，则则应询问己己经施行过过的诊断措措施及其结结果;若己进行行治疗，则则应注明使使用过的药药物名称、用用法、剂量量和疗效等等，供本次次制定治疗疗方案时参参考。（8）一般般情况 包括患病病后的精神神状态、食食欲与食量量改变、睡睡眠与大小小便的情况况和体重改改变等，均均应详细询询问并作记记录，这些些内容对全全面评价病病人的预后后以及选用用辅助治疗疗措施也是是不可缺少少的。4.既往史史 (passthisstoryy) 应应详细询问问病人既往往的健康状状况和曾经经患过的疾疾病，特别别是与现病病有密切关关系的疾病病。例如对对心脏瓣膜膜病病人应应详细询问问过去有否否咽痛、游游走性关节节痛等;
10、对上消化化道大量出出血的病人人应询问过过去是否有有过消化性性溃疡、肝肝硬化等。在在记述既往往史时，应应注意避免免与现病史史发生混淆淆，如现患患普通感冒冒，则不应应把既往也也患过普通通感冒的病病情一一写写人现病史史。对某些些重要的既既往史，不不仅要询问问病名，还还要问清当当时的临床床表现，检检查项目及及结果，治治疗方法及及效果等。另另外，对居居住或生活活地区的主主要传染病病和地方病病史、外伤伤、手术、预预防接种史史，以及对对药物、食食物和其他他接触物的的过敏史等等，也均应应按时间顺顺序记录于于既往史中中。为避免免遗漏，按按机体各个个系统进行行详细询问问可能发生生的疾病，以以帮助医生生全面、简简要
11、地了解解病人的某某个系统是是否患过疾疾病，尤其其要询问曾曾患过的疾疾病与现病病之间的因因果关系。在在现病史中中己叙述过过的疾病无无须在既往往史中重复复。系统回回顾问诊要要点列后:（1）呼吸吸系统 有无咳嗽嗽、咳痰、咯咯血、胸痛痛、呼吸困困难等症状状。咳嗽程程度、性质质、发生和和加剧的时时间、与体体位改变及及气候变化化的关系;咳痰的颜颜色、粘稠稠度和气味味;咯血颜色色和量;胸痛部位位、性质以以及与咳嗽嗽、呼吸、体体位的关系系;呼吸困难难的性质、程程度和出现现的时间;有无畏寒寒、发热、盗盗汗等。（2）循环环系统 有无胸痛痛、心悸、胸胸闷、呼吸吸困难、水水肿等。胸胸痛尤其心心前区疼痛痛的性质、程程度
12、、出现现和持续的的时间，有有无放射痛痛、放射部部位、发作作的诱因和和缓解方法法;心悸发生生时间与诱诱因;呼吸困难难的诱因和和程度、与与体位和体体力活动的的关系，有有无咳嗽、咯咯血等;水肿出现现的部位和和时间;尿量多少少，昼夜间间的改变;有无肝区区疼痛、腹腹水等。既既往是否有有过类似的的症状，有有无高血压压病、动脉脉硬化、风风湿热、心心脏病等病病史。（3）消化化系统 有无咽下下困难、食食欲改变、反反酸、暖气气、恶心、呕呕吐、呕血血、腹胀、腹腹痛、腹泻泻等。咽下下困难呈间间歇性或进进行性、进进展情况、与与食物状态态 (干食、半半流质、流流质)的关系;呕吐发生生的时间、诱诱因、次数数;呕吐物的的内容
13、、量量、颜色及及气味;呕血的量量及颜色;腹痛部位位、程度、性性质和持续续时间，有有无规律性性及放射部部位，与饮饮食、气候候等因素的的关系，按按压后疼痛痛是减轻抑抑或加重;排便次数数、粪便颜颜色、性状状、量和气气味，排便便时有无腹腹痛或里急急后重;是否伴有有发热与皮皮肤粘膜黄黄染等。（4）泌尿尿系统 有无排尿尿困难、尿尿频、尿急急、尿痛;尿量多少少、颜色，有有无尿潴留留及尿失禁禁等。（5）造血血系统 有无乏力力、头晕、眼眼花、耳鸣鸣等。皮肤肤粘膜有无无苍白、出出血点、淤淤斑、血肿肿及淋巴结结、肝脾肿肿大、骨骼骼痛等。（6）内分分泌系统与与代谢 有无怕热热、多汗、乏乏力、畏寒寒、视力障障碍、食欲欲
14、异常、烦烦渴、多尿尿、水肿等等;有无肌肉肉震颤及痉痉挛;性器官的的发育情况况;体重、皮皮肤、毛发发、甲状腺腺、骨骼的的改变。有有无手术、外外伤、产后后大出血。（7）神经经系统 有无头痛痛、失眠、记记忆力减退退、意识障障碍(如嗜睡、昏昏迷)、晕厥、痉痉挛、瘫痪痪、性格改改变;有无感觉觉和运动异异常及定向向障碍。（8）运动动系统 骨骼发育育情况，有有无骨折、畸畸形、关节节肿痛、关关节强直或或变形。有有无肢体肌肌肉疼痛、痉痉挛、萎缩缩、瘫痪等等。5.个人史史 (Peersonall histtory) 包括括以下内容容:社会经历 包括出出生地、居居住与旅居居地区和居居留时间(尤其是传传染病和地地方病
15、流行行区)等。职业及工作作条件 包括劳动动环境、工工种、与工工业毒物、化化学药品、放放射性物质质的接触情情况及时间间。习惯与嗜好好 个人卫卫生习惯、烟烟酒嗜好及及其量等。冶游史 有无不洁洁性交，是是否患过下下疳及淋病病、尖锐湿湿抚等。吸毒史 有无吸毒毒史及毒物物的种类、用用量和时间间，是否成成瘾等。6.婚姻史史(marrritall histtory) 记述述末婚、已已婚或再婚婚，结(再)婚年龄、配配偶健康状状况、性生生活情况等等。如丧偶偶，应询问问其死亡的的时间和原原因。7.月经史史(mennstruual histtory) 月经经初潮年龄龄、月经周周期和经期期天数、经经血的量和和颜色、有
16、有无痛经与与白带、末末次月经日日期、闭经经日期、绝绝经年龄。记记录格式如如下:行经期天数数初潮年龄 月经时间间(或闭经年年龄)月经周期天天数3一5天例如: 15 20008年33月10日(或47岁)28300天8.生育史史(chiildbeearinng histtory) 初孕孕年龄，妊妊娠与生育育次数，人人工或自然然流产次数数，有无早早产、死产产、难产、手手术产、产产褥热及计计划生育状状况等。对对男性病人人应询问有有否罹患干干扰生育的的疾病。9.家族史史(fammily histtory) 询问父母母与同胞兄兄弟、姐妹妹及其子女女的健康情情况，特别别应询问有有无与病人人类似的疾疾病、与遗遗
17、传有关的的疾病，如如糖尿病、高高血压病、白白化病、精精神病等。对对已死亡的的直系亲属属要问明死死因与年龄龄。某些遗遗传性疾病病还涉及到到非直系亲亲属，也需需询问。上述内容，如如患者系本本社区已经经建立健康康档案的，应应充分使用用健康档案案所记载的的有关资料料，已记载载的情况可可从简，或或加以核实实。（二）问诊诊的方法与与技巧病人由于对对医疗环境境的生疏或或临诊前的的情绪紧张张，叙述病病情常缺乏乏系统性，也也易有遗漏漏，但对医医生又抱有有殷切的希希望，愿意意把病情全全部讲出来来。因此，医医生应当体体会病人的的这种心情情，主动创创造一种宽宽松和谐的的环境，以以解除病人人不安的情情绪，使病病人能平静
18、静地、有条条理地陈述述罹病的感感受与经过过。医生不不要急于了了解情况而而进行套问问和逼问，这这样会使病病人产生疑疑虑心理，躲躲闪回答或或顺口称是或不是，以致不不能得到真真实的资料料。问诊一般由由主诉开始始，逐步深深入进行有有目的、有有层次、有有顺序的询询问。刚开开始与病人人交谈时，应应先提一些些一般性的的简单易答答的问题，如如您哪不舒舒服?病了多长长时间?，然后围围绕主诉，逐逐步深人进进行询问，如如病人主诉诉腹痛，应应问:”您腹痛痛在什么时时候开始的的?”是上腹腹痛还是下下腹痛?哪部分分最明显?从前是不是是有过类似似发作?多在什什么情况下下发作?除腹痛痛外还有什什么其他不不适感觉?与饮饮食有关
19、吗吗?，等等等，以获取取病人病史史中的规律律和特点。当病人所述述曾患某种种疾病时，应应将其主要要症状的特特点询问清清楚，然后后推测其正正确性。如如病人叙述述以往曾患患肾炎，应询问问当时的主主要症状及及尿液检查查等特点，以以推测可能能是肾小球肾肾炎还是肾盂肾炎炎。为了帮帮助病人把把病情讲全全讲清，可可以插问一一些启发性性的问题。有有的病人不不善于主动动陈述病情情，问一句句答一句，遇遇到这种情情况，医生生应尽量不不提具体问问题，待病病人对环境境适应或心心情平静后后，再深人人询问发病病的全过程程，包括起起病情况与与患病时间间、主要症症状的特点点、诱因、病病情的发展展与演变、伴伴随症状、诊诊治经过等等
20、一系列问问题。当病病人离题太太远时，医医生可根据据情况加以以启发和引引导，使之之纳入正题题。病人在在陈述病史史的过程中中，为了诊诊断的需要要，医生可可在恰当的的时候提出出一些需要要进一步弄弄清的问题题。但这种种提问不能能带暗示性性，以免引引入歧途。如如一听到病病人说间断断性上腹痛痛，就问都是饥饿饿时发作吧吧？” 迸餐后症症状减轻吧吧?这样的的提问往往往会使病人人在不甚解解其意的情情况下随声声附和，致致使病史记记录失真，造造成诊断的的困难。问诊完毕，将将病人提供供的资料，分分析归纳，并并按时间顺顺序和规范范格式编写写整理于病病历（健康康档案）中中。（三）问诊诊的注意事事项1.问诊前前先应拉近近医
21、患关系系，问诊时时态度要诚诚恳，要有有耐心。医医生要先向向病人作简简单自我介介绍，了解解病人的要要求，并表表示愿意尽尽自己所能能为他提供供诊疗服务务。这样做做一般会很很快缩短医医患之间的的距离，改改变互不了了解的生疏疏局面，病病人就会乐乐意向医生生提供真实实、详细的的病史经过过，这对顺顺利进行间间诊是十分分重要的。2.避免诱诱问和逼问问。当病人人回答的问问题与医生生的想法有有差距时，不不应诱导和和逼问，如如“您咳嗽时时痰带铁锈锈色吗?您的粪粪便显浅灰灰色吗?以免病人人错误地提提供符合医医生主观所所需的资料料。3. 问诊诊时语言要要通俗易懂懂，不要采采用医学术术语，如里里急后重、紫紫癜等，以以免
22、病人因因不理解而而受窘或答答错。病人人使用医学学术语时，要要把具体意意思问清，以以便评估其其使用是否否正确。病病人述及的的病名，记记录时冠以以引号。4.问诊中中，要遵循循对病人无无心理损害害原则，防防止对病人人有不良刺刺激的语言言和表情，如如医生说难治、麻烦或皱眉头头等，这样样会增加病病人的思想想负担，甚甚至使病情情加重。5.提问时时要注意目目的性、系系统性和侧侧重性，医医生应全神神贯注地倾倾听病人的的回答，杂杂乱无章的的提问是不不负责任的的表现，会会使病人感感到失望。6.注意及及时核对病病人陈述中中不确切或或有疑问的的情况，如如时间和病病情之间的的关系，以以免含糊地地记录于病病历中，以以致降
23、低病病史的真实实度。7.病人不不一定能一一次将病情情叙述得完完整、准确确，加之在在病程中病病情会发生生变化。因因此，医生生在继续接接触病人中中，对已采采集的病史史应随时予予以验证和和补充。8.对重危危病人，在在作扼要询询问和重点点检查后，应应立即进行行抢救，详详细的病史史与检查可可在病情好好转后再作作补充，以以免延误治治疗。9.对其他他医院转来来的病情介介绍和病历历摘要只作作参考，不不能代替临临诊医生的的亲自问诊诊。10.问诊诊中涉及病病人的隐私私，应依法法为其保密密。第二节 全全科医疗中中的用药原原则一、概述药物治疗是是人类防治治疾病的一一种重要武武器。作为为一种外因因与机体相相互作用，或或
24、导致机体体生理、生生化的变化化，或抑制制病原体，协协助人体的的抵抗力，消消灭病原体体，而达到到防治疾病病目的。但但凡是药物物，必然是是双刃剑，既有治病的有利作用，又有损害机体的有害作用。同时药物虽然可以杀灭病原体，而病原体也可产生抗药性，因此，机体、药物、及致病因素之间构成了复杂的相互联系，如何做到使药物既能杀死病原体，或抑制其生长，同时又不使机体受到损害，或将损害因素限制在最小的范围内，这就要求临床医生既要熟悉药物的性能，还要掌握用药的原则，结合临床实际，合理用药。 （一）药物物治疗的基基本原则临床药物种种类繁多，单就抗生素而言就有数十类、几千种之巨。而不同的药物有不同的使用方法，其合理应用
25、可以达到事半功倍的效果，相反可能给人类带来灾难。因此掌握用药的基本原则是临床医生顺利开展临床工作的必要前提之一。 1.有理有有据原则用药的有理理原则，主主要是指在在药物治疗疗时，应按按药物本身身固有的规规律办事，即即药物的效效用、药代代动力学特特点。选用用药物应以以药理学理理论为指导导，以临床床实践经验验为依据，针针对病因、病病种、病情情、机体功功能状态以以及个体特特点等不同同情况，区区别对待，合合理用药。首先，临床床用药要以以药理学理理论为依据据。了解药物物的性质、机机理、剂量量是正确、安安全、有效效用药的基基础，如果果对药物的的性质似懂懂非懂、一一知半解而而进行临床床治疗，安安全用药就就没
26、有保障障，病人生生命就会受受到威胁。因因此，在临临床用药之之前，必须须了解所用用药物的性性质、作用用机理及适适应症，以以药理学理理论作为临临床用药的的依据，这这是保证科科学用药的的前提。其次，重视视药物治疗疗的实践经验总总结。许多多药物的治治疗作用是是人们在与与疾病作斗斗争的实践践中，不断断地总结经经验或进行行科学实验验发现的。如如临床上的的“老药新新用”，就就是通过临临床观察反反复验证得得出的。有有的药物因因个体的差差异，作用用结果也不不同，临床床上有的医医生善于使使用某一类类药物，有有的医生善善于使用另另一类的药药物，这都都是药物治治疗的实践践经验的具体体表现。因因此，临床床用药既要要做到
27、有文文献可查，又又要做到有有经验可依依，保证用用药的科学学性。 2.个体差差别原则 临床用药要要注意共性性与个性的的统一，努努力做到一一般原则的的个体化。既要注意意药物的个体化化，又要注注意人的个个体化，尤尤其是考虑虑人的个体体特点极为为重要。根根据病因、病病种、病情情，针对患患者年龄、体体质状况和和精神状况况等个体差差异，区别别用药。药物作用于于不同的个个体会产生生不同的反反应，这种种不同的反反应主要包包括三个方方面：第一，年龄龄差异。药药物作用于于不同的年年龄反应不不同。人体体由于年龄龄的差别，其其新陈代谢谢和生理功功能也存在在着差异，因因此对药物物的敏感性性也不同，如如儿童对阿阿托品、强
28、强心甙耐受受性较强，老老年人对肾肾上腺素、麻麻醉药较敏敏感，因此此，临床用用药要充分分考虑用药药对象的年年龄差异。 第二，生理理病理功能能差异。机机体处于不不同的病理理状态对药药物的反应应不同。如如肝肾功能能不良的患患者，就应应避免使用用对肝肾功功能有害的的药物，如如果必需使使用，则应应减少药物物剂量。第三：普遍遍与特殊的的差异：由由于个体差差异对相同同药物有不同同的反应，这这在临床上上非常重要要。所谓个个体差异，就就是在性别别、年龄、体体质、营养养、生活条条件都相同同的情况下下，不同的的个体仍然然出现对药药物反应量量和质的差差异。例如如，有的人人对某些药药物特别敏敏感而发生生高敏效应应，而有
29、的的人则会出出现先天性性耐受，还还有的会出出现严重的的过敏反应应，如青霉霉素过敏，发生生过敏性休休克等，因此，个个体差异同同样要求用用药个体化化。总之，由于于以上原因因，要求临床治治疗用药在在遵循科学学化原则的的同时，必必须充分考考虑个体差差异，选择择合适药物，以以实现药物物治疗个体体化。3.经济有有效原则临床用药，不不仅要治病病救人，安安全可靠，而而且要求疗效效高，副作作用小。一一方面要考考虑其近期期远期疗效效和副作用用，同时要要考虑病人人的病情、经经济负担、药药源供应、医医疗条件等等多方面的的因素，“两两利相权取取其大，两两弊相权取取其小”，把把有利因素素发挥到最最大极限，把把不利因素素限
30、制在最最小范围，这这就是药物物治疗的经经济有效原原则。经济济有效原则则包含了两两个方面的的内容，一一是疗效最最佳，副作作用最小；一是经济济合算。 从疗效最佳佳，副作用用最小这一一方面出发发，首先要要求临床用用药应严格格掌握治疗疗的适应症症，尽量做做到可用可可不用的药药物，坚决决不用，一一种药物能能够达到疗疗效，就不不用第二种种药物，非非药物治疗疗有效的，就就不用药物物治疗。当当病人生命命危急，而而疗效与副副作用发生生矛盾时，应应权衡利弊弊，果断使使用。在这这种情况下下，只要利利大于弊，有有一定的副副作用是允允许的。 从经济合算算这一方面面来说，临临床用药不不仅要着眼眼于疗效，而而且要有经经济观
31、点，以以最少的钱钱，取得最最大的治疗疗效果。因因此，能用用廉价易得得的药品解解决问题，就就不用价值值昂贵的药药物。何况况药物贵重重，不等于于疗效好，药药物便宜也也不等于没没有好的疗疗效，关键键是看能否否对症下药药。 4.联合统统筹原则联合用药是是指两种或或两种以上上的药物同同时并用，以以达到提高高疗效，减减少药物的的不良反应应的目的。联联合用药，已已成为临床床用药的一一个重要趋趋势。 联合用药的的目的是提提高疗效，减减少副作用用。因此，在在联合用药药时，应充充分注意药药物之间的的相互作用用，相互关关系，尽量量选用具有有协同作用用的药物联联合应用，避避免具有拮拮抗作用的的药物联合合使用。例例如，
32、在抗抗菌素应用用时，应将将杀菌类的的药物联合合应用，而而不应将抑抑菌药与杀杀菌联合应应用，否则则，将适得得其反。反反而降低了了抗菌效果果。所以，在在联合用药药中，必须须分析药物物的相互作作用，要按按药物的作作用规律和和性质进行行合理选配配，才能真真正起到协协同作用，提提高疗效。5.适当与与适量原则则任何一种药药物的治疗疗都有其最最佳治疗剂剂量或浓度度，尤其是是抗生素。所所谓适当就就是不同个个体、不同同疾病、疾疾病不同时时期采取不不同的药物物和剂量，相相反不适当当的使用引引发严重后后果，如长长期使用抗抗生素的结结果不但容容易诱发二二重感染，同同时可能诱诱发致病微微生物的耐耐药性，从从而引发灾灾难
33、。而所所谓适当的的剂量就是是其在该剂剂量范围内内有效地保保证治疗效效果，不但但可以减少少药物的费费用，同时时也减少药药物对机体体的损害。6.科学有有序原则临床用药必必须坚持科科学的选药药、有序地地治疗。例例如针对感感染性疾病病选择和调调整抗生素素时，除了了坚持细菌菌培养和药药敏实验结结果外，临临床的实际际使用效果果也十分重重要。以细细菌培养和和药敏实验验结果选择择药物是科科学原则的的指导，而而据临床实实际使用的的结果进行行调整便是是“不拘泥形形式”的实事求求是的科学学态度：因因为培养的的环境与人人体的环境境必然大相相径庭。而而对于慢性性疾病如高高血压病、糖糖尿病就目目前为止而而言决不是是象某些
34、广广告吹嘘的的可以根治治，因此有有序的坚持持和科学的的调整才是是其治疗的的根本。（二）药物物的二重性性任何事物都都具有两重重性。药物物作用于人人体，可以以出现有利利于防治疾疾病的作用用，也可以以出现不利利于人体健健康的不良良反应，包包括副作用用、毒性反反应、过敏敏反应与继继发反应。因因此，对于于药物的作作用应该一一分为二地地看待，既既看到药物物对人体有有利的一面面，也要看看到药物对对人体有害害的一面。这这就是药物物的二重性性，了解药药物的二重重性，对于于临床药物物治疗具有有很大的实实践意义，它它可以克服服用药的片片面性，防防止一种倾倾向掩盖另另一种倾向向，促进合合理和安全全用药，杜杜绝医疗事事
35、故，提高高医疗质量量。 药物的治疗疗作用和副作用是是相对的，两两者之间没没有明显的的界限，双双方在一定定的条件下下，可以互互相转化。用用药得当，就就可以起到到治疗作用用，毒药可可以成为良良药；用药药不当，药药物就会起起副作用，可可以引起中中毒。了解解和掌握药药物治疗作作用与副作作用、药与与毒的相互互转化规律律，有利与与临床医生生恰当而又又灵活地用用药，充分分发挥药物物的防治疾疾病的治疗疗作用，减减免造成损损害的副作作用。药物的治疗疗作用与副副作用，药药与毒的相相互转化，也也是在一定定的条件下下才能实现现。这种转转化条件临临床上常表表现在以下下两个方面面。 病情不同是是药物的作作用与副作作用发生
36、转转化条件之之一。同一一种药物，作作用与不同同的病人，其其作用不同同，它可以以出现治疗疗作用，也也可以出现现副作用，而而这种作用用发生的调调节就是病病人的病情情不同，例例如，阿托托品在用于于解痉时，视视物模糊，抑抑制腺体分分泌则为副副作用，而而当用于扩扩瞳或术前前用药时则则为治疗作作用。 剂量不同是是药物作用用与副作用用转化的另另一重要条条件。同是是一种药物物，因其剂剂量不同，所所引起的作作用也不一一样。一定定的剂量可可以产生一一定的预防防和治疗作作用，低于于此剂量就就没有这样样的作用；相反，超超过此剂量量就可能发发生中毒反反应。因此此，药物的的剂量不仅仅能影响作作用的强弱弱，而且会会改变作用
37、用的性质。例例如，一定定剂量的胰胰岛素可以以治疗糖尿尿病，如剂剂量过大，则则可导致低低血糖，甚甚至休克。 二、抗高血血压药物应应用原则目前降压药药物可分成成8类，常常用的一线线降压药有有5类，即血血管紧张素素转换酶抑抑制剂、血血管紧张素素受体阻阻滞剂、受体阻滞滞剂、钙拮拮抗剂、利利尿剂，此此外还有一一些复方制制剂。血管紧张素素转化酶抑抑制剂（AACEI）：ACEII可以抑制制Ang的生成，减减少缓激肽肽的失活，是是一类有效效降压药物物。可用于于轻中度及及重度高血血压患者，尤其适用用于高血压压有左室肥肥厚，合并并糖尿病及及并发心功功能不全的的患者，也也可用于周周围血管病病变。对合合并肾脏病病变有
38、蛋白白尿患者有有肾保护作作用，但肾功能能衰竭血肌肌酐3mmg/dll则禁用。也也不能用于于妊娠高血血压及肾动动脉狭窄患患者。对血血容量不足足及高血钾钾患者慎用用。ACEEI最常见见的不良反反应为咳嗽嗽，少见的的为血管神神经性水肿肿。常用药药物有卡托托普利、依依那普利、赖赖诺普利等等。血管紧张素素受体拮抗抗剂(ARRB)：血血管紧张素素受体拮拮抗剂，可可选择性地地与血管紧紧张素受受体结合，阻阻断血管紧紧张素引引起的收缩缩血管、促促进醛固酮酮分泌等作作用，从而而降低血压压。临床用用于轻中度度高血压的的患者，且且有明显的的心脑肾血血管等保护护作用。目目前主要用用于对ACCEI因有有咳嗽等不不良反应而
39、而不能耐受受者，可更更换本类药药物。也可可用于高血血压合并左左室肥厚、冠冠心病、心心力衰竭、糖糖尿病、肾肾脏病变及及血脂异常常患者。AARB不良良反应较少少，有时可可见头晕，轻轻微头疼。目目前常用药药物：氯沙沙坦、依贝贝沙坦、缬缬沙坦。受体阻滞滞剂：受体阻滞滞剂主要用用于轻、中中度高血压压，对伴有有心输出量量及肾素活活性偏高的的患者或伴伴心绞痛、心心律失常的的高血压患患者尤其适适用。禁忌忌证为心动动过缓、心心脏传导阻阻滞、哮喘喘、肺心病病及周围血血管病者。胰胰岛素依赖赖性糖尿病病患者慎用用。受体阻滞滞剂不能突突然停药，应应逐渐减量量停用，以以避免反跳跳现象。常常用药物：美托洛尔尔、比索洛洛尔、
40、卡维维地洛、阿阿替洛尔。钙拮抗剂：可用于各各种高血压压病。尤其其是老年高高血压患者者或合并心心绞痛患者者，其降压压作用安全全、有效，不不影响血糖糖、血脂代代谢，且对对心、脑、肾肾等靶器官官有保护作作用。也可可用于妊娠娠高血压合合并糖代谢谢异常，或或肾脏损害害者。钙拮拮抗剂分为为二氢吡啶啶类（硝苯苯地平、非非洛地平、拉拉西地平等等）及非二二氢吡啶类类（地尔硫硫、维拉帕帕米）。利尿剂：单单药或联合合用药均有有明确的疗疗效。在其其他单药治治疗无效时时加用利尿尿剂则可增增加疗效。利利尿剂适用用于轻、中中度高血压压，老年人人单纯收缩缩期高血压压，高血压压合并心力力衰竭者。药药物可选用用：氢氯噻噻嗪、吲哒
41、哒帕胺、氯氯噻酮、螺螺内酯等。1受体阻阻滞剂：1受体阻滞滞剂主要是是阻滞血管管平滑肌1受体，而而扩张血管管、降低外外周阻力、降降低血压，对对血脂代谢谢、糖代谢谢无影响。适适用于轻、中中度高血压压患者。特特别适用于于合并前列列腺增生的的高血压，因因能减轻前前列腺增生生的排尿困困难。也可可用于高血血压伴糖尿尿病及血脂脂异常者。其其不良反应应为体位性性低血压。常常用的药物物有：哌唑唑嗪、特拉拉唑嗪、多多沙唑嗪等等。选用任何一一类降压药药物控制血血压应遵循循以下原则则：（一）循序序渐进原则则高血压病的的药物治疗疗，必须而而且必然是是一个循序序渐进的过过程。这种种渐进的过过程包含药药物剂量的的调整和血血
42、压水平的的控制。采采用治疗量量获得最佳佳疗效并减减少不良反反应，如有有效但血压压控制尚不不理想，只只要患者耐耐受性好可可以逐步递递增剂量以以获最佳疗疗效。（二）个体体化原则降压药物选选择时需考考虑到患者者的个体化化治疗：(1)患者者存在的心心血管危险险因素；(2)有无无靶器官损损害、临床床心血管病病、肾脏病病、糖尿病病等；(33)有无其其他伴随疾疾病影响某某种降压药药物的使用用；(4)与治疗同同时伴生疾疾病的药物物之间有无无可能发生生的相互作作用；(55)所选择择的药物在在减少心血血管病发生生率与死亡亡率的证据据如何；(6)不同同的年龄和和代谢状况况；（7）患者所在地区降压药物品种供应与价格及
43、患者的经济承受力。（三）长期期稳定原则则长期稳定原原则包含两两个方面：一是长期期使用，贵贵在坚持，切切忌突然加加量突然停停止；另一一方面包含含长期稳定定控制血压压。为了有有效防止靶靶器官损害害，在244小时内降压压稳定，防防止清晨血血压突然升升高而导致致猝死、脑脑卒中和心心脏病发作作，最好选选用缓释、控控释剂型的的药物以平平稳降压。（四）联合合用药原则则单一药物达达到一定剂剂量或一定定剂量单药药治疗疗效效不满意而而且副作用用明显加重重时，应当合理选选择联合用用药。任何何一种药物物都有其特特定的药代代动力学特特点，而这这种特点会会因人而异异。因此强强调调整单单一药物的的剂量不但但不能达到到预期的
44、治治疗效果，相相反会增加加和放大药药物的副作作用，所以以选择合适适剂量，实实行科学的的联合用药药可以达到到效费比的的最大化。三、抗菌药药物的应用用原则抗菌药物的的应用涉及及临床各科科，正确合合理应用抗抗菌药物是是提高疗效效、降低不不良反应发发生率以及及减少或减减缓细菌耐耐药性发生生的关键。抗抗菌药物临临床应用是是否正确、合合理，主要要应当考虑虑有无应用用抗菌药物物指征，选选用的品种种及给药方方案是否正正确、合理理。（一）治疗疗性应用基基本原则1.诊断明明确为应用用指征根据患者的的症状、体体征，体液液及排泄物物等实验室室检查结果果，初步诊诊断由以下下致病微生生物感染者者为抗菌药药物的应用用指征：
45、实实验室检查查及经病原原检查确诊诊为细菌性性感染者；真菌、结结核分枝杆杆菌、非结结核分枝杆杆菌、支原原体、衣原原体、螺旋旋体、立克克次体及部部分原虫等等病原微生生物所致的的感染。缺缺乏上述病病原微生物物感染的证证据，诊断断不能成立立，以及明明确为病毒毒性感染者者，均不作作为应用抗抗菌药物指指征。2.查证病病原作选择择抗菌药物种种类繁多，在在品种选用用原则上应应根据病原原菌种类及及病原菌药药物敏感试试验（以下下简称药敏敏）结果而而定。因此此有条件的的医疗机构构，应在开开始抗菌治治疗前，先先行留取相相应标本，立立即送检做做细菌培养养，尽早明明确病原菌菌和药敏结结果。危重患者在在未获知病病原菌及药药
46、敏结果前前，可根据据患者发病病情况、发发病场所、原原发病灶、基基础疾病等等推断最可可能的病原原菌，并结结合当地细细菌耐药状状况先经验验性给予抗抗菌药物治治疗，取得得细菌培养养及药敏结结果后，对对疗效不佳佳的患者调调整给药方方案。而对对临床实际际应用有效效而药敏试试验不敏感感的药物仍仍可继续使使用。3.因菌因因药为指导导各种抗菌药药物的抗菌菌谱和抗菌菌活性，药药物的吸收收、分布、代代谢和排出出过程不一一，因此应应有其不同同临床适应应证。抗菌菌药物的选选择应根据据上述特点点，按临床床适应证正正确选用抗抗菌药物。4.综合情情、菌、药药特点制订订方案根据病原菌菌、感染部部位、感染染严重程度度和患者的的
47、生理、病病理情况制制订抗菌药药物治疗方方案，包括括抗菌药物物的选用品品种、剂量量、给药次次数、给药药途径、疗疗程及联合合用药等。在在制订抗菌菌药物的治治疗方案时时，通常应应考虑以下下因素：（1）品种种选择：根根据病原菌菌种类及药药敏结果选选用抗菌药药物。（2）给药药剂量：按按各种抗菌菌药物的治治疗剂量范范围给药。治治疗重症感感染（如败败血症、感感染性心内内膜炎等）和和抗菌药物物不易达到到的部位的的感染（如如中枢神经经系统感染染等），抗抗菌药物剂剂量宜较大大（治疗剂剂量范围高高限）；而而治疗单纯纯性下尿路路感染时，由由于多数药药物尿药浓浓度远高于于血药浓度度，则可应应用较小剂剂量（治疗疗剂量范围
48、围低限）。（3）给药药途径：全身用药药：口服给给药适用于于轻症感染染，选用口口服吸收度度高的抗菌菌药物，不不必采用静静脉或肌内内注射给药药；静脉给给药适用于于重症感染染、全身性性感染患者者的初始治治疗，以确确保药效，病病情好转能能口服时应应及早转为为口服给药药。局部用药药：抗菌药药物的局部部应用宜尽尽量避免，因因皮肤黏膜膜局部吸收收能力有限限，在感染染部位不能能达到有效效浓度，反反易引起过过敏反应或或导致耐药药菌产生，因因此治疗全全身性感染染或脏器感感染时应避避免局部应应用抗菌药药物。抗菌菌药物的局局部应用只只限于少数数情况，只只有在全身身给药后在在感染部位位难以达到到治疗浓度度时可加用用局部给药药作为辅助助治疗。如如治疗中枢枢神经系统统感染时某某些药物可可同时鞘内内给药；包包裹性厚壁壁脓肿脓腔腔内注入抗抗菌药物以以及眼科感感染的局部部用药等。某某些皮肤表表层及口腔腔、阴道等等黏膜表面面的感染可可采用抗菌菌药物局部部应用或外外用，但应应避免将主主要供全身身应用的品品种