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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.社区常见健康问题的诊断与处理补充讲义第一节 病史的采集问诊问诊(innquiiry)是医生生通过对对病人或或知情人人进行全全面、系系统询问问而获得得临床资资料的一一种诊断断方法。通通过问诊诊可详细细了解疾疾病的发发生、发发展、病病因、诊诊断、治治疗经过过及既往往健康状状况等全全过程，从从中获取取诊断依依据。有有些疾病病，从问问诊中得得到的病病史特点点，就能能作出初初步诊断断，如消消化性溃溃疡、胆胆道蛔虫虫症等。问问诊还为为进一步步检查与与治疗提提供线索索，如
2、病病人以咳咳嗽、铁铁锈色痰痰、胸痛痛为主要要症状，伴伴有寒战战、高热热等时，则则提示诊诊断可能能为肺炎炎。以此此为线索索，迸-步作作肺部体体格检查查和X线检查查，即可可明确诊诊断。随着现代医医学的发发展，沿沿用至今今或新的的特殊仪仪器诊断断技术广广泛应用用于临床床，使疾疾病诊断断水平不不断提高高，但详详细询问问病史仍仍然是诊诊断疾病病最基本本的、不不可缺少少的方法法。把问问诊中了了解到的的情况，去去粗取精精，去伪伪存真，并并使之条条理化后后记录下下来，就就是病史史。采集集的病史史是否具具有真实实性、系系统性和和完整性性，很大大程度上上取决于于问诊的的方法和和技巧。（一）问诊诊的内容容问诊的内容
3、容即住院院病历所所要求的的内容，应应包括:1.一般项项目(ggeneerall datta) 包括括姓名、性性别、年年龄、籍籍贯、民民族、婚婚姻、职职业、工工作单位位、现在在住址、人人院日期期、记录录日期、病病史陈述述者及可可靠程度度等。若若病史陈陈述者非非病人本本人，则则应注明明其与病病人的关关系。记记录年龄龄时应填填写实足足年龄，不不可用儿或 成字代替替。2.主诉(chiief commplaaintts) 为病人人感受最最主要的的疾苦或或最明显显的症状状和体征征，也就就是本次次就诊最最主要的的原因，包包括1个或23个主要要症状或或体征的的发生及及其经过过的时间间。如腹痛、腹腹泻两天天。主
4、诉的的性质可可有各种种各样，包包括感觉觉异常(如头痛痛、头晕晕、发热热)、功能能障碍(如瘫痪痪、咽下下困难)及形态态改变(如水肿肿、肿块块)等。若若主诉包包括前后后不同时时间出现现的几个个症状，则则应按其其发生的的先后顺顺序排列列，如“反复发发作上腹腹痛2年，柏柏油样便便2天。”记述主主诉要简简明，将将病人诉诉说的主主要疾苦苦，改用用医学术术语加以以记录，不不可用土土语、方方言。病病程长，病病情比较较复杂的的病例，由由于症状状、体征征变化较较多，临临诊时的的主诉可可能并非非现症的的主要表表现。因因此，还还需要结结合病史史分析以以选择出出更确切切的主诉诉，后者者常可提提供对某某系统疾疾患的诊诊断
5、线索索。通过过主诉，医医生常常常可初步步了解病病人患的的是哪一一系统和和哪种性性质的疾疾病。3.现病史史(hiistoory of preesennt illlnesss) 现病病史是病病史中的的主体部部分，它它记述病病人患病病后疾病病发生、发发展、演演变的全全过程。在在询问现现病史时时，实际际上是围围绕主诉诉进行详详细询问问。可按按以下内内容进行行。（1）起病病情况 包括括起病时时的环境境、具体体时间及及发病急急缓。每每种疾病病的起病病或发作作都有各各自的特特点，详详细询问问起病的的情况，对对病因的的探索具具有重要要的鉴别别作用。例例如，对对偏瘫病病人应询询问偏瘫瘫是在夜夜间睡眠眠时抑或或正
6、在活活动时起起病，是是逐渐瘫瘫痪还是是突然瘫瘫痪。若若在夜间间睡眠时时逐渐发发生，提提示脑血血栓形成成;活动时时突然偏偏瘫，则则多考虑虑为脑出出血所致致。各种种疾病起起病急缓缓也不一一样，有有的疾病病起病急急骤，如如急性心心肌梗塞塞等;有的疾疾病则起起病缓慢慢，如结结核病、肿肿瘤等。（2）患病病时间 指起起病到就就诊或人人院的时时间，如如先后出出现几个个症状，则则按时间间顺序询询问后分分别记录录，一天天以内的的以小时时计,一一周以内内的以天天数计,更长的的则以周周、月或或年计。（3）主要要症状特特点 包括主主要症状状出现的的部位、性性质、持持续时间间和程度度、缓解解或加剧剧的因素素等。了了解这
7、些些特点对对探索疾疾病所在在的系统统或器官官、病变变的部位位、范围围及性质质等很有有帮助。例例如，一一老年男男性病人人有发作作性胸痛痛，再加加上其特特点:疼痛部部位主要要在胸骨骨体上段段或中段段之后，波波及心前前区，为为压迫性性或紧缩缩感，疼疼痛出现现后逐渐渐加重，35分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发，去除可能诱发症状的因素后即缓解。根据上述症状的特点，就可拟诊为心绞痛。（4）病因因与诱因因 问诊诊时应尽尽可能地地了解与与本次发发病有关关的病因因(如感染染、中毒毒、外伤伤、过敏敏等)和诱因因(如劳动动或情绪绪、气候候变化、环环境改变变、饮食食不当等等)。问明明以上因因素有助助于明确确诊断
8、与与拟定治治疗措施施。病因因和诱因因并不是是每个病病人都能能觉察出出来。因因此，发发病也可可能是不明原原因的。另另外，也也有的病病人把某某个偶合合情况当当成了病病因或诱诱因，问问诊时医医生应注注意分析析和鉴别别。（5）病情情发展与与演变 包括括患病过过程中主主要症状状的变化化 (进行行性加重重还是好好转)或新症症状的出出现，都都可视为为病情的的发展与与演变。如如食管癌癌时，咽咽下困难难为持续续性存在在，并进进行性加加重;而食管管贲门失失弛缓症症时，咽咽下困难难多呈间间歇性发发作，病病程较长长。有心心绞痛史史的病人人本次发发作疼痛痛加重、且且持续时时间较长长时，则则应考虑虑心肌梗梗塞的可可能。（
9、6）伴随随症状 指伴伴随主要要症状出出现的其其他症状状。这些些伴随症症状常为为鉴别诊诊断提供供依据。如如腹痛伴伴呕吐、腹腹胀、停停止排便便排气，提提示肠梗梗阻;主诉全全身黄染染的病人人，伴有有陶土样样大便时时，常为为胆汁淤淤积性黄黄疽，而而伴有酱酱油色尿尿时，则则有溶血血性黄疸疸的可能能。反之之，按一一般规律律在某病病应出现现的伴随随症状实实际上没没有出现现时，也也应记录录于现病病史中，以以备进一一步观察察，须知知这种阴阴性表现现往往具具有重要要的鉴别别诊断意意义。（7）诊治治经过 病人人本次就就诊前曾曾接受过过其他医医院诊治治时，则则应询问问己经施施行过的的诊断措措施及其其结果;若己进进行治
10、疗疗，则应应注明使使用过的的药物名名称、用用法、剂剂量和疗疗效等，供供本次制制定治疗疗方案时时参考。（8）一般般情况 包括括患病后后的精神神状态、食食欲与食食量改变变、睡眠眠与大小小便的情情况和体体重改变变等，均均应详细细询问并并作记录录，这些些内容对对全面评评价病人人的预后后以及选选用辅助助治疗措措施也是是不可缺缺少的。4.既往史史 (paasthhisttoryy) 应详细细询问病病人既往往的健康康状况和和曾经患患过的疾疾病，特特别是与与现病有有密切关关系的疾疾病。例例如对心心脏瓣膜膜病病人人应详细细询问过过去有否否咽痛、游游走性关关节痛等等;对上消消化道大大量出血血的病人人应询问问过去是
11、是否有过过消化性性溃疡、肝肝硬化等等。在记记述既往往史时，应应注意避避免与现现病史发发生混淆淆，如现现患普通通感冒，则则不应把把既往也也患过普普通感冒冒的病情情一一写写人现病病史。对对某些重重要的既既往史，不不仅要询询问病名名，还要要问清当当时的临临床表现现，检查查项目及及结果，治治疗方法法及效果果等。另另外，对对居住或或生活地地区的主主要传染染病和地地方病史史、外伤伤、手术术、预防防接种史史，以及及对药物物、食物物和其他他接触物物的过敏敏史等，也也均应按按时间顺顺序记录录于既往往史中。为为避免遗遗漏，按按机体各各个系统统进行详详细询问问可能发发生的疾疾病，以以帮助医医生全面面、简要要地了解解
12、病人的的某个系系统是否否患过疾疾病，尤尤其要询询问曾患患过的疾疾病与现现病之间间的因果果关系。在在现病史史中己叙叙述过的的疾病无无须在既既往史中中重复。系系统回顾顾问诊要要点列后后:（1）呼吸吸系统 有无无咳嗽、咳咳痰、咯咯血、胸胸痛、呼呼吸困难难等症状状。咳嗽嗽程度、性性质、发发生和加加剧的时时间、与与体位改改变及气气候变化化的关系系;咳痰的的颜色、粘粘稠度和和气味;咯血颜颜色和量量;胸痛部部位、性性质以及及与咳嗽嗽、呼吸吸、体位位的关系系;呼吸困困难的性性质、程程度和出出现的时时间;有无畏畏寒、发发热、盗盗汗等。（2）循环环系统 有无无胸痛、心心悸、胸胸闷、呼呼吸困难难、水肿肿等。胸胸痛尤
13、其其心前区区疼痛的的性质、程程度、出出现和持持续的时时间，有有无放射射痛、放放射部位位、发作作的诱因因和缓解解方法;心悸发发生时间间与诱因因;呼吸困困难的诱诱因和程程度、与与体位和和体力活活动的关关系，有有无咳嗽嗽、咯血血等;水肿出出现的部部位和时时间;尿量多多少，昼昼夜间的的改变;有无肝肝区疼痛痛、腹水水等。既既往是否否有过类类似的症症状，有有无高血血压病、动动脉硬化化、风湿湿热、心心脏病等等病史。（3）消化化系统 有无咽咽下困难难、食欲欲改变、反反酸、暖暖气、恶恶心、呕呕吐、呕呕血、腹腹胀、腹腹痛、腹腹泻等。咽咽下困难难呈间歇歇性或进进行性、进进展情况况、与食食物状态态 (干食食、半流流质
14、、流流质)的关系系;呕吐发发生的时时间、诱诱因、次次数;呕吐物物的内容容、量、颜颜色及气气味;呕血的的量及颜颜色;腹痛部部位、程程度、性性质和持持续时间间，有无无规律性性及放射射部位，与与饮食、气气候等因因素的关关系，按按压后疼疼痛是减减轻抑或或加重;排便次次数、粪粪便颜色色、性状状、量和和气味，排排便时有有无腹痛痛或里急急后重;是否伴伴有发热热与皮肤肤粘膜黄黄染等。（4）泌尿尿系统 有无无排尿困困难、尿尿频、尿尿急、尿尿痛;尿量多多少、颜颜色，有有无尿潴潴留及尿尿失禁等等。（5）造血血系统 有无无乏力、头头晕、眼眼花、耳耳鸣等。皮皮肤粘膜膜有无苍苍白、出出血点、淤淤斑、血血肿及淋淋巴结、肝肝
15、脾肿大大、骨骼骼痛等。（6）内分分泌系统统与代谢谢 有无无怕热、多多汗、乏乏力、畏畏寒、视视力障碍碍、食欲欲异常、烦烦渴、多多尿、水水肿等;有无肌肌肉震颤颤及痉挛挛;性器官官的发育育情况;体重、皮皮肤、毛毛发、甲甲状腺、骨骨骼的改改变。有有无手术术、外伤伤、产后后大出血血。（7）神经经系统 有无无头痛、失失眠、记记忆力减减退、意意识障碍碍(如嗜睡睡、昏迷迷)、晕厥厥、痉挛挛、瘫痪痪、性格格改变;有无感感觉和运运动异常常及定向向障碍。（8）运动动系统 骨骼骼发育情情况，有有无骨折折、畸形形、关节节肿痛、关关节强直直或变形形。有无无肢体肌肌肉疼痛痛、痉挛挛、萎缩缩、瘫痪痪等。5.个人史史 (PPe
16、rssonaal hisstorry) 包括括以下内内容:社会经历 包括括出生地地、居住住与旅居居地区和和居留时时间(尤其是是传染病病和地方方病流行行区)等。职业及工作作条件 包括括劳动环环境、工工种、与与工业毒毒物、化化学药品品、放射射性物质质的接触触情况及及时间。习惯与嗜好好 个人人卫生习习惯、烟烟酒嗜好好及其量量等。冶游史 有无不不洁性交交，是否否患过下下疳及淋淋病、尖尖锐湿抚抚等。吸毒史 有无吸吸毒史及及毒物的的种类、用用量和时时间，是是否成瘾瘾等。6.婚姻史史(maarritaal hisstorry) 记述述末婚、已已婚或再再婚，结结(再)婚年龄龄、配偶偶健康状状况、性性生活情情况
17、等。如如丧偶，应应询问其其死亡的的时间和和原因。7.月经史史(meensttruaal hisstorry) 月经经初潮年年龄、月月经周期期和经期期天数、经经血的量量和颜色色、有无无痛经与与白带、末末次月经经日期、闭闭经日期期、绝经经年龄。记记录格式式如下:行经期天数数初潮年龄 月月经时间间(或闭经经年龄)月经周期天天数3一5天例如: 115 20008年33月100日(或47岁)28300天8.生育史史(chhilddbeaarinng hisstorry) 初孕孕年龄，妊妊娠与生生育次数数，人工工或自然然流产次次数，有有无早产产、死产产、难产产、手术术产、产产褥热及及计划生生育状况况等。对
18、对男性病病人应询询问有否否罹患干干扰生育育的疾病病。9.家族史史(faamilly hisstorry) 询问父父母与同同胞兄弟弟、姐妹妹及其子子女的健健康情况况，特别别应询问问有无与与病人类类似的疾疾病、与与遗传有有关的疾疾病，如如糖尿病病、高血血压病、白白化病、精精神病等等。对已已死亡的的直系亲亲属要问问明死因因与年龄龄。某些些遗传性性疾病还还涉及到到非直系系亲属，也也需询问问。上述内容，如如患者系系本社区区已经建建立健康康档案的的，应充充分使用用健康档档案所记记载的有有关资料料，已记记载的情情况可从从简，或或加以核核实。（二）问诊诊的方法法与技巧巧病人由于对对医疗环环境的生生疏或临临诊前
19、的的情绪紧紧张，叙叙述病情情常缺乏乏系统性性，也易易有遗漏漏，但对对医生又又抱有殷殷切的希希望，愿愿意把病病情全部部讲出来来。因此此，医生生应当体体会病人人的这种种心情，主主动创造造一种宽宽松和谐谐的环境境，以解解除病人人不安的的情绪，使使病人能能平静地地、有条条理地陈陈述罹病病的感受受与经过过。医生生不要急急于了解解情况而而进行套套问和逼逼问，这这样会使使病人产产生疑虑虑心理，躲躲闪回答答或顺口口称是或不是，以致致不能得得到真实实的资料料。问诊一般由由主诉开开始，逐逐步深入入进行有有目的、有有层次、有有顺序的的询问。刚刚开始与与病人交交谈时，应应先提一一些一般般性的简简单易答答的问题题，如您
20、哪不不舒服?病病了多长长时间?，然然后围绕绕主诉，逐逐步深人人进行询询问，如如病人主主诉腹痛痛，应问问:”您腹腹痛在什什么时候候开始的的?”是上腹腹痛还是是下腹痛痛?哪部分分最明显显?从前是不是是有过类类似发作作?多在什什么情况况下发作作?除腹痛痛外还有有什么其其他不适适感觉?与与饮食有有关吗?，等等等，以以获取病病人病史史中的规规律和特特点。当病人所述述曾患某某种疾病病时，应应将其主主要症状状的特点点询问清清楚，然然后推测测其正确确性。如如病人叙叙述以往往曾患肾炎，应询询问当时时的主要要症状及及尿液检检查等特特点，以以推测可可能是肾小球球肾炎还是肾盂肾肾炎。为了了帮助病病人把病病情讲全全讲清
21、，可可以插问问一些启启发性的的问题。有有的病人人不善于于主动陈陈述病情情，问一一句答一一句，遇遇到这种种情况，医医生应尽尽量不提提具体问问题，待待病人对对环境适适应或心心情平静静后，再再深人询询问发病病的全过过程，包包括起病病情况与与患病时时间、主主要症状状的特点点、诱因因、病情情的发展展与演变变、伴随随症状、诊诊治经过过等一系系列问题题。当病病人离题题太远时时，医生生可根据据情况加加以启发发和引导导，使之之纳入正正题。病病人在陈陈述病史史的过程程中，为为了诊断断的需要要，医生生可在恰恰当的时时候提出出一些需需要进一一步弄清清的问题题。但这这种提问问不能带带暗示性性，以免免引入歧歧途。如如一听
22、到到病人说说间断性性上腹痛痛，就问问都是饥饥饿时发发作吧？” 迸餐后后症状减减轻吧?这样样的提问问往往会会使病人人在不甚甚解其意意的情况况下随声声附和，致致使病史史记录失失真，造造成诊断断的困难难。问诊完毕，将将病人提提供的资资料，分分析归纳纳，并按按时间顺顺序和规规范格式式编写整整理于病病历（健健康档案案）中。（三）问诊诊的注意意事项1.问诊前前先应拉拉近医患患关系，问问诊时态态度要诚诚恳，要要有耐心心。医生生要先向向病人作作简单自自我介绍绍，了解解病人的的要求，并并表示愿愿意尽自自己所能能为他提提供诊疗疗服务。这这样做一一般会很很快缩短短医患之之间的距距离，改改变互不不了解的的生疏局局面，
23、病病人就会会乐意向向医生提提供真实实、详细细的病史史经过，这这对顺利利进行间间诊是十十分重要要的。2.避免诱诱问和逼逼问。当当病人回回答的问问题与医医生的想想法有差差距时，不不应诱导导和逼问问，如“您咳嗽嗽时痰带带铁锈色色吗?您的的粪便显显浅灰色色吗?以免病病人错误误地提供供符合医医生主观观所需的的资料。3. 问诊诊时语言言要通俗俗易懂，不不要采用用医学术术语，如如里急后后重、紫紫癜等，以以免病人人因不理理解而受受窘或答答错。病病人使用用医学术术语时，要要把具体体意思问问清，以以便评估估其使用用是否正正确。病病人述及及的病名名，记录录时冠以以引号。4.问诊中中，要遵遵循对病病人无心心理损害害原
24、则，防防止对病病人有不不良刺激激的语言言和表情情，如医医生说难治、麻烦或皱眉眉头等，这这样会增增加病人人的思想想负担，甚甚至使病病情加重重。5.提问时时要注意意目的性性、系统统性和侧侧重性，医医生应全全神贯注注地倾听听病人的的回答，杂杂乱无章章的提问问是不负负责任的的表现，会会使病人人感到失失望。6.注意及及时核对对病人陈陈述中不不确切或或有疑问问的情况况，如时时间和病病情之间间的关系系，以免免含糊地地记录于于病历中中，以致致降低病病史的真真实度。7.病人不不一定能能一次将将病情叙叙述得完完整、准准确，加加之在病病程中病病情会发发生变化化。因此此，医生生在继续续接触病病人中，对对已采集集的病史
25、史应随时时予以验验证和补补充。8.对重危危病人，在在作扼要要询问和和重点检检查后，应应立即进进行抢救救，详细细的病史史与检查查可在病病情好转转后再作作补充，以以免延误误治疗。9.对其他他医院转转来的病病情介绍绍和病历历摘要只只作参考考，不能能代替临临诊医生生的亲自自问诊。10.问诊诊中涉及及病人的的隐私，应应依法为为其保密密。第二节 全全科医疗疗中的用用药原则则一、概述药物治疗是是人类防防治疾病病的一种种重要武武器。作作为一种种外因与与机体相相互作用用，或导导致机体体生理、生生化的变变化，或或抑制病病原体，协协助人体体的抵抗抗力，消消灭病原原体，而而达到防防治疾病病目的。但凡是药物，必然是双刃
26、剑，既有治病的有利作用，又有损害机体的有害作用。同时药物虽然可以杀灭病原体，而病原体也可产生抗药性，因此，机体、药物、及致病因素之间构成了复杂的相互联系，如何做到使药物既能杀死病原体，或抑制其生长，同时又不使机体受到损害，或将损害因素限制在最小的范围内，这就要求临床医生既要熟悉药物的性能，还要掌握用药的原则，结合临床实际，合理用药。 （一）药物物治疗的的基本原原则临床药物种种类繁多多，单就就抗生素素而言就就有数十十类、几几千种之之巨。而而不同的的药物有有不同的的使用方方法，其其合理应应用可以以达到事事半功倍倍的效果果，相反反可能给给人类带带来灾难难。因此此掌握用用药的基基本原则则是临床床医生顺
27、顺利开展展临床工工作的必必要前提提之一。 1.有理有有据原则则用药的有理理原则，主主要是指指在药物物治疗时时，应按按药物本本身固有有的规律律办事，即即药物的的效用、药药代动力力学特点点。选用用药物应应以药理理学理论论为指导导，以临临床实践践经验为为依据，针针对病因因、病种种、病情情、机体体功能状状态以及及个体特特点等不不同情况况，区别别对待，合合理用药药。首先，临床床用药要要以药理学学理论为为依据。了解药药物的性性质、机机理、剂剂量是正正确、安安全、有有效用药药的基础础，如果果对药物物的性质质似懂非非懂、一一知半解解而进行行临床治治疗，安安全用药药就没有有保障，病病人生命命就会受受到威胁胁。因
28、此此，在临临床用药药之前，必必须了解解所用药药物的性性质、作作用机理理及适应应症，以以药理学学理论作作为临床床用药的的依据，这这是保证证科学用用药的前前提。其次，重视视药物治治疗的实践经验验总结。许多药物的治疗作用是人们在与疾病作斗争的实践中，不断地总结经验或进行科学实验发现的。如临床上的“老药新用”，就是通过临床观察反复验证得出的。有的药物因个体的差异，作用结果也不同，临床上有的医生善于使用某一类药物，有的医生善于使用另一类的药物，这都是药物治疗的实践经验的具体表现。因此，临床用药既要做到有文献可查，又要做到有经验可依，保证用药的科学性。 2.个体差差别原则则 临床用药要要注意共共性与个个性
29、的统统一，努努力做到到一般原原则的个个体化。既要注注意药物物的个体体化，又又要注意意人的个个体化，尤尤其是考考虑人的的个体特特点极为为重要。根根据病因因、病种种、病情情，针对对患者年年龄、体体质状况况和精神神状况等等个体差差异，区区别用药药。药物作用于于不同的的个体会会产生不不同的反反应，这这种不同同的反应应主要包包括三个个方面：第一，年龄龄差异。药物作用于不同的年龄反应不同。人体由于年龄的差别，其新陈代谢和生理功能也存在着差异，因此对药物的敏感性也不同，如儿童对阿托品、强心甙耐受性较强，老年人对肾上腺素、麻醉药较敏感，因此，临床用药要充分考虑用药对象的年龄差异。 第二，生理理病理功功能差异异
30、。机体体处于不不同的病病理状态态对药物物的反应应不同。如如肝肾功功能不良良的患者者，就应应避免使使用对肝肝肾功能能有害的的药物，如如果必需需使用，则则应减少少药物剂剂量。第三：普遍遍与特殊殊的差异异：由于于个体差差异对相相同药物物有不同同的反应应，这在临临床上非非常重要要。所谓谓个体差差异，就就是在性性别、年年龄、体体质、营营养、生生活条件件都相同同的情况况下，不不同的个个体仍然然出现对对药物反反应量和和质的差差异。例例如，有有的人对对某些药药物特别别敏感而而发生高高敏效应应，而有有的人则则会出现现先天性性耐受，还还有的会会出现严严重的过过敏反应应，如青青霉素过过敏，发发生过敏敏性休克克等，因
31、此此，个体体差异同同样要求求用药个个体化。总之，由于于以上原原因，要要求临床床治疗用用药在遵循科科学化原原则的同同时，必必须充分分考虑个个体差异异，选择择合适药物物，以实实现药物物治疗个个体化。3.经济有有效原则则临床用药，不不仅要治治病救人人，安全全可靠，而而且要求疗疗效高，副副作用小小。一方方面要考考虑其近近期远期期疗效和和副作用用，同时时要考虑虑病人的的病情、经经济负担担、药源源供应、医医疗条件件等多方方面的因因素，“两两利相权权取其大大，两弊弊相权取取其小”，把把有利因因素发挥挥到最大大极限，把把不利因因素限制制在最小小范围，这这就是药药物治疗疗的经济济有效原原则。经经济有效效原则包包
32、含了两两个方面面的内容容，一是是疗效最最佳，副副作用最最小；一一是经济济合算。 从疗效最佳佳，副作作用最小小这一方方面出发发，首先先要求临临床用药药应严格格掌握治治疗的适适应症，尽尽量做到到可用可可不用的的药物，坚坚决不用用，一种种药物能能够达到到疗效，就就不用第第二种药药物，非非药物治治疗有效效的，就就不用药药物治疗疗。当病病人生命命危急，而而疗效与与副作用用发生矛矛盾时，应应权衡利利弊，果果断使用用。在这这种情况况下，只只要利大大于弊，有有一定的的副作用用是允许许的。 从经济合算算这一方方面来说说，临床床用药不不仅要着着眼于疗疗效，而而且要有有经济观观点，以以最少的的钱，取取得最大大的治疗
33、疗效果。因因此，能能用廉价价易得的的药品解解决问题题，就不不用价值值昂贵的的药物。何何况药物物贵重，不不等于疗疗效好，药药物便宜宜也不等等于没有有好的疗疗效，关关键是看看能否对对症下药药。 4.联合统统筹原则则联合用药是是指两种种或两种种以上的的药物同同时并用用，以达达到提高高疗效，减减少药物物的不良良反应的的目的。联联合用药药，已成成为临床床用药的的一个重重要趋势势。 联合用药的的目的是是提高疗疗效，减减少副作作用。因因此，在在联合用用药时，应应充分注注意药物物之间的的相互作作用，相相互关系系，尽量量选用具具有协同同作用的的药物联联合应用用，避免免具有拮拮抗作用用的药物物联合使使用。例例如，
34、在在抗菌素素应用时时，应将将杀菌类类的药物物联合应应用，而而不应将将抑菌药药与杀菌菌联合应应用，否否则，将将适得其其反。反反而降低低了抗菌菌效果。所所以，在在联合用用药中，必必须分析析药物的的相互作作用，要要按药物物的作用用规律和和性质进进行合理理选配，才才能真正正起到协协同作用用，提高高疗效。5.适当与与适量原原则任何一种药药物的治治疗都有有其最佳佳治疗剂剂量或浓浓度，尤尤其是抗抗生素。所所谓适当当就是不不同个体体、不同同疾病、疾疾病不同同时期采采取不同同的药物物和剂量量，相反反不适当当的使用用引发严严重后果果，如长长期使用用抗生素素的结果果不但容容易诱发发二重感感染，同同时可能能诱发致致病
35、微生生物的耐耐药性，从从而引发发灾难。而而所谓适适当的剂剂量就是是其在该该剂量范范围内有有效地保保证治疗疗效果，不不但可以以减少药药物的费费用，同同时也减减少药物物对机体体的损害害。6.科学有有序原则则临床用药必必须坚持持科学的的选药、有有序地治治疗。例例如针对对感染性性疾病选选择和调调整抗生生素时，除除了坚持持细菌培培养和药药敏实验验结果外外，临床床的实际际使用效效果也十十分重要要。以细细菌培养养和药敏敏实验结结果选择择药物是是科学原原则的指指导，而而据临床床实际使使用的结结果进行行调整便便是“不拘泥泥形式”的实事事求是的的科学态态度：因因为培养养的环境境与人体体的环境境必然大大相径庭庭。而
36、对对于慢性性疾病如如高血压压病、糖糖尿病就就目前为为止而言言决不是是象某些些广告吹吹嘘的可可以根治治，因此此有序的的坚持和和科学的的调整才才是其治治疗的根根本。（二）药物物的二重重性任何事物都都具有两两重性。药药物作用用于人体体，可以以出现有有利于防防治疾病病的作用用，也可可以出现现不利于于人体健健康的不不良反应应，包括括副作用用、毒性性反应、过过敏反应应与继发发反应。因因此，对对于药物物的作用用应该一一分为二二地看待待，既看看到药物物对人体体有利的的一面，也也要看到到药物对对人体有有害的一一面。这这就是药药物的二二重性，了了解药物物的二重重性，对对于临床床药物治治疗具有有很大的的实践意意义，
37、它它可以克克服用药药的片面面性，防防止一种种倾向掩掩盖另一一种倾向向，促进进合理和和安全用用药，杜杜绝医疗疗事故，提提高医疗疗质量。 药物的治疗疗作用和和副作用用是相对对的，两两者之间间没有明明显的界界限，双双方在一一定的条条件下，可可以互相相转化。用用药得当当，就可可以起到到治疗作作用，毒毒药可以以成为良良药；用用药不当当，药物物就会起起副作用用，可以以引起中中毒。了了解和掌掌握药物物治疗作作用与副副作用、药药与毒的的相互转转化规律律，有利利与临床床医生恰恰当而又又灵活地地用药，充充分发挥挥药物的的防治疾疾病的治治疗作用用，减免免造成损损害的副副作用。药物的治疗疗作用与与副作用用，药与与毒的
38、相相互转化化，也是是在一定定的条件件下才能能实现。这这种转化化条件临临床上常常表现在在以下两两个方面面。 病情不同是是药物的的作用与与副作用用发生转转化条件件之一。同同一种药药物，作作用与不不同的病病人，其其作用不不同，它它可以出出现治疗疗作用，也也可以出出现副作作用，而而这种作作用发生生的调节节就是病病人的病病情不同同，例如如，阿托托品在用用于解痉痉时，视视物模糊糊，抑制制腺体分分泌则为为副作用用，而当当用于扩扩瞳或术术前用药药时则为为治疗作作用。 剂量不同是是药物作作用与副副作用转转化的另另一重要要条件。同同是一种种药物，因因其剂量量不同，所所引起的的作用也也不一样样。一定定的剂量量可以产
39、产生一定定的预防防和治疗疗作用，低低于此剂剂量就没没有这样样的作用用；相反反，超过过此剂量量就可能能发生中中毒反应应。因此此，药物物的剂量量不仅能能影响作作用的强强弱，而而且会改改变作用用的性质质。例如如，一定定剂量的的胰岛素素可以治治疗糖尿尿病，如如剂量过过大，则则可导致致低血糖糖，甚至至休克。 二、抗高血血压药物物应用原原则目前降压药药物可分分成8类类，常用用的一线线降压药药有5类，即即血管紧紧张素转转换酶抑抑制剂、血血管紧张张素受受体阻滞滞剂、受体阻阻滞剂、钙钙拮抗剂剂、利尿尿剂，此此外还有有一些复复方制剂剂。血管紧张素素转化酶酶抑制剂剂（ACCEI）：ACEEI可以以抑制AAng的生成
40、成，减少少缓激肽肽的失活活，是一一类有效效降压药药物。可可用于轻轻中度及及重度高高血压患患者，尤其适适用于高高血压有有左室肥肥厚，合合并糖尿尿病及并并发心功功能不全全的患者者，也可可用于周周围血管管病变。对对合并肾肾脏病变变有蛋白白尿患者者有肾保保护作用用，但肾功功能衰竭竭血肌酐酐3mmg/ddl则禁禁用。也也不能用用于妊娠娠高血压压及肾动动脉狭窄窄患者。对对血容量量不足及及高血钾钾患者慎慎用。AACEII最常见见的不良良反应为为咳嗽，少少见的为为血管神神经性水水肿。常常用药物物有卡托托普利、依依那普利利、赖诺诺普利等等。血管紧张素素受体拮拮抗剂(ARBB)：血血管紧张张素受受体拮抗抗剂，可可
41、选择性性地与血血管紧张张素受受体结合合，阻断断血管紧紧张素引起的的收缩血血管、促促进醛固固酮分泌泌等作用用，从而而降低血血压。临临床用于于轻中度度高血压压的患者者，且有有明显的的心脑肾肾血管等等保护作作用。目目前主要要用于对对ACEEI因有有咳嗽等等不良反反应而不不能耐受受者，可可更换本本类药物物。也可可用于高高血压合合并左室室肥厚、冠冠心病、心心力衰竭竭、糖尿尿病、肾肾脏病变变及血脂脂异常患患者。AARB不不良反应应较少，有有时可见见头晕，轻轻微头疼疼。目前前常用药药物：氯氯沙坦、依依贝沙坦坦、缬沙沙坦。受体阻滞滞剂：受体阻阻滞剂主主要用于于轻、中中度高血血压，对对伴有心心输出量量及肾素素活
42、性偏偏高的患患者或伴伴心绞痛痛、心律律失常的的高血压压患者尤尤其适用用。禁忌忌证为心心动过缓缓、心脏脏传导阻阻滞、哮哮喘、肺肺心病及及周围血血管病者者。胰岛岛素依赖赖性糖尿尿病患者者慎用。受体阻滞剂不能突然停药，应逐渐减量停用，以避免反跳现象。常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔。钙拮抗剂：可用于于各种高高血压病病。尤其其是老年年高血压压患者或或合并心心绞痛患患者，其其降压作作用安全全、有效效，不影影响血糖糖、血脂脂代谢，且且对心、脑脑、肾等等靶器官官有保护护作用。也也可用于于妊娠高高血压合合并糖代代谢异常常，或肾肾脏损害害者。钙钙拮抗剂剂分为二二氢吡啶啶类（硝硝苯地平平、非洛洛地
43、平、拉拉西地平平等）及及非二氢氢吡啶类类（地尔尔硫、维维拉帕米米）。利尿剂：单单药或联联合用药药均有明明确的疗疗效。在在其他单单药治疗疗无效时时加用利利尿剂则则可增加加疗效。利利尿剂适适用于轻轻、中度度高血压压，老年年人单纯纯收缩期期高血压压，高血血压合并并心力衰衰竭者。药药物可选选用：氢氢氯噻嗪嗪、吲哒哒帕胺、氯氯噻酮、螺螺内酯等等。1受体阻阻滞剂：1受体阻阻滞剂主主要是阻阻滞血管管平滑肌肌1受体，而而扩张血血管、降降低外周周阻力、降降低血压压，对血血脂代谢谢、糖代代谢无影影响。适适用于轻轻、中度度高血压压患者。特特别适用用于合并并前列腺腺增生的的高血压压，因能能减轻前前列腺增增生的排排尿困
44、难难。也可可用于高高血压伴伴糖尿病病及血脂脂异常者者。其不不良反应应为体位位性低血血压。常常用的药药物有：哌唑嗪嗪、特拉拉唑嗪、多多沙唑嗪嗪等。选用任何一一类降压压药物控控制血压压应遵循循以下原原则：（一）循序序渐进原原则高血压病的的药物治治疗，必必须而且且必然是是一个循循序渐进进的过程程。这种种渐进的的过程包包含药物物剂量的的调整和和血压水水平的控控制。采采用治疗疗量获得得最佳疗疗效并减减少不良良反应，如如有效但但血压控控制尚不不理想，只只要患者者耐受性性好可以以逐步递递增剂量量以获最最佳疗效效。（二）个体体化原则则降压药物选选择时需需考虑到到患者的的个体化化治疗：(1)患者存存在的心心血管
45、危危险因素素；(22)有无无靶器官官损害、临临床心血血管病、肾肾脏病、糖糖尿病等等；(33)有无无其他伴伴随疾病病影响某某种降压压药物的的使用；(4)与治疗疗同时伴伴生疾病病的药物物之间有有无可能能发生的的相互作作用；(5)所所选择的的药物在在减少心心血管病病发生率率与死亡亡率的证证据如何何；(66)不同同的年龄龄和代谢谢状况；（7）患者所在地区降压药物品种供应与价格及患者的经济承受力。（三）长期期稳定原原则长期稳定原原则包含含两个方方面：一一是长期期使用，贵贵在坚持持，切忌忌突然加加量突然然停止；另一方方面包含含长期稳稳定控制制血压。为了有效防止靶器官损害，在24小时内降压稳定，防止清晨血压
46、突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，最好选用缓释、控释剂型的药物以平稳降压。（四）联合合用药原原则单一药物达达到一定定剂量或一一定剂量量单药治治疗疗效效不满意意而且副副作用明明显加重重时，应当合理理选择联联合用药药。任何何一种药药物都有有其特定定的药代代动力学学特点，而而这种特特点会因因人而异异。因此此强调调调整单一一药物的的剂量不不但不能能达到预预期的治治疗效果果，相反反会增加加和放大大药物的的副作用用，所以以选择合合适剂量量，实行行科学的的联合用用药可以以达到效效费比的的最大化化。三、抗菌药药物的应应用原则则抗菌药物的的应用涉涉及临床床各科，正正确合理理应用抗抗菌药物物是提高高疗效、降
47、降低不良良反应发发生率以以及减少少或减缓缓细菌耐耐药性发发生的关关键。抗抗菌药物物临床应应用是否否正确、合合理，主主要应当当考虑有有无应用用抗菌药药物指征征，选用用的品种种及给药药方案是是否正确确、合理理。（一）治疗疗性应用用基本原原则1.诊断明明确为应应用指征征根据患者的的症状、体体征，体体液及排排泄物等等实验室室检查结结果，初初步诊断断由以下下致病微微生物感感染者为为抗菌药药物的应应用指征征：实验验室检查查及经病病原检查查确诊为为细菌性性感染者者；真菌菌、结核核分枝杆杆菌、非非结核分分枝杆菌菌、支原原体、衣衣原体、螺螺旋体、立立克次体体及部分分原虫等等病原微微生物所所致的感感染。缺缺乏上述
48、述病原微微生物感感染的证证据，诊诊断不能能成立，以以及明确确为病毒毒性感染染者，均均不作为为应用抗抗菌药物物指征。2.查证病病原作选选择抗菌药物种种类繁多多，在品品种选用用原则上上应根据据病原菌菌种类及及病原菌菌药物敏敏感试验验（以下下简称药药敏）结结果而定定。因此此有条件件的医疗疗机构，应应在开始始抗菌治治疗前，先先行留取取相应标标本，立立即送检检做细菌菌培养，尽尽早明确确病原菌菌和药敏敏结果。危重患者在在未获知知病原菌菌及药敏敏结果前前，可根根据患者者发病情情况、发发病场所所、原发发病灶、基基础疾病病等推断断最可能能的病原原菌，并并结合当当地细菌菌耐药状状况先经经验性给给予抗菌菌药物治治疗，取取得细菌菌培养及及药敏结结果后，对对疗效不不佳的患患者调整整给药方方案。而而对临床床实际应应用有效效而药敏敏试验不不敏感的的药物仍仍可继续续使用。3.因菌因因药为指指导各种抗菌药药物的抗抗菌谱和和抗菌活活性，药药物的吸吸收、分分布、代代谢和排排出过程程