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1、科室感控管管理手册（ 年度） 科室室 人民医院感感控科编印科室感控控管理手册册使用说说明根据医院院感染管理理办法的的有关规定定，为了加加强医院感感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了郴州市第四人民医院医院感控管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临临床科室感感染管理小小组工作职职责、科室室感染管理理小组名单单、本年度度科室院感感工作计划划和开展工工作记录、科室医院感染管理质量自查、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品
2、、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、 本本手册是科科室医院感感染管理工工作质量考考核依据，各各项内容必必须如实填填写，字迹迹清楚。2、 本本手册应由由感控小组（感感控医生或或感控护士士）妥善保保管，不得得让无关人人员随意翻翻阅。3、感控控科将定期期对科室医医院感染管管理的质量量进行考核核（标准附附后），考考核结果与与奖金挂钩钩，对于存存在问题，要要在科室医医院感染管管理小组会会议上有记记录，并提提出整改措措施。4、 如如遇医院感感染管理特特殊情况需需记录，可可另加附页页。5、 本本手册按年年度编印，每每年一册。每每科室一册册，每年初初更换新册册，同时交交回旧册
3、，有有院感科集集中保管备备查。目 录医院感染管管理责任书书 6-7页 临床科科主主任、护士士长医院感感染管理职职 8页页科室感控小小组职责 9页 医院感染监监控医生职职责 10页 医院感染监监控护士职职责 11页 医务人员医医院感染管管理职责 12页 科室感控小小组名单及及职责 13页 科感控管理理小组年度度工作计划划 14页一季度科室室医院感染染管理会议议记录 115 166页 一季度科感感控员参加加感控科培培训记录 117 199页 一季度科室室内部院感感培训记录录 200 22页页一季度科室室院感学习习培训考试试、考核成成绩登记 23页1月份医院院感染病例例登记 24页1月份多重重耐药感
4、染染病例登记记表 25页1月份职业业暴露登记记表 26页2月份医院院感染病例例登记 27页2月份多重重耐药感染染病例登记记表 28页2月份职业业暴露登记记表 29页3月份医院院感染病例例登记 30页3月份多重重耐药感染染病例登记记表 31页3月份职业业暴露登记记表 32页二季度科室室医院感染染管理会议议记录 333 34页页 二季度科感感控员参加加感控科培培训记录 355 37页页二季度科室室内部院感感培训记录录 38 40页二季度科室室院感学习习培训考试试、考核成成绩登记 411 页 4月份医院院感染病例例登记 42 页页4月份多重重耐药感染染病例登记记表 433 页4月份职业业暴露登记记表
5、 444 页5月份医院院感染病例例登记 45 页页5月份多重重耐药感染染病例登记记表 466 页5月份职业业暴露登记记表 477 页6月份医院院感染病例例登记 48 页页6月份多重重耐药感染染病例登记记表 499 页6月份职业业暴露登记记表 50 页页三季度科室室医院感染染管理会议议记录 511 52 页 三季度科感感控员参加加感控科培培训记录 553 555页 三季度科室室内部院感感培训记录录 566 58页页 三季度科室室院感学习习培训考试试、考核成成绩登记 599 页 7月份医院院感染病例例登记 60 页页7月份多重重耐药感染染病例登记记表 611 页7月份职业业暴露登记记表 622 页
6、8月份医院院感染管理理质量考核核记录 63 页页8月份多重重耐药感染染病例登记记表 644 页8月份职业业暴露登记记表 655 页9月份医院院感染病例例登记 66 页页9月份多重重耐药感染染病例登记记表 677 页9月份职业业暴露登记记表 688 页四季度科室室医院感染染管理会议议记录 699 70 页 四季度科感感控员参加加感控科培培训记录 771 733页 四季度科室室内部院感感培训记录录 74 776页四季度科室室院感学习习培训考试试、考核成成绩登记 777页 10月份医医院感染病病例登记 78 页页10月份多多重耐药感感染病例登登记表 79 页页10月份职职业暴露登登记表 800 页1
7、1月份医医院感染病病例登记 81 页页11月份多多重耐药感感染病例登登记表 82 页页11月份职职业暴露登登记表 833 页12月份医医院感染病病例登记 84 页页12月份多多重耐药感感染病例登登记表 855 页12月份职职业暴露登登记表 866 页紫外线灯管管监测记录录 887页本年度医院院感染病例例汇总表 88页本年度耐药药菌监测汇汇总表 89页页科室感控管管理小组年年度工作总总结 990环境监测粘粘贴单 990 922页环境监测反反馈单及整整改通知书书 93 94页环境监测登登记表 995页医院感染管管理责任书书科：为了有有效预防和和控制医院院内感染，防防止传染病病病原体、耐耐药菌、条条
8、件致病菌菌及其他病病原微生物物的传播，依依据医院院感染管理理办法要要求，建立立医院感染染管理责任任制。各科科室主任为为本科室医医院感染管管理第一责责任人，须须做好以下下工作：一一、认真贯贯彻落实国国务院、卫卫生部颁发发的与医院院感染有关关的法律、法法规、条例例、规范和和文件等，严严格执行我我院制定的的医院感感染管理规规范和医医院感染管管理制度，并并确保感染染控制措施施的落实。二、积极组织并参加医院感染管理知识的培训，掌握医院感染管理的相关知识、工作规范和要求，及时更新管理理念，为医院感染控制管理奠定坚实的基础。三、根据医院感染诊断标准，及时诊断、上报医院感染病例。普通感染病例应在确诊后24小时
9、内填卡上报，特殊感染病例或发现有流行暴发趋势时应立即上报医院感染管理科等相关职能部门。四、严格执行无菌技术操作规程和郴州市第四人民医院医务人员手卫生管理制度；临床科室结合本科室的特点，掌握常见部位医院感染的预防与控制措施，包括：呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血性感染、留置导尿管所致的尿路感染、手术部位感染、透析相关的感染等。五、落实医疗废物分类处理管理制度，做好医疗废物的管理，包括医疗废物分类、收集、处置，对医疗废物的处置有登记及签字。严禁医疗废物买卖、流失及泄露等事故的发生。六、认真执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等法律法规，按照医院消毒隔离制度严格管理传染病人，严防院内
10、交叉感染的发生。七、积极配合医院感染管理科开展医院感染的目标性监测，对医院感染的重点部门（手术室、ICU、CCU、产房、新生儿室、口腔科、内镜室、血液透析室、介入科、临床检验科、消毒供应室、感染病科等）布局、流程要符合医院感染控制的要求，发现问题及时改进。八、认真做好多重耐药菌（MRSA、VRE、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）的监测、报告和控制工作，临床科室要严格隔离措施，根据微生物培养和药敏试验结果，合理选用抗感染药物。九、严格执行医院消毒药械暨一次性使用医疗器械（具）管理制度，做好本科室消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。十、认真学习贯彻医院医务人员职业卫生防护制度，医务人员发生锐器刺伤
11、、HIV、HBV、HCV等职业暴露后，要采取正确方法进行局部伤口的处理，并及时填表上报；科室必须配备足够的防护用品并正确使用，保障医务人员的健康。各科室主任要认真落实责任书的相关内容，确实做好本科室的医院感染管理工作。本责任书从签字之日起生效。院长： 科室主任：科室成员： 年 月 日临床科室主主任、护士士长医院感感染管理职职责1.在感控控科的指导导下负责本本科室医院院感染的预预防与控制制工作，定定期召开科科室医院感感染管理会会议，对存存在的问题题分析原因因，提出持持续改进措措施。2.组织学学习并落实实本科室医院感染染管理制度度、消毒隔隔离制度等等各项相关关制度。3.负责组组织本科室室人员进行行
12、医院感染染知识培训训工作，至至少每季度度组织一次次全科性的的医院感染染知识培训训。4.负责监监督本科工工作人员（包包括医、护护、技、工工勤、清洁洁人员等）规规范执行无无菌操作规规程、消毒毒隔离措施施。5.发现医医院感染暴暴发趋势及及时报告，协协助医院感感染管理办办公室进行行排查、调调查工作的的开展，对对消毒、隔隔离、控制制任务积极极进行人力力资源的调调配。科室感控小小组职责一、负责本本科室医院院感染管理理的各项工工作，根据据本科室医医院感染的的特点，制制定管理制制度，并组组织实施。二、对医院院感染病例例及感染环环节进行监监测，采取取有效措施施，降低本本科室医院院感染发病病率；发现现有医院感感染
13、流行趋趋势时，及及时报告医医院感染管管理科，并并积极协助助调查。三、监督检检查本科室室抗感染药药物使用情情况。四、组织本本科室预防防、控制医医院感染知知识的培训训及考试。五、督促本本科室人员员执行无菌菌操作、消消毒隔离制制度。六、做好对对卫生员、配配膳员、陪陪护人员、探探视者的卫卫生学管理理。医院感染监监控医生职职责1、 督促本科室室医院感染染管理、抗抗生素的合合理使用等等各项制度度、规范的的落实。监监督、指导导本科室医生无菌菌操作规程程及消毒隔隔离技术工工作的开展展。2、 负责本科室室感染病例例的监测和和诊断，督督促经管医医生上报院院感病例，自自查并分析析本科漏报报情况。掌掌握本科医医院感染
14、易易感人群的的一般情况况，发生疑疑似感染病病例时督促促经管医生生及时送检检细菌培养养及药敏等等其他检查查，并于感感染发生后后24小时时内填报医医院感染报报告卡交至至医院感染染管理办公公室。3、 了解本科本本周感染率率，发现医医院感染流流行或暴发发趋势及时时上报，并并协助调查查、处理和和控制。4、 协助医院感感染管理专专职人员完完成完成目标性性监测及其其它相关医医院感染控控制工作。5、定期参参加感控科科组织的会会议及培训训，及时传传达会议精精神，配合合科室感控控小组对全全科人员的的院感培训训。医院感染监监控护士职职责1、 监督本科室室医院感染染管理、消消毒隔离技技术等各项项制度、规规范的落实实。
15、监督、指指导本科室室护士无菌菌操作规程程及消毒隔隔离技术工工作的开展展。2、 配合感控科科在本科室开展的环环境卫生学学监测，对监监测结果及及时进行汇汇总，分析析监测超标的原因因，对感控控科提出的的改进措施施及时整改改，配合感感控科重新新采样。3、 及时了解本本科感染病病例情况，在在医院感染染流行或暴暴发时，协协助调查、处处理和控制制。4、 每月122次对本科科医院感染染相关工作作进行自查查自纠，科科内总结、分分析、整改改并及时记记录。5、 协助医院感感染管理专专职人员完完成目标性性监测及其其它相关医医院感染控控制工作。6、 定期参加感感控科组织织的会议及及培训，及及时传达会会议精神，配配合科室
16、感感控小组对对全科人员员的院感培培训。医务人员医医院感染管管理职责1、 严格执行无无菌技术操操作规程等等医院感染染管理和各各项规章制制度。2、 掌握抗感染染药物临床床合理应用用原则，做做到合理使使用。、3、 严格掌握医医院感染诊诊断标准，发发现感染病病例，及时时送病原学学检验及药药敏试验，协协助查找感感染源、感感染途径。积积极控制蔓蔓延，治疗疗病人，如如实填写报报告卡。4、 发现有医院院感染流行行趋势时，及及时报告科科主任，并并协助医院院感染管理理办公室调调查。发现现法定传染染病，按传传染病防治治法的规规定报告。5、 参加预防、控控制医院感感染知识的的培训、考考试。6、 掌握自我防防护知识，正正确进行各各项技术操操作，预防防锐器刺伤伤。科室感控小小组名单及及职责姓名性别毕业院校学学历专业职务/职称参加工作时间职责备注 科室室感控管理小小组年度工工作计划 年 月月 日日一季度科室室医院感染染管理会议议记录时 间： 地 点： 主 持 人人： 记录人人 参 会 人人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . 一季度科感感控员参加加院感科会议（培训训）记录培训日期： 地地 点： 主 讲 人人： 参 加 者： 会议（培训训）内容：