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1、科室感控管理手册（ 年度） 科室 人民医院感控科编印科室感控管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了郴州市第四人民医院医院感控管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室医院感染管理质量自查、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录
2、等。要求各科室做到：1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、 本手册应由感控小组（感控医生或感控护士）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、感控科将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果及奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、 本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目 录医院感染管理责任书 6-7页 临床科科主任、护士长医院感染管理职 8页科室感控小组职责 9页 医院感染监控医生职责
3、10页 医院感染监控护士职责 11页 医务人员医院感染管理职责 12页 科室感控小组名单及职责 13页 科感控管理小组年度工作计划 14页一季度科室医院感染管理会议记录 15 16页 一季度科感控员参加感控科培训记录 17 19页 一季度科室内部院感培训记录 20 22页一季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记 23页1月份医院感染病例登记 24页1月份多重耐药感染病例登记表 25页1月份职业暴露登记表 26页2月份医院感染病例登记 27页2月份多重耐药感染病例登记表 28页2月份职业暴露登记表 29页3月份医院感染病例登记 30页3月份多重耐药感染病例登记表 31页3月份职业暴露登记表 32
4、页二季度科室医院感染管理会议记录 33 34页 二季度科感控员参加感控科培训记录 35 37页二季度科室内部院感培训记录 38 40页二季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记 41 页 4月份医院感染病例登记 42 页4月份多重耐药感染病例登记表 43 页4月份职业暴露登记表 44 页5月份医院感染病例登记 45 页5月份多重耐药感染病例登记表 46 页5月份职业暴露登记表 47 页6月份医院感染病例登记 48 页6月份多重耐药感染病例登记表 49 页6月份职业暴露登记表 50 页三季度科室医院感染管理会议记录 51 52 页 三季度科感控员参加感控科培训记录 53 55页 三季度科室内部院感
5、培训记录 56 58页 三季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记 59 页 7月份医院感染病例登记 60 页7月份多重耐药感染病例登记表 61 页7月份职业暴露登记表 62 页8月份医院感染管理质量考核记录 63 页8月份多重耐药感染病例登记表 64 页8月份职业暴露登记表 65 页9月份医院感染病例登记 66 页9月份多重耐药感染病例登记表 67 页9月份职业暴露登记表 68 页四季度科室医院感染管理会议记录 69 70 页 四季度科感控员参加感控科培训记录 71 73页 四季度科室内部院感培训记录 74 76页四季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记 77页 10月份医院感染病例登记 78
6、 页10月份多重耐药感染病例登记表 79 页10月份职业暴露登记表 80 页11月份医院感染病例登记 81 页11月份多重耐药感染病例登记表 82 页11月份职业暴露登记表 83 页12月份医院感染病例登记 84 页12月份多重耐药感染病例登记表 85 页12月份职业暴露登记表 86 页紫外线灯管监测记录 87页本年度医院感染病例汇总表 88页本年度耐药菌监测汇总表 89页科室感控管理小组年度工作总结 90环境监测粘贴单 90 92页环境监测反馈单及整改通知书 93 94页环境监测登记表 95页医院感染管理责任书科：为了有效预防和控制医院内感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微
7、生物的传播，依据医院感染管理办法要求，建立医院感染管理责任制。各科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，须做好以下工作：一、认真贯彻落实国务院、卫生部颁发的及医院感染有关的法律、法规、条例、规范和文件等，严格执行我院制定的医院感染管理规范和医院感染管理制度，并确保感染控制措施的落实。二、积极组织并参加医院感染管理知识的培训，掌握医院感染管理的相关知识、工作规范和要求，及时更新管理理念，为医院感染控制管理奠定坚实的基础。三、根据医院感染诊断标准，及时诊断、上报医院感染病例。普通感染病例应在确诊后24小时内填卡上报，特殊感染病例或发现有流行暴发趋势时应立即上报医院感染管理科等相关职能部门。四、严格
8、执行无菌技术操作规程和郴州市第四人民医院医务人员手卫生管理制度；临床科室结合本科室的特点，掌握常见部位医院感染的预防及控制措施，包括：呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血性感染、留置导尿管所致的尿路感染、手术部位感染、透析相关的感染等。五、落实医疗废物分类处理管理制度，做好医疗废物的管理，包括医疗废物分类、收集、处置，对医疗废物的处置有登记及签字。严禁医疗废物买卖、流失及泄露等事故的发生。六、认真执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等法律法规，按照医院消毒隔离制度严格管理传染病人，严防院内交叉感染的发生。七、积极配合医院感染管理科开展医院感染的目标性监测，对医院感染的重点部门（手术
9、室、ICU、CCU、产房、新生儿室、口腔科、内镜室、血液透析室、介入科、临床检验科、消毒供应室、感染病科等）布局、流程要符合医院感染控制的要求，发现问题及时改进。八、认真做好多重耐药菌（MRSA、VRE、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）的监测、报告和控制工作，临床科室要严格隔离措施，根据微生物培养和药敏试验结果，合理选用抗感染药物。九、严格执行医院消毒药械暨一次性使用医疗器械（具）管理制度，做好本科室消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。十、认真学习贯彻医院医务人员职业卫生防护制度，医务人员发生锐器刺伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露后，要采取正确方法进行局部伤口的处理，并及时填表上报；科室必
10、须配备足够的防护用品并正确使用，保障医务人员的健康。各科室主任要认真落实责任书的相关内容，确实做好本科室的医院感染管理工作。本责任书从签字之日起生效。院长： 科室主任：科室成员： 年 月 日临床科室主任、护士长医院感染管理职责1.在感控科的指导下负责本科室医院感染的预防及控制工作，定期召开科室医院感染管理会议，对存在的问题分析原因，提出持续改进措施。2.组织学习并落实本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。3.负责组织本科室人员进行医院感染知识培训工作，至少每季度组织一次全科性的医院感染知识培训。4.负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒
11、隔离措施。5.发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理办公室进行排查、调查工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。科室感控小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及考试。五、督促本科室人员执行无菌操作、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪护人员、探视者的卫生学管理。医院感染监控医生职责1
12、、 督促本科室医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实。监督、指导本科室医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。2、 负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查并分析本科漏报情况。掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查，并于感染发生后24小时内填报医院感染报告卡交至医院感染管理办公室。3、 了解本科本周感染率，发现医院感染流行或暴发趋势及时上报，并协助调查、处理和控制。4、 协助医院感染管理专职人员完成完成目标性监测及其它相关医院感染控制工作。5、定期参加感控科组织的会议及培训，及时传达会议精神，配合
13、科室感控小组对全科人员的院感培训。医院感染监控护士职责1、 监督本科室医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范的落实。监督、指导本科室护士无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。2、 配合感控科在本科室开展的环境卫生学监测，对监测结果及时进行汇总，分析监测超标的原因，对感控科提出的改进措施及时整改，配合感控科重新采样。3、 及时了解本科感染病例情况，在医院感染流行或暴发时，协助调查、处理和控制。4、 每月12次对本科医院感染相关工作进行自查自纠，科内总结、分析、整改并及时记录。5、 协助医院感染管理专职人员完成目标性监测及其它相关医院感染控制工作。6、 定期参加感控科组织的会议及培训，及时传达
14、会议精神，配合科室感控小组对全科人员的院感培训。医务人员医院感染管理职责1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度。2、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。、3、 严格掌握医院感染诊断标准，发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，协助查找感染源、感染途径。积极控制蔓延，治疗病人，如实填写报告卡。4、 发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任，并协助医院感染管理办公室调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、 参加预防、控制医院感染知识的培训、考试。6、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。科室感控小组名单及职责姓名性别毕业院校学历专业职
15、务/职称参加工作时间职责备注 科室感控管理小组年度工作计划 年 月 日一季度科室医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： 会议主题： 会议内容： 一季度科感控员参加院感科会议（培训）记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 会议（培训）内容： 培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 会议（培训）内容： 培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 会议（培训）内容： 一季度科室内部感控培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 一季度科室院感考试考核成绩登记表姓名考试项目成绩姓名考试项目成绩一月份医院
16、感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： （8）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （0.5）一月份多重耐药菌感染病例登记表监测日期姓名住院号临床诊断送检标本病原体是否医院感染主治医师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌一月份职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计 例二月份医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12
17、3456789101112131415161718本月出院人数 感染率： （8）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （0.5）二月份多重耐药菌感染病例登记表监测日期姓名住院号临床诊断送检标本病原体是否医院感染主治医师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌二月份职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计 例三月份医院感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： （8）
18、本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （0.5）三月份多重耐药菌感染病例登记表监测日期姓名住院号临床诊断送检标本病原体是否医院感染主治医师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌三月份职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计 二季度科室医院感染管理会议记录时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： 会议主题： 会议内容： 二季度科感控员参加院感科培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 二季度科室内部感控培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训内容： 二季度科室院感考试考核成绩登记表姓名考试项目成绩姓名考试项目成绩