《医院规章制度和岗位职责汇编手册34093.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院规章制度和岗位职责汇编手册34093.docx（67页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、南通市通州州区*卫生院规章制度工作制度岗位职责汇编手册2017年年前 言言医院的每项项工作都与与人的健康康和生命安安全息息相相关，建立立健全医院院的工作制制度和工作作人员的岗岗位职责，是是保障医院院工作正常常运行、防防范医疗纠纠纷及事故故，提高医医疗服务质质量的根本本措施。为为适应医院院的建设需需要，提高高医院的管管理水平，我我院根据国国家及省市市发布的有有关法律法法规，参照照江苏省省医院工作作制度与医医院工作人人员职责及及南通市市一级医院院工作制度度与工作人人员职责，结结合我院的的实际情况况，特制订订二甲镇镇卫生院院工工作制度与与工作人员员职责，希希各科室及及工作人员员认真学习习，贯彻执执行
2、，不断断提高我院院的管理水水平与工作作效率，更更好的为人人民群众提提供优质高高效的服务务。 * 二O一00年2月序号目 录录页 码备 注1请示报告制制度12医师值班交交接班制度度13院总值班制制度14消毒隔离制制度1-25处方制度2-36查对制度3-47会议制度4-58医务科工作作制度59医疗质量管管理制度510医疗经费管管理511医疗统计制制度5-612病案管理制制度613图书管理制制度6-714微机工作制制度715医院感染管管理制度716医院传染管管理制度717环境卫生管管理制度7-818医院感染防防范制度819抗生素使用用制度8-920门诊部工作作制度921挂号室工作作制度922住院处工
3、作作制度923观察室工作作制度924检诊制度1025病历书写制制度10-11126医嘱制度1127查房制度11-12228会诊制度1229病历讨论制制度1230麻醉工作制制度1331手术室工作作制度13-14432护理部工作作制度1433护理值班制制度1434差错事故登登记报告处处理制度14-15535护理文件书书写制度1536分级护理制制度15-16637责任护理制制度1638病房管理制制度16-17739探视陪伴制制度1740病人转院转转科制度17-18841病人出入院院制度1842治疗室工作作制度1843换药室工作作制度18-19944检验科工作作制度1945放射科工作作制度1946超声
4、检查工工作制度19-20047心电图检查查工作制度度2048调剂室工作作制度20-21149药品供应保保管制度2150医疗器械设设备管理制制度2251麻醉药品、毒毒性药品与与精神药品品管理制度度22-23352院办公室工工作制度2453信访接待制制度2454医德医风制制度2455监督制度2556公开制度2557文档管理及及打字工作作制度2558考勤管理制制度25-26659传达门卫制制度2660人事科工作作制度2661医院奖惩管管理制度26-27762总务科工作作制度27-28863财产物资管管理制度2864各种耗材审审批请领制制度2865食堂管理制制度2866食堂卫生管管理制度28-2996
5、7水暖维修制制度2968安全保卫制制度2969财务科工作作制度2970财务管理规规定3071门诊收费处处工作制度度30-31172门诊病人退退费规定3173院务小组职职责3174学术小组职职责3175医院感染管管理小组职职责3276药品管理小小组职责3277爱国卫生运运动小组职职责3278安全质量管管理小组职职责3279院长职责32-33380副院长职责责3381院办公室主主任职责3382医务科科长长职责3383护理部主任任职责33-34484人事科长职职责3485财务科长职职责3486总务科科长长职责3487门诊部主任任职责3588门诊（副）主主任医师职职责3589门诊医师职职责3590门诊
6、护士长长职责35-33691门诊护士（师师）职责3692导诊人员工工作职责2693门诊挂号工工作人员职职责3694临床科主任任职责36-37795临床主任（副副）医师职职责3796临床主治医医师职责3797临床住院医医师职责3798临床护士长长职责37-38899临床护（士士）师职责责38100麻醉科医师师职责38101手术室护士士长职责38102手术室护师师（士）职职责38-399103检验科主任任职责39104检验科技师师（士）工工作职责39105放射科医师师职责39106药剂科主任任职责40107药剂师职责责40108供应室护士士长职责40109供应室护士士职责40-411110医院感染
7、监监控护士职职责41111会计工作职职责41112出纳工作职职责41-422113门诊收费人人员职责42114住院收费人人员职责42115保管员职责责42-433116电工职责44117炊事员职责责44118汽车司机职职责44119门卫保安人人员职责44第一章 医疗规规章制度第一节 共同制制度一、请示报报告制度 凡凡遇到下列列情况，必必须及时逐逐级向有关关部门及领领导请示报报告： 11、意外灾灾害急救，接接收大批创创伤、中毒毒或传染病病人及必须须动员全院院力量抢救救的危重伤伤病员等。 22、凡为伤伤病员施行行重大手术术，首次开开展重要的的新业务、新新技术等。 33、门诊部部或病房发发现国家规规
8、定管理的的传染病。 44、发生医医疗事故、医医疗纠纷或或严重医疗疗、护理差差错，贵重重医疗器材材损坏或被被盗、贵重重或剧、毒毒、麻药品品丢失、成成批药品变变质、失效效等。 55、收治公公安部门正正在审查的的病员。 66、收治有有自杀倾向向的伤病员员。 77、与社会会上发生冲冲突时。 88、需要重重大的经济济开支时。二、医师值值班交接班班制度 11、值班人人员必须坚坚守岗位履履行职责，保保证诊疗工工作不间断断地进行。 22、每日下下班前，值值班医师接接受各级医医师交班的的医疗工作作，交接班班时应巡视视病室，了了解危重病病员情况，做做好床前交交接班。 33、各科室室医师在下下班前应将将危重病员员的
9、病情和和处理事项项记入交班班簿并交班班。值班医医生对危重重病员，所所采取的检检查、治疗疗措施，应应做好病程程记录并扼扼要记入交交班本。 44、值班医医师负责各各项临时性性医疗工作作和病员病病情变化时时的临时处处理，对急急诊入院患患者及时进进行检查、填填写病历并并给予必要要的医疗处处置。 55、值班医医生遇有疑疑难问题应应逐级请示示上级医师师处理。 66、值班医医师不得擅擅自离岗，护护理人员要要求诊视病病人时，必必须立即前前往。 77、值班医医生在晨会会上报告病病员情况，危危重病员须须在床旁交交班。三、院总值值班制度 11、院总值值班由院领领导和职能能科室相关关人员参加加，负责处处理非办公公时间
10、内的的医疗、行行政和临时时事宜。及及时传达上上级指示处处理紧急事事宜。 22、负责检检杳科室值值班人员在在位情况，对对重要部门门，科室要要到场检查查，了解情情况做到心心中有数。 33、值班人人员遇有不不能解决的的重大问题题，应及时时向院领导导请示报告告，根据领领导意见负负责组织处处理。 44、总值班班人员，按按时认真做做好交接班班工作。坚坚守岗位、尽尽职尽责、认认真做好值值班记录。 55、值班人人员根据需需要有权组组织人员，集集中力量解解决临时发发生问题，有有权调动医医院机动车车辆。 66、值班时时间：每天天正常上班班时间以外外的时间，均均由总值班班负责。 77、每天交交班前，清清扫值班室室内
11、卫生认认真做好室室内物品交交接。四、消毒隔隔离制度1、医护人人员以及其其他工作人人员必须高高度重视消消毒隔离制制度，严格格执行无菌菌操作规程程，以防止止院内交叉叉感染。2、各科室室均要有严严格的消毒毒隔离制度度，并应遵遵照执行，科科主任与护护士长做好好检查、监监督工作。3、门诊或或普通病房房发现法定定传染病人人或可疑病病人应立即即上报，并并要采取积积极有效措措施，妥善善处理。4、传染病病人用过的的敷料，器器械均应按按规定处理理。排泄物物、呕吐物物必须经过过净化消毒毒，传染病病人用过的的衣物、被被服应消毒毒后再清洗洗，医院污污水须经过过消毒处理理后才能排排放。5、医务人人员进行各各种操作、诊诊疗
12、、处置置前后均应应流水洗手手，各部门门必要时备备有0.22%的844消毒液浸浸泡手，每每天由护士士负责更换换消毒液。6、全院各各科室污物物，废物要要用容器袋袋装好，分分类进行统统一处理，不不准乱堆乱乱放。7、全院医医务人员上上班时应必必须穿戴工工作衣、帽帽，着装整整洁，无菌菌操作时应应戴口罩并并严格遵守守无菌操作作规程。8、院感染染专职人员员应定期组组织检查消消毒隔离工工作，深入入科室进行行监控监测测，做好检检查记录。五、处方制制度(一)处方方权限1、在职各各级医师的的处方权，需需经各科主主任提出，医医务科对其其资格确认认后登记、备备案，通知知药剂科进进行有处方方权医师本本人签字留留样。2、处
13、方必必须由医师师本人书写写，严禁先先签好空白白处方由他他人临时填填写药名、数数量等，任任何人不得得摹仿医师师在处方上上签字。3、麻醉药药品处方由由主治医师师以上并经经批准授于于麻醉药品品处方权的的医师签署署方为有效效，急救时时值班医师师可按病情情需要使用用麻醉药品品注射剂，用用后由具有有麻醉药品品处方权的的医师补签签处方。4、药剂师师有权监督督医师合理理用药，对对不合格的的处方、乱乱开方、滥滥用药者，药药房有权拒拒绝发药，药药剂师不得得擅自修改改处方内容容。(二)处方方书写1、处方原原则上用中中文，要求求字迹清楚楚、项自书书写完整，药药名、剂型型、剂量、单单位、用法法书写正确确，不得涂涂改，如
14、有有修改时，医医师应在处处方修改处处签字，处处方年龄项项应按实足足“岁”或或“月”填填写。2、药品名名称、剂量量、单位以以中华人人民共和国国药典为为准，如因因医疗需要要，剂量超超过药典规规定时，医医师须在剂剂量旁重加加签字，方方可调配。3、药品用用法应写明明冲服、含含化、口服服或皮下、肌肌肉、静脉脉注射，以以及每次剂剂量和每日日用药次数数，外用药药品应写明明用法及用用药部位。4、每张处处方仅限11人，严禁禁以甲病人人名字给乙乙病人开方方取药。5、西药处处方每一药药品须另起起一行，麻麻醉药品、精精神药品、医医疗用毒性性药品与普普通药品，内内服药与外外用药不得得同开一张张处方。(三)处方方限量1、
15、急症以以3日量为为限，一般般疾病7日日量为限，某某些慢性特特殊疾病115日为限限。2、医疗用用毒性药品品，每次处处方总量不不得超过11日极量。第第一类精神神药品每次次处方不超超过3日常常用量；第第二类精神神药品处方方每次不超超过7日常常用量；麻麻醉药品每每次处方注注射剂不得得超过2日日常用量。片片剂、酊剂剂、糖浆等等不得超过过3日常用用量，连续续使用不得得超过7天天。下次再再用至少须须间隔100天。(四)处方方保管1、每日处处方按普通通药品、麻麻醉药品、精精神药品、医医疗用毒性性药品分别别装订，并并加封面，集集中分类保保存。2、普通药药处方保存存期1年，精精神药品处处方和医疗疗用毒性药药品处方
16、保保存2年，麻麻醉药品处处方保存期期3年，到到期由药剂剂科报分管管院领导批批准后销毁毁。六、查对制制度(一)临床床科室1、医生在在开处方，医医嘱进行诊诊疗时，必必须仔细查查对病员姓姓名、性别别、年龄、床床号、住院院号(门诊诊号)。2、执行医医嘱时，要要进行“三三查七对”：摆药后查查；服药、注注射、处置置前查；服服药、注射射、处置后后查。对床床号、姓名名、药名、剂剂量、浓度度、时间、用用法。观察察病情变化化和处置后后反应。3、清点药药品时和使使用药品前前，必须要要检查质量量、标签、失失效期和批批号，如不不符合要求求，不得使使用。4、给药前前，注意询询问有无过过敏史，使使用毒、麻麻、限剧药药品或精
17、神神药品要经经过反复核核对，静脉脉给药要检检查有无变变质，瓶口口有无松动动、裂缝，有有无配伍禁禁忌。5、输血前前，须经两两人查对，无无误后方可可输入；输输血时须注注意观察，保保证安全。输输血完毕，瓶瓶内余血保保留24小小时后方可可处理。6、值班护护士查对医医嘱时不准准聊天、不不准打电话话，整理医医嘱时，必必须认真核核对，做到到准确无误误。7、除紧急急情况外不不得使用口口头医嘱，执执行口头医医嘱时，必必须仔细复复述核对，执执行后必须须及时补写写医嘱。(二)手术术室制度l、接病员员时要查对对科别、床床号、姓名名、性别、诊诊断、手术术名称、术术前用药。2、手术前前，必须查查对姓名、诊诊断、手术术部位
18、、麻麻醉方法及及麻醉用药药。3、凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前清点点所有敷料料和器械数数，手术结结束时，再再清点复核核1次。(三)药房房制度1、配方时时，查对处处方的内容容，药品剂剂量、配注注禁忌。2、发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签(药袋)与与处方内容容是否相符符；查对药药品有无变变质、是否否超过有效效期；查对对姓名、年年龄；交代代用法及注注意事项。(四)血库库制度1、血型鉴鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要“双双查双签”，一一人工作时时应做正反反定型。2、发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病案号号、床号、姓姓名、血
19、型型、交叉配配血试验结结果，血袋袋号、采血血日期、血血液质量，双双方签字后后方可取走走。(五)检验验科制度1、采取标标本时，查查对科别、床床号、姓名名、性别、检检验目的。2、收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号，标标本数量和和质量。3、检验时时，查对试试剂、检验验项目。4、检验后后，查对目目的、结果果。5、发报告告时，查对对科别、姓姓名、检查查项目及结结果。(六)放射射科制度1、检查时时，查对科科别、病案案号、姓名名、性别、年年龄、片号号、部位、目目的。2、诊疗时时，查对科科别、病床床、姓名、部部位、时间间、角度、剂剂量。3、发报告告时，查对对科别、病病案号、姓姓名、检查查项目、临临
20、床诊断。(七)供应应室制度l、准备器器械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。2、发器械械包时，查查对名称、消消毒日期。3、收器械械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。(八)心、超超声检查室室制度1、检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检查查目的及部部位。2、诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。3、发报告告时查对科科别、病房房。第二节 医疗行行政管理制制度一、行政会会议制度(一)院长长办公会议议：1、由院长长主持，医医院相关领领导参加。2、会议内内容：分析医院院建设和发发展的形势势，讨论医医疗、科研研、行政、后后勤工作中中的重要问问题，总结结前一阶段段工
21、作情况况。研讨医院院发展的长长远计划和和医院医疗疗工作的改改革措施。讨论和研研究机构改改革及人员员配备及对对员工的奖奖惩及奖金金分配。讲评职能能科室的工工作情况。研究医院院经费的预预算和开支支计划。其他需要要解决的重重大问题。3、议事原原则：贯彻民主主集中制原原则，充分分发扬民主主，重要问问题需经到到会人员充充分发表意意见，在充充分听取各各方面意见见的基础上上，集中多多数人意见见，重要决决策必须要要经过调查查研究后决决策。提交办公公会讨论的的问题，重重点是要提提出解决问问题的措施施和办法。参加会议议人员要按按时到会，要要严格执行行保密纪律律，不得随随意泄露会会议讨论内内容或会议议决定的需需要保
22、密的的事项。院办主任任认真做好好会议记录录，对一些些重大决定定必要时形形成会议纪纪要。协助助院长了解解决议执行行情况和催催办有关事事项，并将将执行情况况及时向院院长汇报。(二)院周周会：院周会由院院长或副院院长主持，各各职能科室室负责人、临临床(医技技科室负负责人，护护士长参加加。院办负负责记录并并做好会前前各项准备备工作，每每周召开一一次。 1、传传达上级指指示和文件件精神，通通报院办公公会议决定定，布置工工作、协调调关系。 2、总总结上周工工作，包括括医疗质量量，重危病病人抢救治治疗情况，管管理制度落落实情况，服服务态度等等情况。 3、听听取科负责责人的汇报报，研究解解决医疗、服服务等有关
23、关问题，布布置下周任任务。(三)科早早会：由科主任、护护士长主持持，全科医医护人员参参加。每早早上班后即即召开，一一般不超过过十五分钟钟， 1、听听取值班人人员汇报，进进行交接班班。 2、传传达上级指指示和有关关文件精神神。 3、对对本科工作作质量和服服务态度进进行分析评评价，并落落实整改措措施。二、医务科科工作制度度(一)在院院长的领导导下，根据据医院的工工作计划，具具体组织实实施，定期期分析和研研究工作中中的问题和和对策，为为医院领导导决策提供供可靠的依依据。(二)定期期检查医疗疗工作制度度，医疗技技术操作常常规和医疗疗、医技人人员工作职职责的贯彻彻执行情况况，做好科科室间的协协调工作，保
24、保证医疗工工作贯性运运转。(三)制定定本院的医医疗质量管管理方案，建建立目标体体系，评价价标准和实实施办法，经经院办公会会研究批准准后，组织织实施。(四) 保保证医疗安安全，做好好医疗事故故和差错的的防范工作作，及时对对医疗事故故和医疗纠纠纷进行调调查，组织织讨论提出出处理意见见。(五)帮助助科室开展展的新业务务、新技术术，组织协协调危重病病人的抢救救、疑难病病例的讨论论、重大手手术的审批批和院内外外会诊工作作。(六)组织织对全院卫卫生技术人人员的业务务培训和考考核工作。三、医疗质质量管理制制度(一)建立立院、科二二级质量管管理组织，配配备专(兼兼)职人员员，负责质质量管理工工作。(二)制定定
25、医疗质量量监控方案案，主要内内容包括：医疗质量量管理目标标、计划措措施、效果果评价及信信息反馈等等。(三)对全全体人员进进行质量管管理教育，提提高质量意意识，树立立“质量第第一”观念念，积极参参加质量管管理活动。(四)加强强全面质量量管理，定定期检测，分分析各项医医疗质量指指标，针对对问题，提提出对策，改改进工作。(五)建立立、健全登登记、统计计制度，定定期通报质质量管理情情况。(六)医疗疗质量的检检查结果应应与科室评评优、个人人评奖相结结合。四、医疗经经费管理(一)医院院医疗经费费在院长领领导下，由由财务部门门统一管理理，并实施施审计、监监督。日常常经费开支支，坚持一一支笔审批批，对年度度计
26、划和重重大开支须须经院长办办公会讨论论决定。(二)实行行医疗成本本核算，准准确计算，合合理分配，有有效使用各各种经费。(三)认真真执行国家家物价政策策和规章制制度，一切切医疗收费费均按当地地规定的收收费标准执执行。第三节 医医疗信息工工作制度一、医疗统统计制度(一)医疗疗登记、统统计资料是是改进医院院工作，加加强医疗质质量管理的的科学依据据，各科室室及有关人人员应认真真负责汇总总和收集报报表资料，按按期分析、统统计、上报报。(二)门诊诊部应当做做好门诊登登记和住院院登记，填填写住院卡卡片和传染染病报告卡卡，并汇总总各科病员员流动情况况，每日报报医务科和和医疗信息息统计室。(三)各临临床科对出出
27、入院的病病员应详细细填写病案案首页、出出入院登记记和病员流流动日报，对对抢救重危危病员，开开展新技术术、新业务务，发生医医院感染、医医疗差错和和事故，以以及输血、输输液反应等等均应详细细登记，并并按规定上上报。(四)医技技科室应做做好各项工工作的质量量登记、统统计，并按按时上报。(五)医疗疗信息统计计室负责全全院医疗信信息的收集集、整理、分分析和报告告，实施统统计服务和和统计监督督，做好卫卫生统计报报表工作，按按时上报。(六)各种种医疗登记记、统计资资料，应当当填写完整整、准确、字字迹清楚、妥妥善保管，卫卫生统计报报表应永久久保存。(七)各种种报表报出出的时间1、日报：次日上午午九点报出出(假
28、节日日等特殊情情况例外)。2、月报：于下月66日前报出出。3、季报：于下季度度第一个月月10日前前报出。4、年报：于下年度度1月200日前报出出。5、半年报报：于7月月15日前前报出。6、全年统统计汇总于于下年度第第一季度内内报出。7、住院病病人疾病分分类年报于于下年度11月15日日前报出。二、病案管管理制度(一)医院院病案室负负责全院病病案的收集集、整理和和保管工作作。(二)要按按疾病分类类建卡编号号，统一集集中管理。(三)不得得擅自翻阅阅、转抄、复复制病案。(四)复制制病案，必必须持单位位介绍信，经经医务科批批准后，方方可进行。(五)涉及及医疗纠纷纷或事故的的病案，在在未作出鉴鉴定处理之之
29、前，应由由医务科妥妥善保管，任任何个人未未经医院领领导批准，不不得借阅、转转抄或复制制。(六)病案案室要按时时进行出院院病案归档档情况，有有权向临床床科室查询询未归病案案的下落，按按时向院领领导书面报报告病案归归档及管理理情况。(七)住院院病案应永永久保存，并并遵守病案案资料的保保密制度。(八)保持持病案室清清洁整齐，做做好防火、防防潮、防丢丢失，室内内应禁止吸吸烟。三、图书管管理制度(一)图书书室应按中中国图书分分类方法对对书刊进行行登记、分分类、编目目、排架，健健全室藏图图书目录，方方便读者查查询。(二)凡本本院工作人人员借书，必必须办理借借书证，凭凭证借阅，离离院时要办办理还书退退“证”
30、手手续，每次次借阅书刊刊不得超过过二册，借借阅时间不不得超过一一个月，逾逾期不还时时，图书室室有权催还还，超过三三个月不还还者，按丢丢失图书进进行扣款赔赔偿(原书书价3-55倍)。(三)读者者应爱护书书刊资料，借借阅的图书书必须妥善善保管，不不得在书刊刊上批画、涂涂写、撕剪剪、损坏和和丢失，违违者按规定定赔偿，凡凡损失或丢丢失图书室室的孤本或或价值较高高的书刊要要加5-110倍赔偿偿。(四)图书书室工作人人员应密切切配合医疗疗、预防、教教学、科研研等各项任任务，主动动提供有关关资料，定定期介绍新新书刊杂志志内容。(五)近期期杂志、工工具书及图图书室仅存存孤本，只只准在室内内阅读，不不得拿出室室
31、外。(六)图书书室内应保保持安静整整洁，禁止止吸烟，上上架的期刊刊，阅读应应放回原处处，非经管管理人员同同意，不得得私拿期刊刊。四、微机工工作制度(一)工作作人员使用用计算机，必必须爱护计计算机和机机房其他辅辅助设备，各各种设备的的使用严格格遵守操作作规程。对对应用软件件应当定期期进行检毒毒处理，外外单位软件件未经检毒毒处理，不不得使用和和复制。(二)严格格执行保密密制度，做做好各种资资料的保管管工作。在在使用中，一一律按有关关保密制度度办理，不不得外传、遗遗失、泄密密。(二)机房房要保持整整洁、机房房严禁吸烟烟、会客喧喧哗、玩游游戏及其他他一切与工工作无关的的活动，禁禁止闲杂人人员进入机机房
32、。(四)信息息资料应有有专人负责责管理，凡凡需要调用用、复制，应应经领导审审批。(五)工作作完毕关好好机器，切切断电源、关关好门窗，保保证安全。第四节 医院感染染管理工作作制度一、医院感感染管理制制度(一)建立立医院感染染管理委员员会，科室室医院感染染管理小组组及院感专专职(兼职职)管理人人员三级监监控组织，开开展医院感感染监测工工作。(二)医院院感染管理理委员会应应当定期召召开会议，听听取医院感感染专职管管理人员的的工作汇报报，研究改改进工作。(三)医院院感染管理理专职(兼兼职)人员员应根据医医院感染监监控制定方方案，每半半年1次对对全院环境境卫生、微微生物污染染、消毒与与灭菌、污污水处理等
33、等进行抽样样调查和检检测，每月月进行1次次医院感染染发病调查查，定期对对医务人员员的消毒隔隔离技术进进行考核。(四)科室室应指定医医师或护士士长负责医医院感染发发病监测工工作，发现现问题，及及时反馈，并并提出改进进措施。(五)加强强院内感染染管理的宣宣传教育，了了解院内感感染监测工工作的意义义，掌握监监测知识，提提高医护人人员的监控控水平。二、医院传传染源管理理制度(一)医院院传染病人人，应根据据传播途径径分别进行行严密隔离离，以及呼呼吸道、消消化道、接接触、昆虫虫和血液隔隔离。(二)严格格执行消毒毒常规，传传染病人出出院、转科科、死亡等等离开隔离离区时，所所有物品必必须进行终终末消毒。(三)
34、检验验有传染性性的标本时时，应当防防止污染工工作台、地地面、衣物物等。检验验完毕的标标本应先消消毒后处理理，检验单单发出前应应消毒，菌菌种应由专专人保管，专专册登记。(四)对已已被感染的的传染病人人应尽快治治疗，医务务人员接触触传染病人人应当严格格执行消毒毒、隔离制制。(五)高危危区工作人人员应当定定期进行带带菌检查，根根据检查结结果采取相相应的措施施。三、环境卫卫生管理制制度(一)病室室内禁止吸吸烟，做到到空气清新新、无蚊、无无蝇、无鼠鼠害、无蟑蟑螂，定时时清扫，并并做到卫生生用具专室室专用。(二)禁止止随地吐痰痰，乱扔乱乱倒污物、污污水。(三)医院院内的污水水排放应符符合国家规规定的医院院
35、污水排放放标准。(四)各种种医疗器械械、室内桌桌、椅、操操作台，地地面和空气气等消毒应应当按医医疗护理技技术操作常常规和消消毒管理办办法中的的有关要求求执行，并并定期对消消毒剂的浓浓度、效果果及空气含含菌量进行行监测。(五)医务务人员在进进行各项操操作前后，必必须按照要要求洗手，感感染高发区区医务人员员在操作前前后应当进进行手的消消毒，各种种注射、穿穿刺、采血血器具必须须一人一用用一灭菌，一一次性使用用的医疗卫卫生用品，用用后必须及及时回收，集集中销毁。(六)共用用重点监测测科室(消消毒供应室室、手术室室、治疗室室、注射室室)均应严严格执行消消毒常规，已已消毒、灭灭菌的物品品应当注明明失效日期
36、期，并定期期对灭菌物物品和空气气进行细菌菌学监测。四、医院感感染防范制制度1、医护人人员进入室室内，应衣衣帽整洁，严严格无菌操操作，戴口口罩、帽子子。2、做到无无菌物品与与非无菌物物品分开放放置，治疗疗车上层为为清洁区，下下层为污染染区。3、冲洗、雾雾化、激光光、微波等等治疗做到到一人一用用一物品一一消毒(灭灭菌)一擦擦拭(消毒毒液擦试)(含氯消消毒剂)，冲冲洗用药液液一人一用用，不久露露在空气中中，病人治治疗完毕及及时整理。4、开启的的无菌溶液液需在4小小时内使用用，各种溶溶液不得超超过24小小时注明开开启时间。5、置于容容器牛的无无菌物品一一经打开，保保存时间不不超过244小时。6、使用后
37、后的一次性性物品及时时毁形，放放在指定的的容器内集集中浸泡处处理后，装装黄色垃圾圾袋送指定定地点。7、地面、桌桌面每天22次用含氯氯消毒剂湿湿式打扫。8、持物钳钳干燥存放放，打开后后写上打开开时间，使使用时间不不超过4小小时，油膏膏缸上写明明消毒日期期、失效日日期、开启启时间，盛盛放盐水棉棉球打开后后24小时时更换，盛盛放碘伏的的油膏缸，每每周更换二二次。9、紫外线线照射每天天半小时，并并有记录，紫紫外线强度度每半年监监测一次管每周一次次用95的酒精纱纱布擦拭，每每月空气培培养一次。10、每周周大扫除一一次，彻底底打扫门窗窗、墙面、地地面及物体体表面。11、每天天检查有无无过期物品品，一般灭灭
38、菌物品不不得超过一一周。12、非治治疗物品不不得入治疗疗室。五、抗生素素使用制度度(一)医院院定期调查查分析全院院抗生素使使用情况，针针对存在问问题提出改改进措施；并制定合合理使用抗抗生素的管管理办法。(二)各级级医师应当当严格掌握握抗生素的的适应症和和给药途径径，避免滥滥用而造成成耐药菌株株增加和正正常菌群失失调，联合合应用抗生生素应有明明确指证，并并应考虑药药物的相互互作用，防防止不良反反应，外用用抗生素应应从严掌握握。(三)已确确定为单纯纯病毒感染染疾病者，不不使用抗生生素。发热热原因不明明者，应尽尽可能先弄弄清病原学学诊断后再再使用抗生生素。病情情特别严重重的细菌感感染患者，在在抽血或
39、体体液送细菌菌培养后可可初步选用用抗生素，待待细菌培养养结果山来来后，再按按细菌药敏敏试验结果果指导用药药。(四)急性性细菌感染染使用抗生生素3-55日，而临临床效果不不明显者，应应当考虑调调整剂量和和给药途径径，或根据据细菌培养养及药敏试试验结果调调整抗生素素。(五)细菌菌感染得到到有效控制制后，应及及时停用抗抗生素。(六)一般般情况下，抗抗生素不作作为预防用用药，特殊殊情况可作作为短期预预防用药或或一次性预预防用药。(七)使用用抗生素应应当本着有有效、足量量原则，制制定个体化化给药方案案，确定给给药剂量和和疗程，掌掌握配药禁禁忌、浓度度，滴注速速度，过敏敏反应的预预防和抢救救。(八)药剂剂
40、科应建立立各类抗生生素的出入入库及消耗耗登记制度度，对价格格昂贵和毒毒副作用较较大的抗生生素实行限限制性应用用，并定期期上报临床床使用抗生生素的情况况及存在问问题。第五节 门门诊工作制制度一、门诊部部工作制度度(一)科学学组织和指指导分诊，以以缩短候诊诊时间，对对高热病员员、危重病病员及700岁以上老老人应当优优先安排门门诊。(二)实行行首诊医师师负责制，医医师对首次次来诊的病病员应详细细询问病史史，仔细体体检和进行行必要的影影像、实验验等检查，作作出诊断和和处置。(三)遇有有疑难、重重危伤病员员或3次以以上来诊尚尚不能确诊诊者，应及及时上报医医院领导。(四)定期期检查总结结门诊医疗疗质量。(
41、五)承办办病员入院院、出院、转转院手续，掌掌握各科病病员流动和和床位使用用情况，每每日向统计计室报告。(六)严格格执行消毒毒、隔离制制度，防止止医院感染染，传染病病诊室，做做好疫情、职职业病报告告。(七)门诊诊应经常保保持清洁整整齐，对候候诊人员宣宣传卫生防防病和计划划生育、优优生优育知知识。二、挂号室室工作制度度(一)门诊诊病员应先先挂号后诊诊病(急重重危病人例例外)。(二)挂号号室应分科科挂号，已已有门诊病病历办理复复诊挂号即即可。(二)转科科病员不在在重新挂号号。(四)挂号号诊病当次次当日有效效。(五)挂号号室工作人人员要坚守守工作岗位位，态度和和蔼，解答答耐心，初初诊病历要要填齐首页页
42、各栏。三、住院处处工作制度度 (一)出院院、入院病病员均由本本院各科医医师开具出出入院证，统统一由住院院处办理手手续。(二)病员员办理出院院手续，由由病区护士士长到住院院处进行核核算，开具具帐单。(三)住院院病员，应应详细填写写住院卡及及病历首页页，按规定定预交押金金。(四)住院院处设置住住院病人一一览表，并并每日与病病区联系，及及时掌握和和了解病床床使用和周周转情况。(五)住院院处工作必必须细心负负责，态度度和蔼，准准确掌握各各种收费标标准、交付付现金时应应当面点清清，开出收收据，并保保留存根备备查。四、观察室室工作制度度(一)观察察室留观病病员由急诊诊医师、护护士负责，轮轮流值班认认真观察
43、病病情变化，及及时处理，需需要住院治治疗者及时时办理入院院手续。(二)观察察室床位，应应按床编号号，挂床头头牌，并按按时进行消消毒。(三)建立立观察记录录，及时记记录病情变变化、检查查、治疗、护护理情况，留留观病员入入院后，其其观察记录录随住院病病案保管，未未入院的观观察记录在在科室保管管，时间一一年。(四)留观观病员的管管理，应留留陪护。第六节 临床工作作制度一、检诊制制度(一)新入入院病员，医医师应在22小时内进进行检诊，检检诊后给予予必要的处处置，并书书写“首次次病程记录录”。疑难难、急危重重症病员应应立即检诊诊，并报告告上级医师师，实行经经治医师、主主治医师、正正(副)主主任医师和和科主任分分级检诊。(二)经治治医师应当当详细采集集病史，认认真进行体体格检查和和必要的影影像、实验验室检查，及及时做出初初步诊断，下下达医嘱。(二)重要要脏器的穿穿刺或活检检、手术探探查、复杂杂的内窥镜镜检查和XX线造影等等特殊检查查，应严格格掌握指征征，经上级级医师或科科主任同意意，并征得得患者本人人及家属同同意并签同同意书，做做好充分准准备后，按按技术操作作常规进行行。(四)男医医师检查女女性病人时时，应有第第三者在场场。二、病历书书写制度（一）病历历书写基本本要求1、病历记记录应用钢钢笔书写，力力求通顺、完完整、简练练、字迹清清楚、整洁洁、不得删删改、倒填填、挖补剪剪贴，