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1、南通市通州区*卫生院规章制度工作制度岗位职责汇编手册2017年年前 言言医院的每项项工作都都与人的的健康和和生命安安全息息息相关，建建立健全全医院的的工作制制度和工工作人员员的岗位位职责，是是保障医医院工作作正常运运行、防防范医疗疗纠纷及及事故，提提高医疗疗服务质质量的根根本措施施。为适适应医院院的建设设需要，提提高医院院的管理理水平，我我院根据据国家及及省市发发布的有有关法律律法规，参参照江江苏省医医院工作作制度与与医院工工作人员员职责及及南通通市一级级医院工工作制度度与工作作人员职职责，结结合我院院的实际际情况，特特制订二二甲镇卫卫生院院院工作制制度与工工作人员员职责，希希各科室室及工作作
2、人员认认真学习习，贯彻彻执行，不不断提高高我院的的管理水水平与工工作效率率，更好好的为人人民群众众提供优优质高效效的服务务。 * 二O一一0年22月序号目 录页 码备 注1请示报告制制度12医师值班交交接班制制度13院总值班制制度14消毒隔离制制度1-25处方制度2-36查对制度3-47会议制度4-58医务科工作作制度59医疗质量管管理制度度510医疗经费管管理511医疗统计制制度5-612病案管理制制度613图书管理制制度6-714微机工作制制度715医院感染管管理制度度716医院传染管管理制度度717环境卫生管管理制度度7-818医院感染防防范制度度819抗生素使用用制度8-920门诊部工
3、作作制度921挂号室工作作制度922住院处工作作制度923观察室工作作制度924检诊制度1025病历书写制制度10-11126医嘱制度1127查房制度11-12228会诊制度1229病历讨论制制度1230麻醉工作制制度1331手术室工作作制度13-14432护理部工作作制度1433护理值班制制度1434差错事故登登记报告告处理制制度14-15535护理文件书书写制度度1536分级护理制制度15-16637责任护理制制度1638病房管理制制度16-17739探视陪伴制制度1740病人转院转转科制度度17-18841病人出入院院制度1842治疗室工作作制度1843换药室工作作制度18-19944检
4、验科工作作制度1945放射科工作作制度1946超声检查工工作制度度19-20047心电图检查查工作制制度2048调剂室工作作制度20-21149药品供应保保管制度度2150医疗器械设设备管理理制度2251麻醉药品、毒毒性药品品与精神神药品管管理制度度22-23352院办公室工工作制度度2453信访接待制制度2454医德医风制制度2455监督制度2556公开制度2557文档管理及及打字工工作制度度2558考勤管理制制度25-26659传达门卫制制度2660人事科工作作制度2661医院奖惩管管理制度度26-27762总务科工作作制度27-28863财产物资管管理制度度2864各种耗材审审批请领领制
5、度2865食堂管理制制度2866食堂卫生管管理制度度28-29967水暖维修制制度2968安全保卫制制度2969财务科工作作制度2970财务管理规规定3071门诊收费处处工作制制度30-31172门诊病人退退费规定定3173院务小组职职责3174学术小组职职责3175医院感染管管理小组组职责3276药品管理小小组职责责3277爱国卫生运运动小组组职责3278安全质量管管理小组组职责3279院长职责32-33380副院长职责责3381院办公室主主任职责责3382医务科科长长职责3383护理部主任任职责33-34484人事科长职职责3485财务科长职职责3486总务科科长长职责3487门诊部主任任
6、职责3588门诊（副）主主任医师师职责3589门诊医师职职责3590门诊护士长长职责35-33691门诊护士（师师）职责3692导诊人员工工作职责责2693门诊挂号工工作人员员职责3694临床科主任任职责36-37795临床主任（副副）医师师职责3796临床主治医医师职责责3797临床住院医医师职责责3798临床护士长长职责37-38899临床护（士士）师职职责38100麻醉科医师师职责38101手术室护士士长职责责38102手术室护师师（士）职职责38-399103检验科主任任职责39104检验科技师师（士）工工作职责责39105放射科医师师职责39106药剂科主任任职责40107药剂师职责
7、责40108供应室护士士长职责责40109供应室护士士职责40-411110医院感染监监控护士士职责41111会计工作职职责41112出纳工作职职责41-422113门诊收费人人员职责责42114住院收费人人员职责责42115保管员职责责42-433116电工职责44117炊事员职责责44118汽车司机职职责44119门卫保安人人员职责责44第一章 医疗疗规章制制度第一节 共同同制度一、请示报报告制度度 凡凡遇到下下列情况况，必须须及时逐逐级向有有关部门门及领导导请示报报告： 11、意外外灾害急急救，接接收大批批创伤、中中毒或传传染病人人及必须须动员全全院力量量抢救的的危重伤伤病员等等。 22
8、、凡为为伤病员员施行重重大手术术，首次次开展重重要的新新业务、新新技术等等。 33、门诊诊部或病病房发现现国家规规定管理理的传染染病。 44、发生生医疗事事故、医医疗纠纷纷或严重重医疗、护护理差错错，贵重重医疗器器材损坏坏或被盗盗、贵重重或剧、毒毒、麻药药品丢失失、成批批药品变变质、失失效等。 55、收治治公安部部门正在在审查的的病员。 66、收治治有自杀杀倾向的的伤病员员。 77、与社社会上发发生冲突突时。 88、需要要重大的的经济开开支时。二、医师值值班交接接班制度度 11、值班班人员必必须坚守守岗位履履行职责责，保证证诊疗工工作不间间断地进进行。 22、每日日下班前前，值班班医师接接受各
9、级级医师交交班的医医疗工作作，交接接班时应应巡视病病室，了了解危重重病员情情况，做做好床前前交接班班。 33、各科科室医师师在下班班前应将将危重病病员的病病情和处处理事项项记入交交班簿并并交班。值值班医生生对危重重病员，所所采取的的检查、治治疗措施施，应做做好病程程记录并并扼要记记入交班班本。 44、值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员病情情变化时时的临时时处理，对对急诊入入院患者者及时进进行检查查、填写写病历并并给予必必要的医医疗处置置。 55、值班班医生遇遇有疑难难问题应应逐级请请示上级级医师处处理。 66、值班班医师不不得擅自自离岗，护护理人员员要求诊诊视病人人时，必必须立即
10、即前往。 77、值班班医生在在晨会上上报告病病员情况况，危重重病员须须在床旁旁交班。三、院总值值班制度度 11、院总总值班由由院领导导和职能能科室相相关人员员参加，负负责处理理非办公公时间内内的医疗疗、行政政和临时时事宜。及及时传达达上级指指示处理理紧急事事宜。 22、负责责检杳科科室值班班人员在在位情况况，对重重要部门门，科室室要到场场检查，了了解情况况做到心心中有数数。 33、值班班人员遇遇有不能能解决的的重大问问题，应应及时向向院领导导请示报报告，根根据领导导意见负负责组织织处理。 44、总值值班人员员，按时时认真做做好交接接班工作作。坚守守岗位、尽尽职尽责责、认真真做好值值班记录录。
11、55、值班班人员根根据需要要有权组组织人员员，集中中力量解解决临时时发生问问题，有有权调动动医院机机动车辆辆。 66、值班班时间：每天正正常上班班时间以以外的时时间，均均由总值值班负责责。 77、每天天交班前前，清扫扫值班室室内卫生生认真做做好室内内物品交交接。四、消毒隔隔离制度度1、医护人人员以及及其他工工作人员员必须高高度重视视消毒隔隔离制度度，严格格执行无无菌操作作规程，以以防止院院内交叉叉感染。2、各科室室均要有有严格的的消毒隔隔离制度度，并应应遵照执执行，科科主任与与护士长长做好检检查、监监督工作作。3、门诊或或普通病病房发现现法定传传染病人人或可疑疑病人应应立即上上报，并并要采取取
12、积极有有效措施施，妥善善处理。4、传染病病人用过过的敷料料，器械械均应按按规定处处理。排排泄物、呕呕吐物必必须经过过净化消消毒，传传染病人人用过的的衣物、被被服应消消毒后再再清洗，医医院污水水须经过过消毒处处理后才才能排放放。5、医务人人员进行行各种操操作、诊诊疗、处处置前后后均应流流水洗手手，各部部门必要要时备有有0.22%的84消毒毒液浸泡泡手，每每天由护护士负责责更换消消毒液。6、全院各各科室污污物，废废物要用用容器袋袋装好，分分类进行行统一处处理，不不准乱堆堆乱放。7、全院医医务人员员上班时时应必须须穿戴工工作衣、帽帽，着装装整洁，无无菌操作作时应戴戴口罩并并严格遵遵守无菌菌操作规规程
13、。8、院感染染专职人人员应定定期组织织检查消消毒隔离离工作，深深入科室室进行监监控监测测，做好好检查记记录。五、处方制制度(一)处方方权限1、在职各各级医师师的处方方权，需需经各科科主任提提出，医医务科对对其资格格确认后后登记、备备案，通通知药剂剂科进行行有处方方权医师师本人签签字留样样。2、处方必必须由医医师本人人书写，严严禁先签签好空白白处方由由他人临临时填写写药名、数数量等，任任何人不不得摹仿仿医师在在处方上上签字。3、麻醉药药品处方方由主治治医师以以上并经经批准授授于麻醉醉药品处处方权的的医师签签署方为为有效，急急救时值值班医师师可按病病情需要要使用麻麻醉药品品注射剂剂，用后后由具有有
14、麻醉药药品处方方权的医医师补签签处方。4、药剂师师有权监监督医师师合理用用药，对对不合格格的处方方、乱开开方、滥滥用药者者，药房房有权拒拒绝发药药，药剂剂师不得得擅自修修改处方方内容。(二)处方方书写1、处方原原则上用用中文，要要求字迹迹清楚、项项自书写写完整，药药名、剂剂型、剂剂量、单单位、用用法书写写正确，不不得涂改改，如有有修改时时，医师师应在处处方修改改处签字字，处方方年龄项项应按实实足“岁”或“月”填写。2、药品名名称、剂剂量、单单位以中中华人民民共和国国药典为为准，如如因医疗疗需要，剂剂量超过过药典规规定时，医医师须在在剂量旁旁重加签签字，方方可调配配。3、药品用用法应写写明冲服服
15、、含化化、口服服或皮下下、肌肉肉、静脉脉注射，以以及每次次剂量和和每日用用药次数数，外用用药品应应写明用用法及用用药部位位。4、每张处处方仅限限1人，严严禁以甲甲病人名名字给乙乙病人开开方取药药。5、西药处处方每一一药品须须另起一一行，麻麻醉药品品、精神神药品、医医疗用毒毒性药品品与普通通药品，内内服药与与外用药药不得同同开一张张处方。(三)处方方限量1、急症以以3日量为为限，一一般疾病病7日量为为限，某某些慢性性特殊疾疾病155日为限限。2、医疗用用毒性药药品，每每次处方方总量不不得超过过1日极量量。第一一类精神神药品每每次处方方不超过过3日常用用量；第第二类精精神药品品处方每每次不超超过7
16、日常用用量；麻麻醉药品品每次处处方注射射剂不得得超过22日常用用量。片片剂、酊酊剂、糖糖浆等不不得超过过3日常用用量，连连续使用用不得超超过7天。下下次再用用至少须须间隔110天。(四)处方方保管1、每日处处方按普普通药品品、麻醉醉药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品分分别装订订，并加加封面，集集中分类类保存。2、普通药药处方保保存期11年，精精神药品品处方和和医疗用用毒性药药品处方方保存22年，麻麻醉药品品处方保保存期33年，到到期由药药剂科报报分管院院领导批批准后销销毁。六、查对制制度(一)临床床科室1、医生在在开处方方，医嘱嘱进行诊诊疗时，必必须仔细细查对病病员姓名名、性别别、年龄龄、
17、床号号、住院院号(门诊号号)。2、执行医医嘱时，要要进行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。对对床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。观观察病情情变化和和处置后后反应。3、清点药药品时和和使用药药品前，必必须要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史，使使用毒、麻麻、限剧剧药品或或精神药药品要经经过反复复核对，静静脉给药药要检查查有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝，有有无配伍伍禁忌。5、输血前前，须经经两人查查对，无无误后方方可输入入；输血血时须注注意观察察，
18、保证证安全。输输血完毕毕，瓶内内余血保保留244小时后后方可处处理。6、值班护护士查对对医嘱时时不准聊聊天、不不准打电电话，整整理医嘱嘱时，必必须认真真核对，做做到准确确无误。7、除紧急急情况外外不得使使用口头头医嘱，执执行口头头医嘱时时，必须须仔细复复述核对对，执行行后必须须及时补补写医嘱嘱。(二)手术术室制度度l、接病员员时要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称、术术前用药药。2、手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前清点所所有敷料料和器械械数，手手术结束束时，再再清点复复
19、核1次。(三)药房房制度1、配方时时，查对对处方的的内容，药药品剂量量、配注注禁忌。2、发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质、是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄；交交代用法法及注意意事项。(四)血库库制度1、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时应做正正反定型型。2、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病案案号、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果，血血袋号、采采血日期期、血液液质量，双双方签字字后方可可取走。(五)检验验科制度度1、采
20、取标标本时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。2、收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号，标本本数量和和质量。3、检验时时，查对对试剂、检检验项目目。4、检验后后，查对对目的、结结果。5、发报告告时，查查对科别别、姓名名、检查查项目及及结果。(六)放射射科制度度1、检查时时，查对对科别、病病案号、姓姓名、性性别、年年龄、片片号、部部位、目目的。2、诊疗时时，查对对科别、病病床、姓姓名、部部位、时时间、角角度、剂剂量。3、发报告告时，查查对科别别、病案案号、姓姓名、检检查项目目、临床床诊断。(七)供应应室制度度l、准备器器械包时时，查对对品名、数数量、质质量、清清洁度
21、。2、发器械械包时，查查对名称称、消毒毒日期。3、收器械械包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。(八)心、超超声检查查室制度度1、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的及部位位。2、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3、发报告告时查对对科别、病病房。第二节 医疗疗行政管管理制度度一、行政会会议制度度(一)院长长办公会会议：1、由院长长主持，医医院相关关领导参参加。2、会议内内容：分析医院院建设和和发展的的形势，讨讨论医疗疗、科研研、行政政、后勤勤工作中中的重要要问题，总总结前一一阶段工工作情况况。研讨医院院发展的的长远计计划和医医院医疗疗工作的
22、的改革措措施。讨论和研研究机构构改革及及人员配配备及对对员工的的奖惩及及奖金分分配。讲评职能能科室的的工作情情况。研究医院院经费的的预算和和开支计计划。其他需要要解决的的重大问问题。3、议事原原则：贯彻民主主集中制制原则，充充分发扬扬民主，重重要问题题需经到到会人员员充分发发表意见见，在充充分听取取各方面面意见的的基础上上，集中中多数人人意见，重重要决策策必须要要经过调调查研究究后决策策。提交办公公会讨论论的问题题，重点点是要提提出解决决问题的的措施和和办法。参加会议议人员要要按时到到会，要要严格执执行保密密纪律，不不得随意意泄露会会议讨论论内容或或会议决决定的需需要保密密的事项项。院办主任任
23、认真做做好会议议记录，对对一些重重大决定定必要时时形成会会议纪要要。协助助院长了了解决议议执行情情况和催催办有关关事项，并并将执行行情况及及时向院院长汇报报。(二)院周周会：院周会由院院长或副副院长主主持，各各职能科科室负责责人、临临床(医技科室负负责人，护护士长参参加。院院办负责责记录并并做好会会前各项项准备工工作，每每周召开开一次。 1、传传达上级级指示和和文件精精神，通通报院办办公会议议决定，布布置工作作、协调调关系。 2、总总结上周周工作，包包括医疗疗质量，重重危病人人抢救治治疗情况况，管理理制度落落实情况况，服务务态度等等情况。 3、听听取科负负责人的的汇报，研研究解决决医疗、服服务
24、等有有关问题题，布置置下周任任务。(三)科早早会：由科主任、护护士长主主持，全全科医护护人员参参加。每每早上班班后即召召开，一一般不超超过十五五分钟， 1、听听取值班班人员汇汇报，进进行交接接班。 2、传传达上级级指示和和有关文文件精神神。 3、对对本科工工作质量量和服务务态度进进行分析析评价，并并落实整整改措施施。二、医务科科工作制制度(一)在院院长的领领导下，根根据医院院的工作作计划，具具体组织织实施，定定期分析析和研究究工作中中的问题题和对策策，为医医院领导导决策提提供可靠靠的依据据。(二)定期期检查医医疗工作作制度，医医疗技术术操作常常规和医医疗、医医技人员员工作职职责的贯贯彻执行行情
25、况，做做好科室室间的协协调工作作，保证证医疗工工作贯性性运转。(三)制定定本院的的医疗质质量管理理方案，建建立目标标体系，评评价标准准和实施施办法，经经院办公公会研究究批准后后，组织织实施。(四) 保保证医疗疗安全，做做好医疗疗事故和和差错的的防范工工作，及及时对医医疗事故故和医疗疗纠纷进进行调查查，组织织讨论提提出处理理意见。(五)帮助助科室开开展的新新业务、新新技术，组组织协调调危重病病人的抢抢救、疑疑难病例例的讨论论、重大大手术的的审批和和院内外外会诊工工作。(六)组织织对全院院卫生技技术人员员的业务务培训和和考核工工作。三、医疗质质量管理理制度(一)建立立院、科科二级质质量管理理组织，
26、配配备专(兼)职人员员，负责责质量管管理工作作。(二)制定定医疗质质量监控控方案，主主要内容容包括：医疗质质量管理理目标、计计划措施施、效果果评价及及信息反反馈等。(三)对全全体人员员进行质质量管理理教育，提提高质量量意识，树树立“质量第第一”观念，积积极参加加质量管管理活动动。(四)加强强全面质质量管理理，定期期检测，分分析各项项医疗质质量指标标，针对对问题，提提出对策策，改进进工作。(五)建立立、健全全登记、统统计制度度，定期期通报质质量管理理情况。(六)医疗疗质量的的检查结结果应与与科室评评优、个个人评奖奖相结合合。四、医疗经经费管理理(一)医院院医疗经经费在院院长领导导下，由由财务部部
27、门统一一管理，并并实施审审计、监监督。日日常经费费开支，坚坚持一支支笔审批批，对年年度计划划和重大大开支须须经院长长办公会会讨论决决定。(二)实行行医疗成成本核算算，准确确计算，合合理分配配，有效效使用各各种经费费。(三)认真真执行国国家物价价政策和和规章制制度，一一切医疗疗收费均均按当地地规定的的收费标标准执行行。第三节 医医疗信息息工作制制度一、医疗统统计制度度(一)医疗疗登记、统统计资料料是改进进医院工工作，加加强医疗疗质量管管理的科科学依据据，各科科室及有有关人员员应认真真负责汇汇总和收收集报表表资料，按按期分析析、统计计、上报报。(二)门诊诊部应当当做好门门诊登记记和住院院登记，填填
28、写住院院卡片和和传染病病报告卡卡，并汇汇总各科科病员流流动情况况，每日日报医务务科和医医疗信息息统计室室。(三)各临临床科对对出入院院的病员员应详细细填写病病案首页页、出入入院登记记和病员员流动日日报，对对抢救重重危病员员，开展展新技术术、新业业务，发发生医院院感染、医医疗差错错和事故故，以及及输血、输输液反应应等均应应详细登登记，并并按规定定上报。(四)医技技科室应应做好各各项工作作的质量量登记、统统计，并并按时上上报。(五)医疗疗信息统统计室负负责全院院医疗信信息的收收集、整整理、分分析和报报告，实实施统计计服务和和统计监监督，做做好卫生生统计报报表工作作，按时时上报。(六)各种种医疗登登
29、记、统统计资料料，应当当填写完完整、准准确、字字迹清楚楚、妥善善保管，卫卫生统计计报表应应永久保保存。(七)各种种报表报报出的时时间1、日报：次日上上午九点点报出(假节日日等特殊殊情况例例外)。2、月报：于下月月6日前报报出。3、季报：于下季季度第一一个月110日前前报出。4、年报：于下年年度1月20日前报出出。5、半年报报：于77月15日前报出出。6、全年统统计汇总总于下年年度第一一季度内内报出。7、住院病病人疾病病分类年年报于下下年度11月15日前报出出。二、病案管管理制度度(一)医院院病案室室负责全全院病案案的收集集、整理理和保管管工作。(二)要按按疾病分分类建卡卡编号，统统一集中中管理
30、。(三)不得得擅自翻翻阅、转转抄、复复制病案案。(四)复制制病案，必必须持单单位介绍绍信，经经医务科科批准后后，方可可进行。(五)涉及及医疗纠纠纷或事事故的病病案，在在未作出出鉴定处处理之前前，应由由医务科科妥善保保管，任任何个人人未经医医院领导导批准，不不得借阅阅、转抄抄或复制制。(六)病案案室要按按时进行行出院病病案归档档情况，有有权向临临床科室室查询未未归病案案的下落落，按时时向院领领导书面面报告病病案归档档及管理理情况。(七)住院院病案应应永久保保存，并并遵守病病案资料料的保密密制度。(八)保持持病案室室清洁整整齐，做做好防火火、防潮潮、防丢丢失，室室内应禁禁止吸烟烟。三、图书管管理制
31、度度(一)图书书室应按按中国国图书分分类方法法对书书刊进行行登记、分分类、编编目、排排架，健健全室藏藏图书目目录，方方便读者者查询。(二)凡本本院工作作人员借借书，必必须办理理借书证证，凭证证借阅，离离院时要要办理还还书退“证”手续，每每次借阅阅书刊不不得超过过二册，借借阅时间间不得超超过一个个月，逾逾期不还还时，图图书室有有权催还还，超过过三个月月不还者者，按丢丢失图书书进行扣扣款赔偿偿(原书价价3-55倍)。(三)读者者应爱护护书刊资资料，借借阅的图图书必须须妥善保保管，不不得在书书刊上批批画、涂涂写、撕撕剪、损损坏和丢丢失，违违者按规规定赔偿偿，凡损损失或丢丢失图书书室的孤孤本或价价值较
32、高高的书刊刊要加55-100倍赔偿偿。(四)图书书室工作作人员应应密切配配合医疗疗、预防防、教学学、科研研等各项项任务，主主动提供供有关资资料，定定期介绍绍新书刊刊杂志内内容。(五)近期期杂志、工工具书及及图书室室仅存孤孤本，只只准在室室内阅读读，不得得拿出室室外。(六)图书书室内应应保持安安静整洁洁，禁止止吸烟，上上架的期期刊，阅阅读应放放回原处处，非经经管理人人员同意意，不得得私拿期期刊。四、微机工工作制度度(一)工作作人员使使用计算算机，必必须爱护护计算机机和机房房其他辅辅助设备备，各种种设备的的使用严严格遵守守操作规规程。对对应用软软件应当当定期进进行检毒毒处理，外外单位软软件未经经检
33、毒处处理，不不得使用用和复制制。(二)严格格执行保保密制度度，做好好各种资资料的保保管工作作。在使使用中，一一律按有有关保密密制度办办理，不不得外传传、遗失失、泄密密。(二)机房房要保持持整洁、机机房严禁禁吸烟、会会客喧哗哗、玩游游戏及其其他一切切与工作作无关的的活动，禁禁止闲杂杂人员进进入机房房。(四)信息息资料应应有专人人负责管管理，凡凡需要调调用、复复制，应应经领导导审批。(五)工作作完毕关关好机器器，切断断电源、关关好门窗窗，保证证安全。第四节 医院感感染管理理工作制制度一、医院感感染管理理制度(一)建立立医院感感染管理理委员会会，科室室医院感感染管理理小组及及院感专专职(兼职)管理人
34、人员三级级监控组组织，开开展医院院感染监监测工作作。(二)医院院感染管管理委员员会应当当定期召召开会议议，听取取医院感感染专职职管理人人员的工工作汇报报，研究究改进工工作。(三)医院院感染管管理专职职(兼职)人员应应根据医医院感染染监控制制定方案案，每半半年1次对全全院环境境卫生、微微生物污污染、消消毒与灭灭菌、污污水处理理等进行行抽样调调查和检检测，每每月进行行1次医院院感染发发病调查查，定期期对医务务人员的的消毒隔隔离技术术进行考考核。(四)科室室应指定定医师或或护士长长负责医医院感染染发病监监测工作作，发现现问题，及及时反馈馈，并提提出改进进措施。(五)加强强院内感感染管理理的宣传传教育
35、，了了解院内内感染监监测工作作的意义义，掌握握监测知知识，提提高医护护人员的的监控水水平。二、医院传传染源管管理制度度(一)医院院传染病病人，应应根据传传播途径径分别进进行严密密隔离，以以及呼吸吸道、消消化道、接接触、昆昆虫和血血液隔离离。(二)严格格执行消消毒常规规，传染染病人出出院、转转科、死死亡等离离开隔离离区时，所所有物品品必须进进行终末末消毒。(三)检验验有传染染性的标标本时，应应当防止止污染工工作台、地地面、衣衣物等。检检验完毕毕的标本本应先消消毒后处处理，检检验单发发出前应应消毒，菌菌种应由由专人保保管，专专册登记记。(四)对已已被感染染的传染染病人应应尽快治治疗，医医务人员员接
36、触传传染病人人应当严严格执行行消毒、隔隔离制。(五)高危危区工作作人员应应当定期期进行带带菌检查查，根据据检查结结果采取取相应的的措施。三、环境卫卫生管理理制度(一)病室室内禁止止吸烟，做做到空气气清新、无无蚊、无无蝇、无无鼠害、无无蟑螂，定定时清扫扫，并做做到卫生生用具专专室专用用。(二)禁止止随地吐吐痰，乱乱扔乱倒倒污物、污污水。(三)医院院内的污污水排放放应符合合国家规规定的医医院污水水排放标标准。(四)各种种医疗器器械、室室内桌、椅椅、操作作台，地地面和空空气等消消毒应当当按医医疗护理理技术操操作常规规和消消毒管理理办法中中的有关关要求执执行，并并定期对对消毒剂剂的浓度度、效果果及空气
37、气含菌量量进行监监测。(五)医务务人员在在进行各各项操作作前后，必必须按照照要求洗洗手，感感染高发发区医务务人员在在操作前前后应当当进行手手的消毒毒，各种种注射、穿穿刺、采采血器具具必须一一人一用用一灭菌菌，一次次性使用用的医疗疗卫生用用品，用用后必须须及时回回收，集集中销毁毁。(六)共用用重点监监测科室室(消毒供供应室、手手术室、治治疗室、注注射室)均应严严格执行行消毒常常规，已已消毒、灭灭菌的物物品应当当注明失失效日期期，并定定期对灭灭菌物品品和空气气进行细细菌学监监测。四、医院感感染防范范制度1、医护人人员进入入室内，应应衣帽整整洁，严严格无菌菌操作，戴戴口罩、帽帽子。2、做到无无菌物品
38、品与非无无菌物品品分开放放置，治治疗车上上层为清清洁区，下下层为污污染区。3、冲洗、雾雾化、激激光、微微波等治治疗做到到一人一一用一物物品一消消毒(灭菌)一擦拭拭(消毒液液擦试)(含氯氯消毒剂剂)，冲洗洗用药液液一人一一用，不不久露在在空气中中，病人人治疗完完毕及时时整理。4、开启的的无菌溶溶液需在在4小时内内使用，各各种溶液液不得超超过244小时注注明开启启时间。5、置于容容器牛的的无菌物物品一经经打开，保保存时间间不超过过24小时时。6、使用后后的一次次性物品品及时毁毁形，放放在指定定的容器器内集中中浸泡处处理后，装装黄色垃垃圾袋送送指定地地点。7、地面、桌桌面每天天2次用含含氯消毒毒剂湿
39、式式打扫。8、持物钳钳干燥存存放，打打开后写写上打开开时间，使使用时间间不超过过4小时，油油膏缸上上写明消消毒日期期、失效效日期、开开启时间间，盛放放盐水棉棉球打开开后244小时更更换，盛盛放碘伏伏的油膏膏缸，每每周更换换二次。9、紫外线线照射每每天半小小时，并并有记录录，紫外外线强度度每半年年监测一一次管每周一次次用955的酒酒精纱布布擦拭，每每月空气气培养一一次。10、每周周大扫除除一次，彻彻底打扫扫门窗、墙墙面、地地面及物物体表面面。11、每天天检查有有无过期期物品，一一般灭菌菌物品不不得超过过一周。12、非治治疗物品品不得入入治疗室室。五、抗生素素使用制制度(一)医院院定期调调查分析析
40、全院抗抗生素使使用情况况，针对对存在问问题提出出改进措措施；并并制定合合理使用用抗生素素的管理理办法。(二)各级级医师应应当严格格掌握抗抗生素的的适应症症和给药药途径，避避免滥用用而造成成耐药菌菌株增加加和正常常菌群失失调，联联合应用用抗生素素应有明明确指证证，并应应考虑药药物的相相互作用用，防止止不良反反应，外外用抗生生素应从从严掌握握。(三)已确确定为单单纯病毒毒感染疾疾病者，不不使用抗抗生素。发发热原因因不明者者，应尽尽可能先先弄清病病原学诊诊断后再再使用抗抗生素。病病情特别别严重的的细菌感感染患者者，在抽抽血或体体液送细细菌培养养后可初初步选用用抗生素素，待细细菌培养养结果山山来后，再
41、再按细菌菌药敏试试验结果果指导用用药。(四)急性性细菌感感染使用用抗生素素3-55日，而而临床效效果不明明显者，应应当考虑虑调整剂剂量和给给药途径径，或根根据细菌菌培养及及药敏试试验结果果调整抗抗生素。(五)细菌菌感染得得到有效效控制后后，应及及时停用用抗生素素。(六)一般般情况下下，抗生生素不作作为预防防用药，特特殊情况况可作为为短期预预防用药药或一次次性预防防用药。(七)使用用抗生素素应当本本着有效效、足量量原则，制制定个体体化给药药方案，确确定给药药剂量和和疗程，掌掌握配药药禁忌、浓浓度，滴滴注速度度，过敏敏反应的的预防和和抢救。(八)药剂剂科应建建立各类类抗生素素的出入入库及消消耗登记
42、记制度，对对价格昂昂贵和毒毒副作用用较大的的抗生素素实行限限制性应应用，并并定期上上报临床床使用抗抗生素的的情况及及存在问问题。第五节 门门诊工作作制度一、门诊部部工作制制度(一)科学学组织和和指导分分诊，以以缩短候候诊时间间，对高高热病员员、危重重病员及及70岁以以上老人人应当优优先安排排门诊。(二)实行行首诊医医师负责责制，医医师对首首次来诊诊的病员员应详细细询问病病史，仔仔细体检检和进行行必要的的影像、实实验等检检查，作作出诊断断和处置置。(三)遇有有疑难、重重危伤病病员或33次以上上来诊尚尚不能确确诊者，应应及时上上报医院院领导。(四)定期期检查总总结门诊诊医疗质质量。(五)承办办病员
43、入入院、出出院、转转院手续续，掌握握各科病病员流动动和床位位使用情情况，每每日向统统计室报报告。(六)严格格执行消消毒、隔隔离制度度，防止止医院感感染，传传染病诊诊室，做做好疫情情、职业业病报告告。(七)门诊诊应经常常保持清清洁整齐齐，对候候诊人员员宣传卫卫生防病病和计划划生育、优优生优育育知识。二、挂号室室工作制制度(一)门诊诊病员应应先挂号号后诊病病(急重危危病人例例外)。(二)挂号号室应分分科挂号号，已有有门诊病病历办理理复诊挂挂号即可可。(二)转科科病员不不在重新新挂号。(四)挂号号诊病当当次当日日有效。(五)挂号号室工作作人员要要坚守工工作岗位位，态度度和蔼，解解答耐心心，初诊诊病历
44、要要填齐首首页各栏栏。三、住院处处工作制制度 (一)出院院、入院院病员均均由本院院各科医医师开具具出入院院证，统统一由住住院处办办理手续续。(二)病员员办理出出院手续续，由病病区护士士长到住住院处进进行核算算，开具具帐单。(三)住院院病员，应应详细填填写住院院卡及病病历首页页，按规规定预交交押金。(四)住院院处设置置住院病病人一览览表，并并每日与与病区联联系，及及时掌握握和了解解病床使使用和周周转情况况。(五)住院院处工作作必须细细心负责责，态度度和蔼，准准确掌握握各种收收费标准准、交付付现金时时应当面面点清，开开出收据据，并保保留存根根备查。四、观察室室工作制制度(一)观察察室留观观病员由由急诊医医师、护护士