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1、危险化学学品经营营许可证证换证申请请表原经营许许可证编编号： 申请企业业： 经 办 人： 填表日期期： 企业名称称：注册地址址：联系电话话：传真：邮编：企业网址址：电子信箱箱：企业类型型：国有企业业 集集体企业业 股股份合作作 联联营企业业 有有限责任任 个个体股份有限限 私私营企业业 港港澳台投投资 外外商投资资 其其他企业业党政机关关 科科研院所所 事事业单位位 其其他类型型单位非法人类类别：分公司 办办事机构构特别类型型：个体工商商户 百百货商店店（场）经济性质质：全民所有有制 集体所所有制 私私有制主管单位位：登记机关关：法人代表表：主管负责责人：职工人数数：技术管理理人数：安全管理理
2、人数：注册资本本：固定资产产：上年销售售额：经营场所所：地址：产权：自有 租赁赁 承承包储存设施施：地址：建筑结构构：储存能力力：产权：自有 租赁赁 承承包主要管理理制度名名称：主要消防防安全设设施工、器具配配备情况况名称型号、规规格数量状况备注申请经营营危险化化学品范范围剧毒化学学品易制毒化化学品成品油（液液化气）其他危险险化学品品申请经营营方式批发 零售售 化化工企业业外设销销售网点点经营单位位法人或或负责人人签字：年 月月 日经营单位位盖章：年 月月 日安监部门门初审意意见： (公章) 负责人人： 年 月 日日安全评价价机构名名称：安全评价价机构资资质证书书编号：安全评价价机构负负责人：安全评价价机构电电话：