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1、经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用危重病人的液体复苏与容量管理危重病人的液体复苏与容量管理福建省龙岩市第一医院 张炎安经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l危重病人液体复苏与容量管理是每一个医生都必须面危重病人液体复苏与容量管理是每一个医生都必须面对但又是非常复杂的问题。围绕着这个问题争论了很对但又是非常复杂的问题。围绕着这个问题争论了很多年，近几年才有一些方向感，当然还是不精确。同多年，近几年才有一些方向
2、感，当然还是不精确。同时，不同科室的医生对待这个问题也是有不同的看法，时，不同科室的医生对待这个问题也是有不同的看法，例如麻醉科一般以容量复苏为主，因为患者面临着外例如麻醉科一般以容量复苏为主，因为患者面临着外周阻力急剧的变化。心内科注重心功能的变化，因此周阻力急剧的变化。心内科注重心功能的变化，因此液体量非常保守。脑外科最担心脑水肿，经常寄予脱液体量非常保守。脑外科最担心脑水肿，经常寄予脱水处理，达到一个负平衡。肾内科喜欢容量多一些，水处理，达到一个负平衡。肾内科喜欢容量多一些，有助于肾脏的灌注。那么我们究竟以什么为方向？有助于肾脏的灌注。那么我们究竟以什么为方向？经营者提供商品或者服务有欺
3、诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l过去的过去的2030年间，通过测定中心静脉压年间，通过测定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。这种思路导致了僵化为是复苏的基石。这种思路导致了僵化的模式化治疗，在重症和创伤患者接受的模式化治疗，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。力学状态。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l新
4、兴的循证认为积极的液体复苏导致严新兴的循证认为积极的液体复苏导致严重的组织水肿，它将影响器官功能及增重的组织水肿，它将影响器官功能及增加患病率和死亡率。加患病率和死亡率。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用容容量量复复苏苏的的平平衡衡点点改善心脏前负荷和心改善心脏前负荷和心排量排量容量负荷超载引起组容量负荷超载引起组织水肿织水肿50%50%以上的危重患者没有从补液治疗中获益。以上的危重患者没有从补液治疗中获益。重症医学重症医学20112011经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加
5、赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l对于危重病人的液体复苏，目前大多数对于危重病人的液体复苏，目前大多数专家提出了一个比较符合生理的液体复专家提出了一个比较符合生理的液体复苏方法，它是基于苏方法，它是基于6个根本性的原则。如个根本性的原则。如果考虑进行快速输液，建议根据以下原果考虑进行快速输液，建议根据以下原则使用动态而不是静态指标进行评估。则使用动态而不是静态指标进行评估。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求
6、增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用1 容量反应性：液体复苏的基础容量反应性：液体复苏的基础l从根本上说给患者输液的唯一理由是增从根本上说给患者输液的唯一理由是增加每搏输出量（加每搏输出量（SV），如果没有增加），如果没有增加SV，输液是无用的，甚至是有害的。如果，输液是无用的，甚至是有害的。如果补液试验后（通常补液试验后（通常500ml 晶体液），患晶体液），患者的者的SV增加至少增加至少10%，则认为患者存在，则认为患者存在容量反向性。容量反向性。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商
7、品的价款或接受服务的费用如果满足以下如果满足以下2个条件，输液会增加个条件，输液会增加SV。1）如果快速输液增加了张力性容量，平）如果快速输液增加了张力性容量，平均循环充盈压升高的幅度超过均循环充盈压升高的幅度超过CVP，则，则静脉回流梯度增加。静脉回流梯度增加。2）2个心室都处在个心室都处在Frank-Starlin曲线的曲线的上升支。上升支。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用心心输输出出量量与与心心室室前前负负荷荷的的关关系系Frank-StarlingFrank-Starling曲线显示：曲线
8、显示：l当有低血容量和低前负荷当有低血容量和低前负荷(陡陡峭部分曲线峭部分曲线)给于液体复苏给于液体复苏,心心搏量增加，搏量增加，(液体反应性好液体反应性好),),l当前负荷在平坦部分曲线当前负荷在平坦部分曲线(液液体反应性迟钝体反应性迟钝)。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Frank-Starling 曲曲线线 每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能（前负荷储备）正常时，容量治疗增加前负荷(AB)，每搏量明显增加心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量所以只根据前负荷（A）
9、的静态值预测容量治疗效应不确实经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用容容量量反反应应性性 VS 液液体体复复苏苏l各种关于危重患者、创伤患者及围术期各种关于危重患者、创伤患者及围术期患者的研究已经反复并且是一致地揭示：患者的研究已经反复并且是一致地揭示：血流动力学不稳定的患者仅有大约血流动力学不稳定的患者仅有大约50%存在容量反应性。存在容量反应性。这个基本概念对液体这个基本概念对液体治疗是治疗是“复苏的基石复苏的基石”的传统概念发起的传统概念发起挑战，但目前还未被大家广泛接受。挑战，但目前还未被大家广
10、泛接受。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用容量反应性容量反应性l这些理念明确只有存在液体反应性的患这些理念明确只有存在液体反应性的患者才能进行液体复苏。者才能进行液体复苏。l这代表着思维方式的重大改变，即将这代表着思维方式的重大改变，即将“容量反应性容量反应性”作为危重患者、创伤患者作为危重患者、创伤患者和围术期患者管理的核心。和围术期患者管理的核心。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服
11、务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用容量监测指标前负荷压力指标前负荷压力指标前负荷压力指标前负荷压力指标前负荷容积指标前负荷容积指标前负荷动态指标前负荷动态指标容量试验容量试验经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2临床体征，胸片，临床体征，胸片，CVP和超声都不和超声都不能确定容量反应性能确定容量反应性l虽然临床体征，如低血压、心动过速、虽然临床体征，如低血压、心动过速、脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈脉压偏低、皮肤灌注差和毛
12、细血管充盈迟缓，有助于判断组织灌注不足，但这迟缓，有助于判断组织灌注不足，但这些体征不能确定容量状态或容量反应性。些体征不能确定容量状态或容量反应性。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用容量反应性评估容量反应性评估l使用使用CVP或补液试验后的或补液试验后的CVP变化预测变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少。容量反应性，不比抛硬币准确多少。l快速输液后的快速输液后的MAP变化不能预测容量反变化不能预测容量反应性。应性。l虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随
13、呼吸的变异，并不优于腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用容容量量反反应应性性评评估估：超超声声心心动动图图l超声心动图用于评估容量状态和液体反超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。应性的实用性较差。l经胸超声测量经胸超声测量VTI（流速时间积分）评估（流速时间积分）评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且很大程度上依赖于操作者的能力，且在在ICU患者身上难以获取和重复。再者，患者身上难以获取和重复。再者，VTI并不是一个并不是一个PLR后或补液试验
14、后快速后或补液试验后快速评估评估SV变化的理想指标。变化的理想指标。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用3.PLR或补液试验联合即时或补液试验联合即时SV监测是监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法唯一可以准确确定容量反应性的方法l目前，只有目前，只有2种评估容量反应性的方法被种评估容量反应性的方法被大家广泛接受，分别是大家广泛接受，分别是PLR和补液试验和补液试验（实用、
15、合乎生理、易于操作、且非常实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的）准确的），这些技术结合微创或无创心，这些技术结合微创或无创心排监测可以动态、实时监测排监测可以动态、实时监测SV的变化。的变化。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用被动抬腿试验实时心排量监测实时心排量监测COCO或或SVSV增加增加1010以上给予液体治疗以上给予液体治疗经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用被动抬腿试验COCO或或SVSV增加小
16、于增加小于1010不予液体治疗不予液体治疗经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用lPLR简单易行，简单易行，5分钟内即可完成。除了分钟内即可完成。除了方法之外，这种方法的优点是放平下肢方法之外，这种方法的优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。一项综合后，它产生的影响即可逆转。一项综合了了21项研究结果的荟萃分析指出，项研究结果的荟萃分析指出，PLR对于预测容量反应性具有非常高的诊断对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值。价值。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失
17、，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用补补液液试试验验确定容量反应性的金标准是补液试验后确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。的变化。由于晶体液重新分布快，常需要尽可能由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在快的输注，最好是在10-15分钟内。推荐分钟内。推荐快速输注快速输注200-500ml。20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加
18、赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用4 血血流流动动力力学学对对于于补补液液试试验验的的反反应应轻轻微微而而短短暂暂l快速输液经常用于低血压的患者。快速输液经常用于低血压的患者。l一致认同的是血流动力学对于补液试验一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。的反应小而短暂的。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用lNunset等对循环
19、性休克患者进行快速输等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发液相关的血流动力学效应进行评估，发现现65%的患者有容量反应性，的患者有容量反应性，CI在输液在输液结合时（结合时（30分钟）增加分钟）增加25%。但是，。但是，CI在输液后在输液后30分钟回归到基线水平。分钟回归到基线水平。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用lGlassford等的系统性综述中观察了脓毒等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。症患者对于快速输液的血流动力学反应。作者报道虽然作者报
20、道虽然MAP在快速输液后立即增在快速输液后立即增加了加了7.8 3.8 mm Hg，但，但1小时内小时内MAP接接近基线水平且尿量并没有增加。近基线水平且尿量并没有增加。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l在在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中，的回顾性分析中，Lammi观察了观察了127例患者例患者569次快速输液次快速输液后的生理效应。根据实验设计，低血压后的生理效应。根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究
21、中，或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后输液后MAP增加增加2mmHg而尿量没有增加。而尿量没有增加。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l这些数据表明，对于低血压、循环性休这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。无效的。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，
22、增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用5 有有容容量量反反应应性性并并不不代代表表着着需需要要快快速速输输液液l大多数健康人群都是存在容量反应性，大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在且心功能在Frank-Starling的上升支；他的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。心功能最大化的平台支。l同样，也没必要强迫危重患者、创伤以同样，也没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。曲线的顶部。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费
23、者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用每次输液前，都要对其潜在的益处和风每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。险进行评估。只应在患者有容量反应性并且可能从中只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。获益时才可以进行快速输液。只有血流动力学获益可能大于累积的液只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。速输液。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用容量反应性消失时，患者不
24、应再重复进容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。行快速输液。当患者已到达当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，曲线的顶部，不良影响将逐渐开始大于益处，如心房不良影响将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加肿增加经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用积极使用血管活性药物积极使用血管活性药物由于快速输液效应轻微而短暂，容量反由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者使用去甲肾上腺应性良好的脓毒症患者使用去甲肾上腺素
25、是较好的选择。素是较好的选择。去甲肾上腺素增加静脉回流、去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。肿（的风险）。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用6 高高CVP是是损损害害器器官官灌灌注注的的一一个个主主要要因因素素l器官血流的驱动力是动静脉之间的压力器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差差l器
26、官血流的驱动力器官血流的驱动力=MAP-CVPl当当MAP在器官的自身调节范围内时，在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环（灌注）就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素的主要因素经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用高高CVP与与肾肾脏脏 肾脏受高水平CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用lLegrand等发现增高的等发现增
27、高的CVP与与AKI存在线存在线性关系，高性关系，高CVP是是AKI相关的唯一血流相关的唯一血流动力学变量。在危重患者以及心衰患者动力学变量。在危重患者以及心衰患者中，中，CVP大于大于8mmHg高度预示着高度预示着AKI的的发生。发生。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用危重患者、创伤患者以及那些围术期患危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标，可信的数值者血流动力学的主要目标，可信的数值是是MAP大于大于 65 mmHg和和 CVP 小于小于 8 mmHg。为少尿而为少尿而CVP低
28、的患者增加容量，若以低的患者增加容量，若以CVP以以8mmHg以上为目标，反而会增加以上为目标，反而会增加进展至进展至AKI的风险。的风险。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l根据容量反应性的原则，对危重病人的液体管理倾向根据容量反应性的原则，对危重病人的液体管理倾向于于“限制性的容量复苏限制性的容量复苏”，在补液中要充分意识到容，在补液中要充分意识到容量过负荷的危害性。要以两个重要的理论为基础量过负荷的危害性。要以两个重要的理论为基础-心脏的心脏的starling定律，动态液体代谢动力学。今天的容
29、定律，动态液体代谢动力学。今天的容量复苏是有个量复苏是有个“金标准金标准”。即：容量灌注达到心脏。即：容量灌注达到心脏starling曲线平台，心排量最大化。那么我们可以看出，曲线平台，心排量最大化。那么我们可以看出，容量的决定并不是以机体缺水的多少而定的。某些情容量的决定并不是以机体缺水的多少而定的。某些情况下，机体脱水而心功能差，我们仍然是谨慎补液。况下，机体脱水而心功能差，我们仍然是谨慎补液。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l过去休克病人提倡液体复苏，分布性休克液体灌注达过去休克病人提倡液体
30、复苏，分布性休克液体灌注达到到10000ml以上，低血容量性休克去提倡液体复苏而导以上，低血容量性休克去提倡液体复苏而导致血液稀释。心源性休克不是纠正心功能，反而寄希致血液稀释。心源性休克不是纠正心功能，反而寄希望于容量反应。液体的种类常见人工胶体或予望于容量反应。液体的种类常见人工胶体或予5%糖水糖水或糖盐水。今天看来，问题是很大的。根据动态液体或糖盐水。今天看来，问题是很大的。根据动态液体代谢动力学，这些液体并不会转化为容量或很少一些代谢动力学，这些液体并不会转化为容量或很少一些容量。还有一点即忽视了休克患者自身的代偿机制，容量。还有一点即忽视了休克患者自身的代偿机制，休克对患者造成的心肺
31、功能影响，不同脏器对容量的休克对患者造成的心肺功能影响，不同脏器对容量的反应。反应。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l低血容量性休克，失血性休克，创伤性休克在休克发低血容量性休克，失血性休克，创伤性休克在休克发生之前即出现不同的病理生理变化，外周血管已经收生之前即出现不同的病理生理变化，外周血管已经收缩。休克发生时，大的血管也是收缩的，另外，休克缩。休克发生时，大的血管也是收缩的，另外，休克会造成心肌收缩舒张功能减退。这一点往往被忽视。会造成心肌收缩舒张功能减退。这一点往往被忽视。晶体会造成稀释性
32、的凝血障碍，低温，如果造成外周晶体会造成稀释性的凝血障碍，低温，如果造成外周组织水肿，水肿会压迫毛细血管造成外周缺氧，酸中组织水肿，水肿会压迫毛细血管造成外周缺氧，酸中毒随之而来。目前提倡毒随之而来。目前提倡“损伤控制性复苏损伤控制性复苏”，对于失，对于失血性休克，应该坚持尽可能少的晶体胶体等液体，而血性休克，应该坚持尽可能少的晶体胶体等液体，而是等待血制品的到来。是等待血制品的到来。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l对于分布性休克，指南提出先给一个对于分布性休克，指南提出先给一个30ml/kg液
33、体复苏，液体复苏，已经抛弃了过去的所谓大容量复苏。我们不能忽视分已经抛弃了过去的所谓大容量复苏。我们不能忽视分布性休克高排低阻对心功能的影响。研究证实分布性布性休克高排低阻对心功能的影响。研究证实分布性休克患者同样有心脏收缩舒张功能的减退，同时并不休克患者同样有心脏收缩舒张功能的减退，同时并不是液体复苏达到心排量最大的患者有一个较好的预后。是液体复苏达到心排量最大的患者有一个较好的预后。高排低阻对心功能影响是很大的，加重了心脏做功，高排低阻对心功能影响是很大的，加重了心脏做功，在长时间的复苏中，最终导致心功能不全。对这类休在长时间的复苏中，最终导致心功能不全。对这类休克，建议早期给予低剂量的去
34、甲肾上腺素，和缓慢给克，建议早期给予低剂量的去甲肾上腺素，和缓慢给予予30ml/kg的液体。的液体。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l心源性休克分为左心衰竭和右心衰竭。左心室比右室心源性休克分为左心衰竭和右心衰竭。左心室比右室肥厚，心腔狭小，往往不能耐受容量负荷，因此左心肥厚，心腔狭小，往往不能耐受容量负荷，因此左心衰竭往往用利尿，并扩张腔静脉为主。但是右心衰竭，衰竭往往用利尿，并扩张腔静脉为主。但是右心衰竭，由于右心肌薄，右心室就是一个流出通道，右心室能由于右心肌薄，右心室就是一个流出通道，右心
35、室能够耐受容量负荷而不是压力负荷，因此右心衰竭应该够耐受容量负荷而不是压力负荷，因此右心衰竭应该给予比较足的容量，使右心的前负荷充足，这样才有给予比较足的容量，使右心的前负荷充足，这样才有一个比较可观的心排量。但是对于心源性休克我们还一个比较可观的心排量。但是对于心源性休克我们还要兼顾到肺，一旦肺水肿，呼吸急促，缺氧对机体的要兼顾到肺，一旦肺水肿，呼吸急促，缺氧对机体的打击是相当大的，此时要控制液体的量和速度。打击是相当大的，此时要控制液体的量和速度。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l近几年的液体
36、复苏中大部分医生已经放弃了人工胶体近几年的液体复苏中大部分医生已经放弃了人工胶体的使用。人工胶体主要是会导致凝血障碍，肾功能损的使用。人工胶体主要是会导致凝血障碍，肾功能损害，以及加重组织机体的水肿。在休克中毛细血管的害，以及加重组织机体的水肿。在休克中毛细血管的通透性都会发生改变，往往高分子的人工淀粉会游离通透性都会发生改变，往往高分子的人工淀粉会游离到外周，反而造成组织水肿。还有就是这些高分子物到外周，反而造成组织水肿。还有就是这些高分子物质长期存在外周，会导致全身性的炎症反应！对于质长期存在外周，会导致全身性的炎症反应！对于CVP来判断容量，相关性差，压力来判断容量，相关性差，压力容量，
37、大部分医生容量，大部分医生已经放弃不用了。已经放弃不用了。SVV(每搏变异率每搏变异率)以及心超判断容量以及心超判断容量更先进些。另外临床中我们的液体要记得加温，尽量更先进些。另外临床中我们的液体要记得加温，尽量避免休克患者的低体温。避免休克患者的低体温。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l在液体复苏过程中液体并不能转化为容量，过了在液体复苏过程中液体并不能转化为容量，过了2-3小小时液体基本上都到了外周。大容量复苏对于肺的影响时液体基本上都到了外周。大容量复苏对于肺的影响是相当大的，而一旦血氧不能
38、保证，对于休克的复苏是相当大的，而一旦血氧不能保证，对于休克的复苏又是另外一个复杂的问题了。大容量复苏对于胃肠道又是另外一个复杂的问题了。大容量复苏对于胃肠道的影响，最终造成肠道水肿，肠道细菌感染，肠道缺的影响，最终造成肠道水肿，肠道细菌感染，肠道缺血，以及肠道吻合口瘘。以及腹腔间隙综合症，腹腔血，以及肠道吻合口瘘。以及腹腔间隙综合症，腹腔压力一旦过大，肾脏灌注就没有了。可能将来的方向压力一旦过大，肾脏灌注就没有了。可能将来的方向是维护血管壁的通透性。极早期使用抗生素，谨慎的是维护血管壁的通透性。极早期使用抗生素，谨慎的补液，早期使用小剂量的血管活性药物，尽可能使用补液，早期使用小剂量的血管活
39、性药物，尽可能使用血液制品（白蛋白，血浆，全血），心超指导治疗的血液制品（白蛋白，血浆，全血），心超指导治疗的进程应该是目前危重病人液体复苏趋势。进程应该是目前危重病人液体复苏趋势。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用总结总结 危重病人的液体复苏
40、与容量管理是危重病人的液体复苏与容量管理是ICU医生、医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，但许多医生对于相关基本原则缺乏了解，导致但许多医生对于相关基本原则缺乏了解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。的液体管理。应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的液体管理原则。应该根据病人的神志、脉搏、液体管理原则。应该根据病人的神志、脉搏、尿量、脉氧以及床旁心脏超声等多种指标相结尿量、脉氧以及床旁心脏超声等多种指标相结合指导补液，应避免快速输注大量液体。合指导补液，应避免快速输注大量液体。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用l感谢大家的聆听！感谢大家的聆听！l谢谢！谢谢！