食品经营申请表36827.docx

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1、附件1食品经营许可申请类文书1新办申申请1-1食食品经营营许可证证申请请书法定代表人人（负责责人）情情况登记记表食品安全管管理人员员情况登登记表从业人员情情况登记记表食品安全设设施设备备登记表表1-2食食品经营营许可证证申请请审核意意见表1-3核发发食品品经营许许可证情情况登记记表2变更申申请2-1食食品经营营许可证证变更更申请书书法定代表人人（负责责人）变变更情况况登记表表食品安全设设施设备备变更情情况登记记表2-2食食品经营营许可证证变更更审核意意见表2-3核发发食品品经营许许可证变更情况登记表3延续申申请3-1食食品经营营许可证证延续续申请书书法定代表人人（负责责人）情情况登记记表食品安

2、全管管理人员员情况登登记表从业人员情情况登记记表食品安全设设施设备备登记表表3-2食食品经营营许可证证延续续审核意意见表3-3核发发食品品经营许许可证延续情况登记表4补证申申请4-1食食品经营营许可证证补证证申请书书4-2食食品经营营许可证证补证证审核意意见表4-3核发发食品品经营许许可证补证情况登记表5注销申申请5-1食食品经营营许可证证注销销申请书书5-2食食品经营营许可证证注销销审核意意见表6退回申申请6-1食品品经营许许可业务务退回申请请书6-2食品品经营许许可业务务退回审核核意见表表7撤销申申请7-1食食品经营营许可证证撤销销申请书书7-2食食品经营营许可证证撤销销审核意意见表8换证

3、申申请8-1食食品经营营许可证证申请请书法定代表人人（负责责人）情情况登记记表食品安全管管理人员员情况登登记表从业人员情情况登记记表食品安全设设施设备备登记表表8-2食食品经营营许可证证申请请审核意意见表8-3换发发食品品经营许许可证情情况登记记表9委托书书10. 食食品经营营许可听听证记录录1-1.食食品经营营许可证证申请请书 NO：食品经营营许可证证申请请书申请者名称称:梁品品芳 日日期： 20116 年年 4月 133日敬 告 1.申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的的义务。2.申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，

4、并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3.提交的的申请材材料应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者委委托代理理人签字字（盖章章）。4.提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5.填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 66.在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。湖北省食品品药品监监督管理理局制填 报 说说 明1.申请人人名称应应当填写写营业执执照或其其他主体体资格证证明上的的经营者者名称。2.社会信信用代

5、码码（身份份证号码码）栏参参照营业业执照填填写社会会信用代代码，无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码；无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构，填填写组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。 33.本申申请书内内所称法法定代表表人（负负责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。 44.填写写住所、经经营场所所时要具具体表述述所在位位置，明明确到门门牌号、房房间号，住住所应与与营业执

6、执照（或或组织机机构证、相相关身份份证件）内内容一致致。 55.申请请人自主主选择主主体业态和和经营项项目，在在中打。申请人人可同时时申请多多种经营营项目；主体业业态根据据主要经经营项目目确定，只只能选择择一种。 66.本申申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品安全负负责人。食品销售经经营者申申请食品品经营许许可应提提交的资资料1.食品经经营许可可申请书书；2.营业执执照或者者其他主主体资格格证明文文件复印印件；3.法定代代表人（负负责人）和和食品安安全管理理人员的的名册、身身份证明明复印件件。申请请人委托托他人办办理食品品经营许许可申请请的，代代理人应应当

7、提交交授权委委托书以以及代理理人的身身份证明明文件；4.与食品品销售相相适应的的设施设设备清单单及布局局示意图图； 55.从业业人员健健康管理理、食品品安全自自查、进进货查验验记录等等保证食食品安全全的规章章制度；6.申请销销售直接接入口散散装食品品的，申申请人还还应当提提交接触触食品的的从业人人员的健健康证明明复印件件；7.申请销销售散装装熟食的的，申请请人还应应当提交交与挂钩钩生产单单位的合合作协议议（合同同），提提交生产产单位的的食品品生产许许可证复复印件；8.申请利利用自动动售货设设备从事事食品销销售的，申申请人还还应当提提交自动动售货设设备的产产品合格格证明、具具体放置置地点，经经营

8、者名名称、住住所、联联系方式式、食品品经营许许可证的的公示方方法等材材料；9.在经营营场所外外设置仓仓库的，申申请人还还应当提提交仓库库地址等等相关情情况的说说明；10.法律律法规要要求提交交的其他他材料。餐饮服务经经营者和和单位食食堂申请请食品经经营许可可应提交交的资料料1.食品经经营许可可申请书书；2.营业执执照或者者其他主主体资格格证明文文件复印印件；3.法定代代表人（负负责人）的的身份证证明复印印件。申申请人委委托他人人办理食食品经营营许可申申请的，代代理人应应当提交交授权委委托书以以及代理理人的身身份证明明文件；4.设置专专职或者者兼职食食品安全全管理岗岗位及人人员的证证明材料料，专

9、（兼兼）职食食品安全全管理人人员培训训证明复复印件，从从事接触触直接入入口食品品工作从从业人员员的健康康证明复复印件；5.经营场场所、设设备布局局、加工工流程、卫卫生设施施等平面面示意图图及说明明和经营营设备或或者设施施清单；6.食品安安全自查查、从业业人员健健康管理理、进货货查验、食食品安全全事故处处置等保保证食品品安全的的规章制制度；7.申请单单位食堂堂还需提提供关键键环节食食品加工工操作规规程；8.申请自自制生鲜鲜乳饮品品的，还还需提供供加工消消毒等关关键环节节操作规规程、加加工设备备、包装装材料（容容器）的的生产合合格证明明、成品品安全性性检验合合格报告告和奶源源供货合合同及供供货商资

10、资质等文文件；9.申请通通过网络络经营的的，还需需提供符符合食品品安全要要求的产产品包装装材料证证明，以以及与经经营规模模相适应应、符合合配送要要求的设设施设备备等有关关资料（运运输车辆辆、容器器等）；10.申请请建立中中央厨房房、从事事集体用用餐配送送的，还还需提供供关键环环节食品品加工操操作规程程、符合合食品安安全要求求的产品品包装材材料证明明、与实实际产品品内容相相符合的的标识说说明样张张、与经经营规模模相适应应、符合合配送要要求的设设施设备备等有关关资料（运运输车辆辆、容器器等）和和开展食食品及环环节表面面菌落总总数、致致病菌检检验设施施设备清清单；11.法律律法规要要求提交交的其他他

11、材料。食品经营营许可证证申请请表经营者名称称梁品芳法定代表人人（负责责人）梁品芳社会信用代代码（身份证号号码）42058821996211003367004住 所湖北 省（区区/市） 宜昌 市（区/州） 当阳 县（市/区） 半月 乡（镇/街道） 凤凰山林果场 村（路） 66 门牌号码经营场所湖北省 省（区区/市） 宜昌 市（区/州） 当阳 县（市/区） 半月 乡（镇/街道） 凤凰凰山 村（路路） 666 门牌号号码外设仓库地地址（如有） 省省（区/市） 市（区区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码主体业态食品销售售经营者者（批发 批零兼兼营；含网络络经营 网络经经营；含

12、自动动售货 自动售售货）餐饮服务务经营者者（特大型型 大型 中型 小型；含网络络经营；中央厨厨房；集体用用餐配送送）单位食堂堂（学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂；含中央央厨房 含集体体用餐配配送）经营项目预包装食食品销售售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品）散装食品品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品；含散装熟食 不含散散装熟食食）特殊食品品销售（保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴婴幼儿配配方食品品）其他类食食品销售售 热食类食食品制售售 冷食类类食品制制售 生食类类食品制制售 半成品品类食品品制售 糕点类食食品制售售（含裱花花类糕点点

13、 不含裱裱花类糕糕点） 自制饮品品制售（含自制生鲜乳饮品 不含自制生鲜乳饮品）其他类食食品制售售 申请副本数数（份）有效期（申请短期期从事餐餐饮服务务经营活活动者填填写）经济性质 企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它职工人数（人人）应体检人数数（人）邮政编码E-maiil保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）： 委委托代理理人签字字：年 月 日日 年 月月 日法定代表人人（负责责人）情情况登记记表

14、姓 名梁品芳性别女民族汉职务户籍登记住住址湖北省当阳阳市半月月镇凤凰凰山林果果场 证件类型身份证证件号42058821996211003367004固定电话移动电话 13988674493888备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假

15、假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。法定代表人人（负责责人）签签字（盖盖章）： 年 月月 日（身份证件件复印件件粘贴处处） 13 食品安全管管理人员员情况登登记表姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位胡华平男汉湖北省当阳阳市半月月镇凤凰凰山林果果场身份证4205882199621100336700413986674993888备注：食品品经营单单位食品品安全管管理人员员应当履履行以下下承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全管管理人员员承诺（声声明）本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在

16、的食食品经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）： 年年 月 日从业人员情情况登记记表序号姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号号工种健康证发证单位1梁品芳汉湖北省当阳阳市半月月镇凤凰凰山林果果场身份证4205882199621100336700413986674993888 17 食品安全设设施设备备登记表表序号设备名称数量位置备注12345申请人保证证：本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法

17、。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人（签签名）： 法法定代表表人（负负责人）（签签名）： 年年 月 日 年年 月 日1-2.食食品经营营许可证证申请请审核意意见表食品经营营许可证证申请请审核意意见表经营者名称称梁品芳法定代表人人（负责责人）梁品芳社会信用代代码（身份证号号码）42058821996211003367004住 所湖北 省（区区/市） 宜昌 市（区/州） 当阳 县（市/区） 半月 乡（镇/街道 凤凰山林果场 村（路） 66 门牌号码经营场所 湖北省省 省省（区/市） 宜宜昌 市（区区/州） 当阳 县（市/区） 半月

18、乡（镇/街道） 凤凰凰山 村（路路） 66 门牌牌号码外设仓库地地址（如有） 省省（区/市） 市市（区/州） 县县（市/区） 乡乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码主体业态经营项目是否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查是 否现场核查日 期现场核查负 责 人人核查结论受理意见 受受理人员员签字： 年月日审核意见 审审核人员员签字： 年月日审批意见审批人员签签字： 年年月月日日日常监督管理机构日常监督管理人员备 注1-3.核核发食食品经营营许可证证情况况登记表表核发食品品经营许许可证情情况登记记表经营者名称称梁品芳许可证编号号发证人员签签字发证日期 年 月 日日领取许可证证情况

19、本人领取了了许可证证正本11份，副副本 份份。领取人签字字（盖章章）： 年年 月 日领取人身份份证明复复印件粘粘贴处备注2-1.食食品经营营许可证证变更更申请书书 NOO：食品经营营许可证证变更更申请书书申请人名称称： 日期期： 年 月 日敬 告 1.申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的的义务。2.申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3.提交的的申请材材料应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者委委托代理理人

20、签字字（盖章章）。4.提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5.填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 66.在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。湖北省食品品药品监监督管理理局制填 报 说说 明1.申请人人名称应应当填写写营业执执照或其其他主体体资格证证明上的经营者者名称。2.社会信信用代码码（身份份证号码码）栏参参照营业业执照填填写社会会信用代代码，无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码；无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构，填填写

21、组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。 33.本申申请书内内所称法法定代表表人（负负责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙伙企业的的执行事事务合伙伙人（委委派代表表）；个体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。4.填写住住所、经经营场所所时要具具体表述述所在位位置，明明确到门门牌号、房房间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相相关身份份证件）内内容一致致。5.本申请请书内所所称食品品安全管管理人员员是指企企业内部部专职或或兼职的的食品安安全负责责人。6.对于申申请变更更的项目目，申请请人应在

22、在对应中打，再按按照要求求填选变变更内容容。7.经营场场所发生生变化，应应当重新新申请食食品经营营许可。 申请变更食食品经营营许可应应提交的的资料 11.食品品经营许许可变更更申请书书；2.食品经经营许可可证正本本、副本本原件；3.营业执执照或者者其他主主体资格格证明文文件复印印件；4.设施布布局、操操作流程程等经营营条件是是否发生生变化的的声明； 55.与变变更食品品经营许许可事项项有关的的其他材材料。食品经营营许可证证变更更申请表表许可证编号号经营场所项 目原许可事项项申请变更为为经营者名称称法定代表人人社会信用代代码（身身份证号号码）住 所 省（区区/市） 市（区/州） 县（市市/区）

23、乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码 省（区区/市） 市（区/州） 县（市市/区） 乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码经营场所地址名称 省（区区/市） 市（区/州） 县（市市/区） 乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码 省（区区/市） 市（区/州） 县（市市/区） 乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码外设仓库地地址（如有） 省（区区/市） 市（区/州） 县（市市/区） 乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码 省（区区/市） 市（区/州） 县（市市/区） 乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码主体业态食品销售售经营者者（批发 批零兼兼营；含网络络经营 网络经经营；含自动动售货 自动售售

24、货）餐饮服务务经营者者（特大型型 大型 中型 小型；含网络络经营；中央厨厨房；集体用用餐配送送）单位食堂堂（学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂；含中央央厨房 含集体体用餐配配送）食品销售售经营者者（批发 批零兼兼营；含网络络经营 网络经经营；含自动动售货 自动售售货）餐饮服务务经营者者（特大型型 大型 中型 小型；含网络络经营；中央厨厨房；集体用用餐配送送）单位食堂堂（学校食食堂 托幼机机构食堂堂 养老机机构食堂堂 工地食食堂；含中央央厨房 含集体体用餐配配送）经营项目预包装食食品销售售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品）散装食品品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏

25、冷冻食品；含散装熟食 不含散装熟食）特殊食品品销售（保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品）其他类食食品销售售 热食类食食品制售售 冷食类类食品制制售 生食类类食品制制售 半成品品类食品品制售 糕点类食食品制售售（含裱花花类糕点点 不含裱裱花类糕糕点） 自制饮品品制售（含自制生鲜乳饮品 不含自制生鲜乳饮品）其他类食食品制售售 预包装食食品销售售（含冷藏藏冷冻食食品 不含冷冷藏冷冻冻食品）散装食品品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品；含散装熟食 不含散装熟食）特殊食品品销售（保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品）其他类食食品销售售 热

26、食类食食品制售售 冷食类类食品制制售 生食类类食品制制售 半成品品类食品品制售 糕点类食食品制售售（含裱花花类糕点点 不含裱裱花类糕糕点） 自制饮品品制售（含自制生鲜乳饮品 不含自制生鲜乳饮品）其他类食食品制售售 其它信息有效期至 年 月 日日是否申请延延续：是 否经济性质 企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它邮政编码E-maiil申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。 申请人签签字（盖盖章）： 委委托代理理人签字字： 年 月

27、月 日 年 月 日日法定代表人人（负责责人）变变更情况况登记表表项目原法定代表表人（负负责人）情情况申请变更法法定代表表人（负负责人）情情况姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不

28、含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）： 年 月月 日（身份证件件复印件件粘贴处处）食品安全设设施设备备变更情情况登记记表原食品安全全设施设设备情况况设备名称数量位置备注申请变更食食品安全全设施设设备情况况设备名称数量位置备注2-2.食食品经营营许可证证变更更审核意意见表食品经经营许可可证变变更审核核意见表表许可证编号号经营场所 省（区区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码变更项目经营者名名称 社会信信用代码码（身份份证号码码） 法定代代表人（负负责人）住所 经营场场所地址址名称 主体业业态 经营项项目外设仓库库地址经营者名称称法定代表人

29、人（负责人）住 所 省（区区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码经营场所地址名称 省（区区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码外设仓库地地址（如有） 省（区区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码主体业态经营项目是否举行听听证是 否听证举行日日期听证结论是否现场核核查是 否现场核查日日期现场核查负责人核查结论受理意见 受受理人员员签字： 年年 月 日审核意见 审审核人员员签字： 年年 月 日审批意见 审审批人员员签字： 年年 月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备注2-3.核核发食食品经营营许

30、可证证变更更情况登登记表核发食品品经营许许可证变变更情况况登记表表经营者名称称许可证编号号发证人员签签字发证日期年 月 日日领取许可证证情况本人领取了了许可证证正本11份，副副本 份。 领取人签签字（盖盖章）： 年 月月 日领取人身份份证明复复印件粘粘贴处备注3-1.食食品经营营许可证证延续续申请书书 NNO：食品经营营许可证证延续续申请书书 申请请者名称称： 日日期： 年年 月月 日日敬 告 1.申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的的义务。2.申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、

31、合合法性负负责。3.提交的的申请材材料应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者委委托代理理人签字字（盖章章）。4.提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5.填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用蓝、黑黑色钢笔笔或签字字笔，也也可以打打印，但但签字必必须由本本人书写写。 66.在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。湖北省食品品药品监监督管理理局制填 报 说说 明 11.“原核准准内容”栏严格格按照原原食品经经营许可可的内容容填写。 22.如实实填报布布局流程程、设施施设备等等内容变变化情况况，如有

32、有变化，另另附变化化情况说说明材料料。 33.如因因内容过过多，表表内无法法填写，可可后续页页。申请延续食食品经营营许可应应提交的的资料1.食品经经营许可可延续申申请书；2.食品经经营许可可证正本本、副本本原件； 33.营业业执照或或者其他他主体资资格证明明文件复复印件； 44.设施施布局、操操作流程程等经营营条件是是否发生生变化的的声明； 55.与延延续食品品经营许许可事项项有关的的其他材材料。食品经营营许可证证延续续申请表表原核准内容许可证编号号社会信用代代码（身身份证号号码）经营者名称称法定代表人人（负责人）住 所 省（区区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码经营场所 省（区区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路路） 门牌牌号码外设仓库地地址（如有） 省（区区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）