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1、食品经营营许可证证申请请书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日敬 告1、申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的的义务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3、提交的的申请材材料应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5、填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者
2、者黑色）。6、在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。填报说明1. 经营者名称称应当与与营业执执照上标标注的名名称一致致。2. 社会信用代代码（身身份证号号码）栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码，无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码；无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构，填填写组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。3. 本申请书内内所称法法定代表表人（负负责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙伙企业的的执行事事务合伙伙人（委委派代表表）；个
3、体工工商户业业主；农民专专业合作作社的法法定代表表人。4. 填写住所、经经营场所所时要具具体表述述所在位位置，明明确到门门牌号、房房间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相相关身份份证件）内内容一致致。5. 申请人应选选择主体体业态和和经营项项目，并并在中打。6. 本申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品质量安安全负责责人。需提交资料料名称1.食品品经营许许可证申申请书；2.营业执执照或者者其他主主体资格格证明文文件复印印件；3.与食品品经营相相适应的的主要设设备设施施布局、操操作流程程等文件件； 4.食品安安全自查查、从业业人员健健康管理理、进货
4、货查验记记录、食食品安全全事故处处置等保保证食品品安全的的规章制制度；5.利用自自动售货货设备从从事食品品销售的的，申请请人还应应当提交交自动售售货设备备的产品品合格证证明、具具体放置置地点，经经营者名名称、住住所、联联系方式式、食品品经营许许可证的的公示方方法等材材料；6.申请人人委托他他人办理理食品经经营许可可申请的的，代理理人应当当提交授授权委托托书以及及代理人人的身份份证明文文件。食品经营营许可证证申请请书经营者名称称社会信用代代码（身份证号号码）住 所 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门门牌号码码经营场所 市市 县 乡乡（镇/街道） 路 门牌号码仓库地址（如如有） 市市 县 乡乡（镇
5、/街道） 路 门牌号码主体业态食品销售售经营者者餐饮服务务经营者者 （ 单选 ）单位食堂堂备注：1.是否含含网络经经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。2.中央厨厨房：有，无；3.集体用用餐配送送单位：是，否；4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售：是，否；5.如主体体业态为为单位食食堂，是是否为职职业学校校、普通通中等学学校、小小学、特特殊教育育学校、托托幼机构构：是，否。经营类别（单选）食品销售批发经营营者（一级批批发商 其他）商场超市市（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店店不含统统一配送送）食品便利利店 食品自动动售货经经营者 网络食品品经营者者（有
6、实体体门店 无实体体门店）保健食品品兼营（药药品）批批发经营营者（一级批批发商 其他）保健食品品兼营（药药品）零零售店（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店不不含统一一配送）保健食品品兼营（其其他）批批发经营营者（一级批批发商 其他）保健食品品兼营（其其他）零零售店（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店不不含统一一配送）餐饮服务特大型餐餐馆 大型餐餐馆 中型餐餐馆 小型餐餐馆 小饭店店快餐店 饮品店店 小吃店店 中央厨厨房 集体用用餐配送送 鲜奶吧单位食堂学校食堂堂（中等职职业院校校食堂 高中食食堂 初中食食堂托幼机构构食堂 小学食食堂 特殊学学校食堂堂 高等院院校食堂堂） 养老机构构食堂
7、 机关企企事业单单位食堂堂 工地食食堂 其他食食堂经营项目（可多项选选择）1. 预包装食食品销售售预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售4. 其他类食食品销售售 5. 热食类食食品制售售6. 冷食类食食品制售售7. 生食类食食品制售售8. 糕点类食食品制售售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售售 备注：如申请散装装食品销销售，是
8、是否含散散装熟食食销售：是，否；如申请自制制饮品制制售，是是否含自自酿酒制制售：是，否。申请副本数数（份）有效期（年年）经济性质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它职工人数（人人）应体检人数数（人）保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）： 委托代代理人签签字：年 月 日日 年 月 日日法定代表人人（负责责人）情情况登记记表姓 名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人人（
9、负责责人）签签字： 年年 月 日备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品生产产经营单单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）：年 月 日日（身份证件件复印件件粘贴处处）1
10、9食品安全管管理人员员、食品品安全专专业技术术人员情情况登记记表人员分类姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话食品安全管管理人员员食品安全专专业技术术人员备 注食品安全管管理人员员是指企企业内部部专职或或兼职的的食品质质量安全全负责人人，食品品安全专专业技术术人员是是从事食食品质量量检验或或食品安安全检查查等工作作的负责责人员，由由申请单单位根据据经营需需要自行行确定。食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管管理人员员承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品
11、经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。 签签字（盖盖章）： 年年月月日日食品安全设设施设备备登记表表食品安全设设施设备备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证证：本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人（签签名）： 法法定代表表人（负负责人或或业主）（签签名）：年 月 日日委托书兹委托（代代表或代代理人姓姓名）向向食品药药品监督督管理
12、部部门办理理（名名称） 的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误；4、同同意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书；5、其他委委托事项项及权限限（请详详细注明明）：委托的期限限：自年年月日至至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方方式：固固定电话话移移动电话话委托人签字字或加盖盖公章：年月日备注：1、委委托人是是指申请请人。申申请人是是法人和和经济组组织的由由其盖章章；申请请人是自自然人的的由其本本
13、人签字字或盖章章。2、委托事事项及权权限，由由委托人人选择“同同意”或或“不同同意”，并并在中打；第55项按授授权内容容自行填填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）食品经营营许可证证申请请审核意意见表经营者名称莱州市三山山岛街道道胜地乳乳品经销销处法定代表人人（负责责人）李沅霖社会信用代代码（身身份证号号码）9237006833MA33F955MRXXQ住 所 莱莱州 市 县 三山山岛街道道 乡（镇镇/街道道） 光明村村 路路 门门牌号码码经营场所 莱莱州 市 县 三三山岛街街道 乡（镇镇/街道道） 光明明村 路路 门门牌号码码仓库地址（如如有） 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门门牌号码码
14、主体业态食品销售经经营者经营类别批发经营者者经营项目预包装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）；散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）受理意见 同同意 不同意意 受理理人员签签字：现场核查 结结论符合 不符符合 核查查人员签签字：审批意见同意 不同意意 批准人人签字：日常监督管管理机构构日常监督管管理人员员核发食品品经营许许可证情情况登记记表发证人员签签字发证日期年 月 日日领取许可证证情况本人领取了了许可证证正本11份，副副本 份。领取人签字字（盖章章）：年 月 日日领取人身份份证明复复印件粘粘贴处备注食品经营营许可证证变更更申请书书经营者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日敬告1、申请人
15、人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的的义务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5、填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。6、在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。填报
16、说明1 经营者名称称应当与与营业执执照上标标注的名名称一致致。2 按社会信用用代码（身身份证号号码）栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码，无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码；无营营业执照照的机关关、企、事事业单位位、社会会团体以以及其他他组织机机构，填填写组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。3 填填写住所所、经营营场所时时要具体体表述所所在位置置，明确确到门牌牌号、房房间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相相关身份份证件）内内容一致致。4 本申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品质量安安全负责责人。5 对于申
17、请变变更的项项目，申申请人应应在对应应中打，再按按照要求求填选变变更内容容。6 经营场所发发生变化化，应当当重新申申请食品品经营许许可。7 变更的适用用范围：主体业业态、经经营项目目变更，均均适用于于变更许许可业务务；如其其他字段段如经营营者名称称等内容容同时也也变更，也也可同时时在此业业务中进进行变更更。需提交资料料名称1.食品品经营许许可证变变更申请请书；2.食品品经营许许可证正正本、副副本；3.与变更更食品经经营许可可事项有有关的其其他材料料；4.申请人人委托他他人办理理许可申申请手续续的，委委托代理理人应当当提交委委托书以以及委托托代理人人的身份份证明；食品经营营许可证证变更更申请表表
18、许可证编号号经营场所项 目原许可事项项申请变更为为经营者名 称社会信用代代码(身份证证号码)住 所 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门牌号号码 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门牌号号码主体业态食品销售售经营者者餐饮服务务经营者者单位食堂堂备注：1.是否含含网络经经营：是，否； 如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。2.中央厨厨房：有，无；3.集体用用餐配送送单位：是，否；4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售：是，否。食品销售售经营者者餐饮服务务经营者者单位食堂堂备注：1. 是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。2.中央厨厨房：
19、有，无；3.集体用用餐配送送单位：是，否4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售：是，否。经营项目1. 预包装食食品销售售预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售4. 其他类食食品销售售5. 热食类食食品制售售6. 冷食类食食品制售售7. 生食类食食品制售售8. 糕点类食食品制售售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售售备注：如申请
20、散装装食品销销售，是是否含散散装熟食食销售：是，否；如申请自制制饮品制制售，是是否含自自酿酒制制售：是，否。1. 预包装食食品销售售预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售4. 其他类食食品销售售5. 热食类食食品制售售6. 冷食类食食品制售售7. 生食类食食品制售售8. 糕点类食食品制售售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品制售售备
21、注： 如申请散装装食品销销售，是是否含散散装熟食食销售：是，否；如申请自制制饮品制制售，是是否含自自酿酒制制售：是，否。经营类别是否变更：是，否；如变更更，原许许可事项项为：经营类别（申请变更更为）（单选）食品销售批发经营营者（一级批批发商 其他）商场超市市（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店店不含统统一配送送）食品便利利店 食品自动动售货经经营者 网络食品品经营者者（有实体体门店 无实体体门店）保健食品品兼营（药药品）批批发经营营者（一级批批发商 其他）保健食品品兼营（药药品）零零售店（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店不不含统一一配送）保健食品品兼营（其其他）批批发经营营者（一级批
22、批发商 其他）保健食品品兼营（其其他）零零售店（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店不不含统一一配送）餐饮服务特大型餐餐馆 大型餐餐馆 中型餐餐馆 小型餐餐馆 小饭店店快餐店 饮品店店 小吃店店 中央厨厨房 集体用用餐配送送 鲜奶吧单位食堂学校食堂堂（中等职职业院校校食堂 高中食食堂 初中食食堂托幼机构构食堂 小学食食堂 特殊学学校食堂堂 高等院院校食堂堂） 养老机构构食堂 机关企企事业单单位食堂堂 工地食食堂 其他食食堂其它相关业务仓库地址是是否变更更：是，否；如如变更，新新地址为为： 省省(区/市) 市 县 乡（镇镇/街道道） 村（路路/弄） 门牌号号码。保证申明申请人承诺诺，本申申请书
23、中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签字字（盖章章）： 指定定代表或或委托代代理人签签字： 年 月月 日 年 月 日日食品经营营许可证证变更更审核意意见表许可证编号号经营场所 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门门牌号码码变更项目经营者名名称 社会信信用代码码（身份份证号码码）法定代代表人（负负责人）住所 仓库地址主体业态 经营项目经营者名称称法定代表人人（负责人）住 所 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门门牌号码码仓库地址 市 县 乡（镇镇/街道道）
24、 路 门门牌号码码主体业态经营类别经营项目受理意见同意 不同意意 受理理人员签签字：是否现场核核查是 否核查结论符合 不符符合审批意见同意 不同意意 批批准人员员签字：日常监督管理机构日常监督管理人员60食品经营营许可证证延续续申请书书申请者名称称（盖章章或签字字）：申请日期： 年 月 日日敬告1、申请人人应当了了解相关关的法律律、法规规，并确确知其享享有的权权利和应应承担的的义务。2、申请人人应当如如实向许许可机关关提交有有关材料料和反映映真实情情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当是原件件，如需需提交复复印件的的，应当当在
25、复印印件上注注明与原原件一致致，并由由申请人人或者指指定代表表（委托托代理人人）签字字（盖章章）。4、提交的的申请材材料、证证件复印印件应当当使用AA4纸。5、填写申申请书应应当字迹迹工整，使使用钢笔笔或签字字笔（蓝蓝色或者者黑色）。6、在申请请许可过过程中，申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。填报说明1.请在填填写前认认真阅读读填写说说明，严严格按照照要求填填写。2.本申请请书由申申请人填填写。可可用钢笔笔或签字字笔填写写或打印印，字迹迹清晰、工工整，不不得有涂涂改现象象。3.“原核核准内容容”栏严严格按照照原食品品经营许许可的内内容填写写。4.在对应应分类及及备注栏栏勾选相相应的项项
26、目。5.食品经经营者基基本信息息按实际际情况填填写，布布局流程程、设施施设备等等内容变变化情况况如实填填报，如如有变化化的，另另附变化化情况说说明材料料。6.如因内内容过多多，表内内无法填填写，可可后续页页。需提交的资资料名称称1.食品品经营许许可证延延续申请请书；2.食品品经营许许可证正正本、副副本；3.与延续续食品经经营许可可事项有有关的其其他材料料食品经营营许可证证延续续申请表表原核准内容许可证编号号社会信用代代码（身身份证号号码）经营者名称称住 所 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门牌牌号码经营场所 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门牌牌号码仓库地址 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门
27、牌牌号码主体业态食品销售售经营者者 餐饮服务务经营者者 单位食堂堂备注：1.是否含含网络经经营：是，否；如如开展网网络经营营，请填填写：网网站地址址 ，并并上传网网站截图图；如开开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。2.中央厨厨房：有，无；3.集体用用餐配送送单位：是，否；4.利用自自动售货货设备从从事食品品销售：是，否。5.如主体体业态为为单位食食堂，是是否为职职业学校校、普通通中等学学校、小小学、特特殊教育育学校、托托幼机构构：是，否。经营类别（只只能单选选）食品销售批发经营营者（一级批批发商 其他）商场超市市（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店店不含统统一配送送）食品
28、便利利店 食品自动动售货经经营者 网络食品品经营者者（有实体体门店 无实体体门店）保健食品品兼营（药药品）批批发经营营者（一级批批发商 其他）保健食品品兼营（药药品）零零售店（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店不不含统一一配送）保健食品品兼营（其其他）批批发经营营者（一级批批发商 其他）保健食品品兼营（其其他）零零售店（单体店店 连锁店店含统一一配送 连锁店不不含统一一配送）餐饮服务特大型餐餐馆 大型餐餐馆 中型餐餐馆 小型餐餐馆 小饭店店快餐店 饮品店店 小吃店店 中央厨厨房 集体用用餐配送送 鲜奶吧单位食堂学校食堂堂（中等职职业院校校食堂 高中食食堂 初中食食堂托幼机构构食堂 小学食食
29、堂 特殊学学校食堂堂 高等院院校食堂堂） 养老机构构食堂 机关企企事业单单位食堂堂 工地食食堂 其他食食堂经营项目1. 预包装食食品销售售预包装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售预包装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售2. 散装食品品销售散装食品品（含冷冷藏冷冻冻食品）销销售散装食品品（不含含冷藏冷冷冻食品品）销售售3. 特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配配方食品品销售婴幼儿配配方乳粉粉销售其他婴幼幼儿配方方食品销销售4. 其他类食食品销售售 5. 热食类食食品制售售6. 冷食类食食品制售售7. 生食类食食品制售售8. 糕点类食食品制售售9. 自制饮品品制售10. 其他类食食品
30、制售售 备注：如申请散装装食品销销售，是是否含散散装熟食食销售：是，否；如如申请自自制饮品品制售，是否含自酿酒制售：是，否有效期至 年 月 日日发证机关食品经营者基本信息经济性质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它申请副本数数（份）职工人数（人人）应体检人数数（人）邮政编码经营条件有有无变化化无有（另附附变化情情况说明明材料）保证申明申请人承诺诺，本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法、有效效，复印印文本均均与原件件一致。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。本申请只涉涉及延续续许可，除除所附变变化情况况说明材材料
31、里提提及的内内容外其其他内容容未发生生变化。申请人签字字（盖章章）： 指定定代表或或委托代代理人签签字：年 月 日日 年年 月 日法定代表人人（负责责人）情情况登记记表姓 名性别民族职务证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人人（负责责人）签签字： 年年 月 日备注：食品品经营单单位法定定代表人人（负责责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表人人（负责责人）承承诺（声声明）：本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品生产产经营单单位，不不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流
32、流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖章章）：年 月 日日（身份证件件复印件件粘贴处处）备注：法定定代表人人（负责责人）范范围请参参照填报报说明第第3项。食品安全管管理人员员情况登登记表姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品安全管管理人员员是指企企业内部部专职或或兼职的的食品质质量安全全负责人人，食品品经营单单位食品品安全管管理人员员应当履履行以下下承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全管管理人员员承诺（声声明）：
33、本人向许可可机关郑郑重声明明：过去去五年内内，本人人担任直直接负责责的主管管人员和和食品安安全管理理人员所所在的食食品经营营单位，不不存在被被吊销食食品生产经营营（卫生生、生产产、流通通或者餐餐饮服务务）许可可证的情情形。谨此承诺，本本表所填填内容不不含虚假假成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。 签字（盖盖章）： 年年月月日日食品安全设设施设备备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证证：本申申请书中中所填内内容及所所附资料料均真实实、合法法。如有有不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人（签签名）： 法法定代表表人（负负责人或或业主）（签签名）：年 月 日日食品安全设设施设备备登记表表食品经营营许可证证延续续审核意意见表经营者名称法定代表人人（负责责人）社会信用代代码（身身份证号号码）住 所 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门门牌号码码经营场所 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门门牌号码码仓库地址（如如有） 市 县 乡（镇镇/街道道） 路 门门牌号码码主体业态经营类别经营项目受理意见 同同意 不同意意 受理理人员签签字：现场核查 是 否核查结论符合 不符符合审批意见同意 不同意意 批准人人签字：日常监督管管理